类风湿性关节炎病程记录模版.docx

1、类风湿性关节炎病程记录模版首次病程记录时间：2021.03. 12创作：欧阳文2010 年 12 月 11 日 09： 00病例特点：1、 姚淑华，女，67岁，农民。2、 主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。3、 现病史:患者自诉9年前无明显诱因岀现双腕、掌指关 节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关 节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、 西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇 冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛， 晨僵常约1小时以上。于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿 痛明显加重，未行其他特殊处理。今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性

2、关节炎”收入院。病程屮偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。4、 既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎”、“结核” 病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无 家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。5、 体格检查:T36.4C、P82次/分、R20次/分、 BP150/100mmHg神志清楚，发育正常，营养屮等，疼痛病痛苦面容，扶 入病房。舌淡苔白脉沉细。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴 结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。四肢 关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间 关节、双膝关节、右踝关节I 肿胀，压痛（+）,左踝关 节II

3、 肿胀，压痛（+ ）,关节不同程度功能障碍，以双腕 关节以下为甚，余关节无明显肿痛。生理反射正常存在，病 理反射未引出。6、 辅助资料:无。拟诊讨论：1、 中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障 碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属 中医“旌痹”范畴。老年女患，久病体虚，正气不足，气血 虚弱，肌表月奏理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿 偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人虺羸，难以行走，活 动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治宜补肾 祛寒，益气通络，强筋健骨。2、 中医鉴别诊断:与“痿证”鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛症状，日久不用导致肌肉萎缩等症

4、，与本患者病症 不符，可不考虑。3、 中医诊断:虺痹（肾虚寒盛）4、 西医诊断依据:1）老年女患；2）因“四肢关节对称性肿 痛9年，加重1月”入院，晨僵常约1小时以上；3）专科 检查：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关 节、右踝关节I 肿胀，压痛（+ ）,左踝关节11肿胀， 压痛（+）,关节不同程度功能障碍。5、 西医鉴别诊断:骨关节炎：发病年龄多在40岁以上，主 要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节 肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其 在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节 出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。

5、骨关节炎 患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳 性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形 成。6、 西医诊断:类风湿性关节炎诊疗计划：1） 针灸科常规护理；2） 完善相关检查（骨密度、双手正侧位片、血常规、肝肾功能、风湿全套等）；3）针刺、火针行气祛寒，通络止痛，取主穴：曲池、足 三里、合谷；配穴：手三里、外关、阳溪、中渚、阳池、腕 骨、八邪、血海、膝眼、阴陵泉、三阴交、足临泣、昆仑、 太溪、解溪。每日1次，每次留针30min,加用灸法；4）静滴血塞通针、参麦针益气活血通络；5）中药汤剂补肾祛寒，强筋健骨，方用补肾祛寒治 虺汤加减，处方如下：续断20g补骨脂20g熟

6、地20g制附子9g骨碎补20g仙灵脾20g桂枝12g独活20g赤芍15g羌活15g白芍15g穿山甲9g木瓜15g惹戏仁15g牛膝20g红花15g甘草9g海风藤15g 土元15g上药共19味，煎水450ml,分三次服；6） 口服改善病情抗风湿药（柳氮磺毗噪、甲氨蝶吟、疑 氯隆、白芍总昔）:7） 理疗（微波、红外线、热敷等）舒筋通络；8） 根据病情调整治疗。医师签名：饶贞权2010年12月12日10： 56 姚振江科主任查房记录老年女患，因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月” 入院，目前存在多关节肿痛畸形并功能障碍。查体： T36. 4C、P80 次/分、R20 次/分、BP136/77mmHg,

7、心肺腹无 异常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关 节、右踝关节I 肿胀，压痛（+）,左踝关节11肿胀， 压痛（+）,关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为 甚。入院行骨密度测定示：骨质疏松；双手X线片示：双腕 关节间隙狭窄，双手掌指关节间隙狭窄；血常规、尿常规、 血糖、血脂、肝肾功能、电解质无明显异常，血沉28mm/ho 依据1987年美国风湿病协会修订的类风湿性关节炎分类标 准，目前诊断明确，治疗上以口服慢作用抗风湿药控制患者 病情，口服屮药汤剂补肾祛寒治虺汤，补肾祛寒、益气通 络、强筋健骨，配合针刺、拔罐、火针、灸法温经通络及抗 骨质疏松等治疗，嘱患者加强肢体关节保暖，避免受风

8、、受 寒。强调患者教育及整体和规范治疗的理念，调整用药，适 当的休息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于 缓解症状、改善关节功能具有重要作用。患者对疾病的认知 度较差，早期未正确治疗，病情重，目前出现四肢多关节肿 痛畸形并功能障碍，预后较差。上级医师签名：姚振江 医师签名：饶贞权2010年12月13日08： 42 张道敬主任医师查房记录一、病例特点：1姚淑华，女，67岁，农民；2.因“四肢关节对称性肿痛9年，加重1月”入院；3.既往无其他特殊病史；4.查体：T36. 4C、P81 次/分、R20 次/分、BP133/77mmHg,心肺腹无异常，双腕关节、双手掌指关节及 近端指间关节、双

9、膝关节、右踝关节I 肿胀，压痛（+ ）,左踝关节II 肿胀，压痛（+ ）,关节不同程度功能 障碍，以双腕关节以下为甚；5.骨密度测定示：骨质疏松；双手X线片示：双腕关节 间隙狭窄，双手掌指关节间隙狭窄；血常规、尿常规、血 糖、血脂、肝肾功能、电解质无明显异常，血沉28mm/h；6.舌淡苔白脉沉细。二：诊断分析：诊断：中医：惟痹（肾虚寒盛）患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节 炎”病史多年，属中医“旌痹”范畴。老年女患，久病体 虚，正气不足，气血虚弱，肌表滕理疏空，恰值冬天寒冷之 时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人 虺羸，难以行走，活动不利，结合

10、舌苔脉之象，与“肾虚寒 盛”相符。西医：类风湿性关节炎：1）老年女患；2）因“四肢关 节对称性肿痛9年，加重1月”入院，晨僵常约1小时以 上；3）专科检查：双腕关节、双手掌指关节及近端指间关 节、双膝关节、右踝关节I 肿胀，压痛（+ ）,左踝关节 II0肿胀，压痛（+ ）,关节不同程度功能障碍；4）双手X 光片示：双腕关节间隙狭窄，双手掌指关节间隙狭窄。鉴别诊断：中医与“痿证”鉴别：本病见肢体软弱无 力，运动迟缓，多无疼痛症状，日久肢体废而不用，导致肌 肉萎缩等症，与本患者病证不符，可暂不考虑。西医与“骨关节炎”鉴别：发病年龄多在40岁以上， 主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有

11、关 节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤 其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关 节岀现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节 炎患者血沉、C-反应蛋白多正常，类风湿因子阴性或低滴度 阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形 成。四、诊疗计划: 结合患者病史、症状、体征及影像学表现，目前诊断明确， VAS疼痛评分中度，四肢多关节功能障碍。对于类风湿性关 节炎的中医证候分类，临床上没有完全统一的标准，从症状 入手，多认为其中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特 征，其中虚证以肝肾亏虚、气血亏虚、脾胃虚弱为主；实证 之痰湿壅盛在风寒

12、湿邪证候屮占主要成分，瘀血痹阻关节经 络贯穿于疾病的始末。RA患者的预后与病程长短、病情程度 及治疗有关，RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能活 动和预后，应强调早期治疗、联合用药和个体化的治疗的原 则，同时强调患者教育及整体和规范治疗的理念，适当的休 息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症 状、改善关节功能具有重要作用。五、预后：差。上级医师签名：张道敬 医师签名：饶贞权2010年12月16日09： 00姚振江科主任查房记录患者神清，精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。诉四肢 关节肿痛症状较前减轻，肿痛以右膝关节为甚，夜间稍重， 未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异

13、常， 舌淡红、苔薄白、脉沉细。姚振江科主任查过病人后指出RA 是一种以周围关节受损为主的慢性自身免疫病，局部骨侵蚀 和全身骨量丢失是其骨与关节损伤的主要特点，也是造成患 者生活质量下降和残疾的主要原因，因慢性疼痛、残疾、经 济负担、社会功能的下降、家庭矛盾等都会导致心理应激， 岀现抑郁、焦虑等负面情绪，尽量缓解疼痛，早期治疗延缓 甚至防止残疾，积极控制患者的免疫炎症对减少抑郁有着积 极的作用，早期心理干预和抗抑郁药物的治疗，对于RA病 情的控制和提高生活质量有着重要的意义。近日气温降低， 屮药汤剂酌情加重附片、生姜用量，以增强温阳祛寒之功， 余治疗方案暂不变，继观病情。上级医师签名：姚振江 医

14、师签名：饶贞权2010 年 12 月 19 日 08： 40患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便尚可。自诉目前肘膝 关节肿痛明显减轻，肿胀以左踝部为甚，手指关节活动较前 灵便，未诉其他特殊不适。目前患者双腕关节背伸、掌屈功 能严重受限，建议行腕部针刀松解治疗，重点松解挠侧副韧 带起止点、尺侧副韧带起点、棧腕背侧韧带起点、腕掌背侧 韧带起点、腕尺侧副韧带压痛点等，余治疗不变，继观病 情。师签名：饶贞权2010 年 12 月 21 日 08： 40患者精神、睡眠明显改善，饮食、二便尚可。自诉目前 四肢关节肿痛已明显减轻，双腕关节功能活动有所改善， 肘、膝关节屈伸活动基本正常，行走活动尚可，未诉其他特 殊

15、不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌红、苔薄 黄、脉濡，针刀伤口干燥，无异常分泌物。建议配合对抗性 训练，以提高肌力、锻炼协调性及改善关节功能活动为目 的，在康复技师的指导下或按既定标准完成康复运动，进行 抗阻力训练，阻力为最人负荷的30%以上，切忌暴力。患者 舌苔脉为阴虚火旺Z象，为防过度伤阴碍阳，屮药酌加麦 冬、沙参、山茱萸等以滋阴补肾，余治疗不变，继观病情。医师签名：饶贞权2010 年 12 月 23 日 08： 40患者精神、睡眠可，饮食、二便尚可。自诉目前四肢关节肿 胀轻微，关节疼痛已明显减轻，肘、膝关节功能活动基本正 常，腕关节及手指关节活动较前改善，未诉其他特殊不适。 患者病情改善良好，嘱患者继续规律用药，积极配合治疗， 现治疗不变，继观病情。医师签名：饶贞权2010 年 12 月 24 日 15： 00患者神清，精神可，饮食、二便调，夜寐尚安。诉四肢 关节肿痛明显减轻，肘膝关节功能活动基本正常，夜间睡眠 及行走活动尚可，晨僵程度较前减轻，持续时间约30分 钟，未诉有其他不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异 常，舌淡红、苔薄白、脉细。今日好转岀院，嘱患者避免劳 累，注意保暖，遵医嘱调整用药，定期复查肝肾功能，长期 随访，不适随诊。医师签名：饶贞权时间：2021.03.12 创作：欧阳文