食品经营许可申请表1.docx

1、食品经营许可申请表1 NO：_食品经营许可申请书名称（盖章）：申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相当的法律、法规，并确知其享有的权力和应承担的义务。2、3、申请人应该如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。4、5、提交的申请材料、证件复印件应该是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。6、7、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。8、9、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。10、11、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。上海市食品药品

2、监督管理局填报说明 1. 名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到名牌号、房间号，与登记注册要求一致。 3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。 4. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。5. 本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1.食品经营许可申

3、请书；2.3.营业执照或者其他主体资格证明文件原件及复印件；4.5.法定代表人（负责人）和食品安全管理人员的身份证明原件及复印件；6.7.食品经营场所的使用证明；8.9.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程，以及经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；10.11.保证食品安全的规章制度；12.13.国家或行业规定的食品安全管理人员相关资质证明，或者本市规定的食品安全管理人员有效培训合格证明；14.15.产生餐厨废弃油脂的餐饮服务经营者和单位食堂提交油水分离器检验合格报告或者属于行业协会公示目录产品的相关证明，以及餐厨废弃油脂管理制度；16.17.集体用餐配送、中央厨房提交运输配

4、送车辆情况、检验设施、检验人员的相关材料，加工即食食品的中央厨房还应提交食品安全标准，集体用餐配送单位还应提交生产能力验证材料；18.19.各类饭店、饮品店（包括饭馆、咖啡馆、酒吧、茶座）保证公共场所卫生的规章制度；20.21.申请人委托他人提出许可申请的，委托代理人的身份证复印件及委托书。22.23.其他资料。食品经营许可申请表名 称社会信用代码身份证号码经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其他所属区（县）所属街道住所经营场所E-mail邮政编码经营面积 平方米产权人房屋使用期 限房屋使用方 式自有 租赁 无偿使用 其他外设仓库无 有（地址_）主体业态食品销售经营者大型超市 标准超市

5、小型超市(便利店) 大型食品店 中型食品店 小型食品店 综合商场 品牌食品专业店 食杂店 网络平台 场内经营者 商贸企业 商贸企业（非实物方式） 自动售货 其他 ）批发 零售 批发兼零售 含网络 仅限网络 现制现售餐饮服务特大型饭店 大型饭店中型饭店 小型饭店饮品店 甜品站现制现售 船舶供餐中央厨房 团体膳食外卖 其他集体用餐配送单位：（单位时间外送数量： ）学生盒饭（冷藏 加热保温）社会盒饭（冷藏 加热保温） 桶饭专业网络订餐（单位时间外送数量： ）含网络（单位时间外送数量： ）单纯烧烤 单纯火锅 全部使用半成品加工单位食堂中小学校食堂 大专院校食堂企事业单位食堂 养老机构食堂托幼机构食堂

6、建筑工地食堂其他全部使用半成品加工经营项目除现制现售预包装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品含熟食 不含熟食含生猪产品 不含生猪产品含牛羊肉 不含牛羊肉特殊食品销售保健食品特殊医学用途配方食品婴幼儿配方奶粉其他婴幼儿配方食品其他类食品销售热食类食品制售简单加热中央厨房即食食品品种：冷食类食品制售生食果蔬 简单处理中央厨房即食食品品种：生食类食品制售即食生食品限中央厨房申请：热加工半成品 冷加工半成品餐饮原料糕点类食品制售含冷加工操作 不含冷加工操作仅冷加工操作 蒸煮类糕点 简单处理中央厨房即食食品品种：自制饮品制售中央厨房即食食品品种：其他类食

7、品制售现制现售热食类食品制售限食品销售申请：简单加热限餐饮服务申请：熟肉动物性水产品 熟制藻类熟制非发酵豆制品 食品销售、餐饮服务均可申请：熟肉制品 熟制坚果、籽类、豆类生食类食品制售限市场内食品销售申请：非即食米面及米面制品非即食肉制品（不含咸肉、灌肠）糕点类食品制售限食品销售申请：中式干点（含馅） 中式干点（不含馅）寿司（不含生食类）限餐饮服务申请：蒸煮类糕点 糖果、巧克力制品食品销售、餐饮服务均可申请：含冷加工操作 不含冷加工操作仅冷加工操作自制饮品制售限餐饮服务申请：植物蛋白饮料食品销售、餐饮服务均可申请：果蔬汁类 风味饮料 冷冻饮品 茶、咖啡、植物饮料 水果甜品 保证申明申请人承诺：

8、本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日注：1、特大型饭店、大型饭店、中型饭店、小型饭店、饮品店可以同时申请甜品站、现制现售项目；2、特大型饭店、大型饭店、集体用餐配送单位、中央厨房可以同时申请团体膳食外卖项目；3、大型超市、标准超市、小型超市、大型食品店、中型食品店以及综合商场可以申请销售业态中现场制售项目；4、各类经营项目后不填写具体品种的，允许经营该项目下所有食品；经营项目后有具体品种的，仅限经营相关品种食品；5、集

9、体用餐配送单位不得申请制作生拌菜、改刀熟食、生食水产品、含冷加工或者仅冷加工操作糕点类食品；6、中小学校和幼托机构食堂不得申请冷食类食品、生食类食品制售项目；7、无实体门店经营的互联网食品经营者不得申请制作食品制售及散装熟食销售项目；8、中央厨房申请配送的即食食品品种应当符合上海市食品经营许可管理实施办法（试行）规定。法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性 别民 族职 务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去

10、五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日（身份证件复印件粘贴处）备注：法定代表人（负责人）范围请参照填表说明第3项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备 注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声

11、明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）： 年 月 日指定（委托）书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（

12、名称） 的食品经营许可申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、3、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；4、5、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；6、7、 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；8、9、其他委托事项及权限（请详细注明）： 10、指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 指定（委托）人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指

13、定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）食品经营许可申请审核意见表名 称法定代表人（负责人）住 所经营场所主体业态经营项目是否举行听 证 是 否听证举行日 期听证结论是否现场核 查 是 否现场核查日 期核查人是否通过现场核查 是 否受理意见受理人员签字： 年 月 日审查意见审查人员签字： 年 月 日审核意见审核人员签字： 年 月 日审批意见审批人员签字： 年 月 日备 注核发食品经营许可证情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本 份。领取人签字（盖章）：年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备注