医院综合考核目标细则.docx

1、医院综合考核目标细则医院综合考核目标细则各科室通用考核标准项目考核内容评分方法及评分说明扣分合计医 德 医 风、科 室 建 设1、工作人员仪表得当、着装 整洁。院办、党办通过抽查或集中检查， 着装不整洁扣1分。在医疗中发 现穿响底鞋、带戒指、化浓妆每 人次扣1分。2、语言文明、规范,态度与蔼。院办、党办通过抽查或集中检查， 违反者每人次扣1分。3、环境整洁（含地面、四壁、 窗户、桌面等）无灰尘,物品摆 放整齐。院办、党办通过抽查或集中检查， 违反者每次扣2分。4、上班不迟到、不早退、不 脱岗、认真履行请、消假手续。 出勤率在98%以上。院办、党办通过抽查或集中检查， 有违纪情况得除按规定处罚外

2、， 发现该出勤而不在岗者每人次扣 1分,迟到每人次扣0、5分。没履 行请假手续得扣2分。5、认真完成医院布置得各项 任务。院办、党办通过抽查或集中检查， 发现每项没完成扣1分。6、工作人员之间加强团结， 无不团结现象。由院办、党办检查,发现一次不团 结现象扣1分。7、有安全工作措施，做好防 火、防盗、防事故工作。由总务科抽查或集中检查，发现 一个安全隐患扣1分。8、各级各类人员佩戴胸卡上 岗。院办、党办通过抽查或集中检查， 无胸牌每人次扣0、5分。9、严格遵守医德规范。院办、党办通过抽查或集中检查， 查实收受红包、吃请、推诿病人 等违反医德规范除按规定处罚 外,每次扣2分。10、坚持政治及业务

3、学习，并 有记录。有讲课计划,每月业 务学习及讲课不少于2次。由医务科查记录本、教案或讲稿。 无计划扣1分,无记录扣1分,无 教案或讲稿扣0、5分。11、科内质控管理与控制： 建立相应得制度,组织落查质控登记本，无制度扣1分,无 专人负责扣1分,无质检活动扣1实专人负责，每月定期进行 质检活动并有检查记录，有 改进措施。分,检查无记录扣1分,没有改进 措施扣1分。12、积极参加医院得各类会议 并做好记录。由办公室及相关科室点名或检 查，无故不参加每人次扣1分,无 记录扣0、5分。13、注重医疗安全，杜绝医疗 纠纷与事故得发生。医务科检查，参阅信访登记、病人 投诉记录与医疗鉴定。每出现一 次医疗

4、纠纷扣1分,每出现一次医 疗差错扣2分,每发生一起医疗事 故扣10分,发生二级甲等以上医 疗事故取消当年科室评先资格。14、严格执行交接班及值班制 度,并有详细记录。由医务科与护理部查科室医生、 护士交接班、值班记录，无交接 班、值班记录扣1分,交接班、值 班记录不详细或有缺陷扣0、5分。15、科室工作人员积极参加继 续医学教育。鼓励各级医务人 员撰写论文。由医务科检查，查瞧继续医学教 育参加人数及登记情况。凡取得 二级学分每学分加0、05分,凡取 得一级学分每学分加0、1分， 凡发表一篇论文一般杂志每篇加 1分、核心期刊每篇加2分，中华 级核心期刊每篇加5分。各类学 术活动交流文章每篇加0、

5、5分。16、积极开展新项目、新技术、 新业务。由医务科检查统计，填补我院空 白加1分,填补灵武市空白加2 分,填补市空白加5分。17、强化服务意识，不断提高 服务态度与服务质量。使患者 对科室得满意度稳步提高。由办公室、党办、工会发放患者 问卷调查表，患者满意率大于 90%,每降低一个百分点扣0、2 分,每增加一个百分点加0、2分。临床科室考核标准项目考核内容评分方法及评分说明扣分合计医 疗 质 量1、病例书写格式符合病历 书写规范，按时完成病历及 各项诊疗记录，检查、化验要 全面、合理,申请单书写规范。由医务科不定期抽查病历完成 时效,考核时抽查住院病历5份: 不按照要求格式书写病历每份 扣

6、1分；病历24小时未完成得每 份扣1分；首次病程记录8小时 内没完成得没份扣1分；应检查项目漏一项扣0、5分;申请单漏 填一项扣0、2分。病程不安要 求得每项扣0、5分。每出现一 份丙级病历扣2分。2、处方合格率 95%。由药剂科按照医院处方点评细 则及评分标准对每科处方进行 评分,合格率每降低一个百分点 扣1分。3、出院病例要及时归档，无拖 延、无丢失、无遗漏。自出院之日7天未归档得，每份 扣2份;丢失一份病例扣5分。4、认真执行科主任负责制，科 主任行使行政权利管理科室 日常事物，查瞧科室内日常业务安排记录， 在科室了解情况，制度落实不到 位得扣0、5分5、认真执行三级医师查房制 度,住院

7、医师每天查房2次,主 治医师每天查房1次,副主任 及主任医师每周查房不少于2 次不按查房执行不好得扣3分,病 历中三级医师查房记录不全得 每份扣0、5分6、抓好科内青年医师（45周岁 以下）三基三严训练，由医务 科组织三基考核，考核合格率 100%查科室业务学习记录同时在医 务科查个人业务档案记录，考核 不合格得每人扣 3分,个人年终不得评优评先7、坚持首诊负责制。对急、 危、重病人迅速抢救处理，不 推诿、不拒收、不拖延。查瞧病历，了解病人及陪护人员 反映，执行不好得扣2分8、严格交接班制度。危，重， 新入院,手术病人有记录,新 入院病人当日全部交接班查科室医生交接班、值班记录， 漏登一例扣0

8、、5分9、严格传染病与死亡病人报 告制度,不迟报、不漏报、不 谎报迟报、漏报、谎报一例扣1分, 登记不全扣1分10、严格执行消毒隔离制度与 无菌操作规程，防止院内感 染,做好监控工作。查医院感染管理制度落实情况， 同时在院内感染科了解情况，执 行不好得扣1分11、疑难、危重、死亡病例讨 论制度。疑难、危重病例至少 每月2次,死亡病例一周内完 成讨论并记录。疑难、危重、死亡病例讨论无记 录得扣每例1分，12、及时完成会诊任务，急会 诊15分钟内到达,一般会诊24 小时内完成，并要求写出详细 会诊意见。查瞧病历会诊记录，不按时完成 得每次扣2分,完成不好得扣1 分，13、遵守医院规定得外出或邀 请

9、来院会诊、手术制度，严格 履行相关手续，并在医务科备 案。在科室或医务科了解情况，查瞧 有关手续,违反医院规定，发生 不良后果得，责任自负，并扣3 分。14、提高医疗质量，减少医疗 纠纷,杜绝医疗差错及事故， 出现医疗差错、事故必须及时 上报,不得隐瞒不报。将医疗纠纷矛盾上交得扣3分， 发生医疗纠纷、差错、事故每起 分别扣4分、5分、6分，隐瞒不 报得扣2分。15、认真执行病例讨论制度： 临床病例讨论与疑难危重 病例讨论每月至少两次。死 亡病例10天内必须讨论。 各种讨论按要求记录。查相关记录本与病历。无讨论记 录扣2分,记录不全或不规范扣1 分,缺一次扣1分。16、药品收入占总收入得百分 比

10、小于规定指标；甲类药收入 占药品收入得百分比大于等 于规定指标；乙类药收入占药 品收入得百分比小于等于规 定指标。每低于或高于一个百分点扣0、5 分。17、完成收入指标，门诊量3 年同期均值；出院人数3年 同期均值；手术量3年同期 均值。每低一个百分点扣0、5分。18、有健全得医疗器械使用、 保管、与保养制度。设备保养 使用有登记。无制度扣2分,无记录扣2分。19、服从医院管理，按时保质 完成各项临时或指令性任务。不能按时完成得每次扣1分,完 成不好得扣0、5分。护理质1、有年计划、年总结、季安 排、月重点；职责明确，坚守工 作岗位,班次安排符合护理部 要求。实地查瞧,现场提问。缺一项扣0、2

11、分,做不到扣0、5分。量2、组织业务学习与护理杳房 每周一次，晨会提问每周两 次，有记录。查瞧记录，现场提问1-2人,缺 一次扣0、5分,提问不知扣0、5 分。3、有安全管理制度及防范措 施,毒、麻、限、贵重药品专 人管理,严格交接班，帐物相 符,护理差错定时登记、分析、 讨论、处理上报。查瞧制度及记录。一项不完善扣 1分,有隐瞒行为扣5分。4、每月召开公休座谈会一次 并有记录。查瞧记录,少一次扣0、5分。5、急救物品及药品齐全、定 位、定量、定人、定时消毒, 及时检杳、维修。实地查瞧，一处不合要求扣0、5 分。6、吸引器清洁，性能完好，处 于备用状态，管末端包裹、放 妥。实地查瞧,一处不合要

12、求扣0、5 分。7、认真做好基础护理与危重 病人护理：危重一级护理病 人做到知晓姓名、诊断、治疗、 护理、病情、饮食。头发、 胡须、指（趾）甲短、口腔、会 阴、皮肤洁。按时翻身，皮 肤、口腔护理有记录，定时巡 视病人,密切观察病情，满足 病人需要。查询3-5名病人,一处不合要求 扣0、5分。8、严格执行消毒隔离制度，有 兼职监测人员，实行一人一针 一管、一床一套,湿扫床,一桌 一巾；转科、出院、死亡病人 做好终末消毒处理。查瞧制度与落实情况，一处不合 要求扣2分。9、治疗室、换药室整洁，无 菌物品放置有序，无过期物 品。无菌溶液、盐水棉球注 明启用时间，不超过24小时。 注射盘铺消毒治疗巾，体

13、温 计用后浸泡消毒。一次性用 品用后毁形。消毒器械应打 开关节全部浸入消毒液，消毒 液保持2/3,定时更换。镊子 罐配套,一罐一钳，罐、酒精、实地查瞧，一处不合要求扣0、5 分。碘酒、棉球谷器疋期消毒一 次。10、治疗室、换药室每日， 病室每周紫外线消毒一次，有 记录;每月空气培养符合要 求,有记录;紫外线灯管保 持清洁。紫外线灯管定期检 测有记录。实地查瞧，查瞧记录。一处不合 要求扣0、5分。11、认真执行各种疾病护理 常规及护理技术操作规范； 熟练掌握专科理论及操作； 人人掌握徒手心肺复苏术； 熟练掌握急救技术、抢救程序 及抢救药品、抢救仪器得使 用。现场提问一人，现场操作一人。 一处不合

14、格扣0、5分。12、做好临床带教工作，由护 师及有教学能力者担任带教 工作,有带教计划，护士长检 查有记录。查带教计划及记录；听取学生意 见；提1问帝教老师有关知识。一 处不合格扣0、5分。13、“三基”培训全员参加， “三基”考核人人达标（合格 标准理论为80分以上,操作为 90分以上）。查瞧记录。一人不合格扣1分。14、入院介绍及时、完整， 一般资料采集完整，病人需要 评估准确，本班内完成；护 理计划无遗漏，护理记录及时 准确,具有连续性；健康指 导有针对性，符合病人需要， 内容具有科学性，方法恰当， 病人、家属容易接受，反映好； 出院指导正确，病人、家属 掌握指导内容,出院评估在出 院前

15、天完成。查询病人3- 5人,查瞧护理病例1-2份。一项不合要求扣0、5 分。医技及功能科室考核标准项目考核内容评分方法及评分说明扣分合计工作1、服从医疗行政管理，按时完 成各项任务与医疗技术指标查瞧记录，一项不符合扣1分。2、认真执行科主任负责制，科查瞧记录，一项不符合扣1分。质量主任行使行政权利管理科室 日常事物，每周召开一次科务 会并记录。3、物品摆放整齐、卫生，标志 明显,各项操作符合要求，有 科室质控制度、质控自查记 录、有失控记录与改进措施。实地查瞧，一项不符合扣1分。4、及时准确报告检查结果，对 各种检查结果报告登记详细 清楚查瞧记录，一项不符合扣1分。5、急诊病人随到随做，并立即

16、 作出检查报告，主动配合临床 矢生作好危重病人检杳。随机抽查，发现一项不符合扣1 分。6、检查报告单要内容完整，及 时准确,字迹清楚，签字正 规。抽查报告单5 - 10张,一项不符 合扣1分。7、正确使用医疗设备，有大型 矢疗设备保养及维修记录查瞧记录，一项不符合扣1分。3、科室人员熟练掌握仪器性 能与操作常规。实地提问，一项不掌握扣1分。9、各种检查及时准确，普通平 片：急诊30分内、平诊2小时 内出报口。查瞧记录，实地查瞧一项不符合 扣1分。10、X光片保管完整，借阅制度 健全,无丢失。查瞧记录，一项不符合扣1分。11、X光片废片率V 1%,甲级片 70%实地抽查,每升高或降低一个百 分点

17、扣1分。12、检验科检查项目急诊2小 时内平诊24小时内出报告。实地查瞧，查瞧记录，一项不符 合扣1分。13、检验科建立用血登记及交 接班本,保证临床用血质量与 安全查瞧记录，发现一项缺陷扣1分。14、检验科定期到各科室进行 抽样细菌培养并登记，及时反 馈,存档。查瞧记录，一项不符合扣1分。15、检验科米集标本分类放 置,检验完成后必须按消毒要实地查瞧，一项不符合扣1分。求处理。16、检验科试剂配制应标明日 期与有效期，定期检查更换查瞧记录，一项不符合扣1分。17、临床科室对科室得满意率90%患者对科室得满意率90%查瞧记录，每降低一个百分点扣0、5 分。18、二基考核人人达标。查瞧记录,一人

18、不达标扣1分。19、对严重失真或错误得检查 报告单给患者或医师造成不 良后果得。查出一次扣3分20、不得推诿病人，推诿病人 造成不良后果得查出一次扣1分药剂科考核标准项目考核内容评分方法及评分说明扣分合计1、要求医师、调配人、发药人 均在处方上签字。精确配药， 二人复核签字。抽查处方10张,一项不符合扣1 分。2、对处方进行检查，对不符合 要求得处方一律拒绝发药。处 方中有涂改、用法、用量不妥， 必须有医师改正签字后配发。 按照医院处方点评考核细则 对不合格处方进行评分。抽查处方10张,一项不符合扣1 分。3、认真执行“查对”制度。不 出现发错药品现象。调配人员 不得擅自更改处方。实地查瞧,抽

19、查处方10张,一项 不符合扣1分。4、毒、麻药及贵重药品要做得 五专（专人、专柜、专处方、专 帐、专卡）建立日耗日清制度。查瞧记录，实地查瞧，一项不符 合扣1分。5、发药袋注明用量、用法，耐 心讲解药品服法与询问。实地查瞧或询问患者，一项不符 合扣1分。6、对3个月内到期得药品掌握 上报。及时清理库存遗留得积 压药品。查瞧记录，实地查瞧，一项不符 合扣1分。7、无服务质量投诉。建立差错 登记制度,杜绝医疗事故发生。发现一次扣1分。8、严格执行药库管理办法。药 架摆放有序，卫生清洁，并有专 人管理。无虫咬鼠耗、霉烂变 质、过期药品。实地查瞧，一项不符合扣1分。9、药品出入库登记手续健全， 保证药

20、品供应及时。查瞧记录，实地查瞧，一项不符 合扣1分。10、库房要做好通风排气，做好 干湿温度记录。实地查瞧，一项不符合扣1分。11、药品管理必须做到帐物相 符,帐帐相符。查瞧记录，实地查瞧，一项不符 合扣1分。12、定期办好药讯,及时向临床 医师介绍新药、特药与药品动 态。查瞧记录，一项不符合扣1分。13、做好实习生带教工作。有 计划、目标与评价。查瞧记录，实地查瞧，一项不符 合扣1分。14、在冈人贝理论考试、技术 操作考核合格率100%查瞧记录,每一人不合格扣1分。手术及麻醉科考核标准项目考核内容考核方法扣分合计工作 质 量1、服从医疗行政管理，按时完 成各项任务与医疗技术指标检查任务完成情

21、况，查瞧医疗统 计报表2、真执行科主任负责制，科 主任行使行政权利管理科室日 常事物，查瞧科室内日常业务安排记录， 在科室了解情况3、物品摆放整齐，标志明显， 各项操作符合要求，有科室质 控制度及质控自查记录结合实际情况不定期抽查或考 核4、麻醉者术前要熟悉病人情 况,确定合理麻醉方式,向病人 及家属交代注意事项，重大手 术要参加术前讨论。严格执行 麻醉前诊视与麻醉后随访制 度,改变麻醉方式必须征得病 人、家属及手术医师同意。镇 痛泵应用实行知情同意制度。查瞧麻醉者对病人了解程度，查 瞧术前讨论记录做不到一次扣 2 分,私自改动麻醉方式扣2分,查 瞧随访记录，无诊视随访记录扣 2分,记录有缺陷

22、扣1分。5、麻醉前认真检查氧气、药品、 器械,术中运转正常,严格执行不定期抽查，查瞧麻醉记录单， 一项做不到或麻醉成功率降低技术操作规程，手术过程中不 擅离职守,严密观察,认真记 录,随时处理各种险情保证病 人安全,麻醉成功率要求达到 98%以上。1%扣1分。6、严格执行麻醉前访视与麻醉 后随访制度，建立登记本。所有 手术病人要由手术至护士接病 人，术后由麻醉师、手术室护士 送回病房。一次做不到扣1分7、严禁使用与本麻醉无关得手 术药物,麻醉过程中应用得药 物必须在麻醉单写清楚，违反一次扣1分8、麻醉单填写符合要求，内容 完整准确，字迹清楚,签全名， 无涂改,并存档。抽查5份记录,不符合要求一

23、份 扣1分9、麻醉急救药品与剧、毒、麻 醉药品要固定品种数量，专柜 存放,专人管理，用后及时补 充。并有详细记录。查瞧记录或实地检查，不符合要 求每项扣1分。10、做好急救准备工作,急诊手 术在通知后半小时内，做好麻 醉准备工作。院内各科室需要 气管插管者，必须随叫随到。调查各科室发现一次扣1分。11、严格执行消毒隔离制度与 无菌操作规程，防治医院感染， 消毒火困方法正确；无菌物品 摆放整洁有序；用后注射器、输 液（血）器毁形。实地查瞧,与抽查,制度不全或 未落实一项扣2分,一项不符合 要求扣2分。12、对仪器设备要定期维修、 保养,并做好记录，发生故障及 时处理,减少事故发生率。查瞧记录与实

24、地检查，不符合要 求每项扣1分。13、各种手术包符合要求,包布 清洁，包内物齐全，器械完好， 注明名称与消毒时间，签全名， 用化学指示条封开口，无过期 手术包、无湿包。实地查瞧，一处不符合要求扣1 分。14、手术间、走廊每日紫外线 消毒有记录，空气培养符合要实地查瞧，查瞧记录，一处不合求,有记录,紫外线灯管保持清 洁，定期检测有记录。要求扣1分。15、认真执行无菌原则，严格三 查七对；手术物品准备齐全、适 用,性能良好；手术体位正确、 舒适、安全无压伤；按规定查对 台上物品，登记准确；刷手方法 正确；手术标本妥善保管，及时 送检。实地查瞧,一处不合要求扣1分。16、 三基培训全贝参加，“三基”

25、考核人人达标（合格标 准理论为80分以上,操作为90 分以上）。查瞧记录。一人不合格扣1分。17、做好临床带教工作，由护师 及有教学能力者担任带教工 作,有带教计划，护士长检查有 记录。查带教计划及记录；听取学生意 见；提1可带教老师有关知识。一 处不合格扣0、5分。18、完成业务指标不符合要求每项扣1分总务后勤管理项目考核内容考核方法及评分标准扣分合计工作 质 量1、科室负责人按时完成医院交 给得各项任务，抓好与管理好 本科室得工作。不符合要求每项扣1分2、科班组各项工作制度、管理 制度、人员职责、操作规程齐 全,并认真执行。坚守工作岗 位。不符合要求每项扣1分3、必须树立后勤为临床服务得

26、精神宗旨，一切为临床科室服 务,不得推诿、刁难，做到随叫 随到。维修及时热情主动。工 作现场清洁。不符合要求每项扣1分4、建立电器档案、保卫档案、 消防安全档案与社会综合治理 档案。不符合要求每项扣1分5、认真填写工作日志、交接班 记录。不符合要求每项扣1分6、保证全院电器设备得良好运 转；认真做好运转设备得日常 维护；加强医院得安全管理。不符合要求每项扣1分7、节水、节电、节煤、节约电 器材料,树立“增收节支”思想。不符合要求每项扣1分8、物品（办公用品、电视机、 电暖气、电风扇、被褥等）摆放 整齐,登记明确，账务相符,交 接有手续清楚，账务不符一处扣1分,丢失一件 扣2分9、水暖维修要勤检查,及时发 现安全隐患防患于未然。不符合要求每项扣1分10、加强职业道德建设,不断提 高自身素质，以适应新形势要 求。不符合要求每项扣1分