康复科评定记录文本表格模板样本.docx

1、康复科评定记录文本表格模板样本运动疗法(PT)初期评定记录表姓名：XXX住院号：XXXX性别：男年龄：68职业：XXXX文化程度：XXX利手：右手申请医师：XXXX申请时间：2008-10-20病情摘要：缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症主要问题：(

2、1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手期，无任何运动;右下肢期,坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1级。(3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于级：明显运动障碍。(4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双

3、足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分;独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分;由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3级，伸肌肌力4级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力5级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1级。治疗目标：短期目标：1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级长期目标：1.恢复或接近正常步态治疗计划：1患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3主动横向移动训练；4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周

4、围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5从坐位到站立训练。6坐位平衡及站立平衡训练7患侧下肢负重训练，重心转移训练。8双杠内步行训练。治疗师：XXX日期：2008-10-20运动疗法(PT)中期评定记录表姓名：XXX住院号：XXXXX性别：男年龄：68职业：XXX文化程度：XX利手：右手申请医生：XXX申请时间：2008-11-21治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈3090度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到

5、150度.踝关节背曲由0度到5度。3.Rivermead运动指数总分15分，患者原先得分，4分。现在9分，提高了5分。4.Brunnstrom运动功能分级，之前右肩臂为级，手级，下肢级。现在肩臂提高到级，手级，下肢级。5.Fugl-meyer运动功能评估量表总分100分，患者之前右上肢得分27分，下肢得分23分，总分50分，处于级：明显运动障碍。现在患者上肢得分58分，下肢得分27分，总分85分。比之前提高了30分，现在处于级。尚存在问题：1.肩、踝关节活动范围稍受限。2.Brunnstrom运动功能分级，右肩臂为级，手级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢级。3.Rivermead

6、运动指数总分15分，患者得分，9分。4.Fugl-meyer运动功能评估量表总分100分，患者得分85分。处于级，中度运动障碍。阶段目标：争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。下步治疗措施：1.患腿支撑负重训练2.患腿伸髋训练3.患足踝背曲训练3.患侧上下肢协调性训练4.在015之间训练膝的控制能力5.坐-站转移训练6.站立平衡训练7.重心转移训练8.双杠步行训练9.室内步行10.室内横向步行11.单腿站立12.上下楼梯训练治疗师：XXX日期：2008-11-21运动疗法(PT)末期评定记录表姓名：XXX住院号：XXXXXXX性别：男年龄：68职业：文化程度：利手：右手申请医

7、生：XXX申请时间：2009-1-12入院日期：2008-10-2O出院日期2009-1-12入院时主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手期，无任何运动;右下肢期,坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1级。(3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于级：明显运动障碍。(4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧坐转移,坐位平衡,

8、独自站立各得1分，其它11项均不能完成。(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分;独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分;由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3级，伸肌肌力4级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力5级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1级。治疗训练经过：经过三个多月的PT治疗，给患者进行患侧1患侧上下肢主动关节活动度维持训练，2.主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3主动横向移动训练；

9、4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5从坐位到站立训练。6坐位平衡及站立平衡训练7患侧下肢负重训练，重心转移训练。8双杠内步行训练。9.室内步行10.室内横向步行10.单腿站立11.上下楼梯训练出院时患者的情况：现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。能接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。出院指导：1：维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。3：在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。4：避风寒、调饮

10、食、畅情志，不适时随诊。日期：2009-1-12签字：XXX作业疗法(OT)初期评定记录表姓名：XXX住院号：XXXXX性别：男年龄：68职业：XX文化程度：XX利手：右手申请医师：XXX申请时间：2008-10-20病情摘要：缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组

11、3.高脂血症主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手期，无任何运动;右下肢期,坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1级。(3)Barthel指数评定：总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍。(4)功能独立性评定量表：总分126分，患者得50分，提示患者部分依赖。(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分;独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目

12、站立得4分;由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3级，伸肌肌力4级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力5级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1级。(7)患侧上肢关节活动范围受限（8）患侧上肢稳定协调性差（9）手指精细动作差治疗目标：短期目标：1.改善上肢关节活动度，2.降低上肢肌张力，3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。4.能独立完成坐-站转移，长期目标：1.增强手指精细动作能力，生活完全自理，回归家庭治疗计划：1患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。2

13、主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3主动横向移动训练；4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5诱发手指的抓握能力6.滚筒训练、木插板训练，降低肌张力7.推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现8.提高ADL动作质量治疗师：日期：2008-10-20作业疗法(OT)中期评定记录表姓名：XXX住院号：XXXX性别：男年龄：68职业：XX文化程度：XX利手：右手申请医生：XXX申请时间：2008-11-21治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直

14、，肩前屈3090度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。3.ADL动作方面：坐-站转移的稳定性增强。4.上肢肌张力逐渐恢复正常。5.Brunnstrom运动功能分级，之前右肩臂为级，手级，下肢级。现在肩臂提高到级，手级，下肢级。6.Barthel指数评定：总分100分,之前患者得50分,提示患者中度功能障碍；现为90分，比之前提高了40分。7.功能独立性评定量表：总分126分，之前患者得50分，提示患者部分依赖；现为91分，比之前提高41分，生活能力相对独立。尚存在问题：1.肩关节活动范围稍

15、受限。2.Brunnstrom运动功能分级，右肩臂为级，手级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢级。3.Barthel指数评定：总分100分，患者90分，有轻度功能障碍。4.手指精细动作差。5.ADL动作质量差。阶段目标：1.扩大关节活动范围。2.促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性下步治疗措施：1 患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围2.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性3.增强手指精细动作及协调能力4.提高生活质量治疗师：日期：2008-11-21作业疗法(OT)末期评定记录表姓名：住院号：性别：男年龄：68职业：XX文化程度：

16、XX利手：右手申请医生：XXX申请时间：2009-1-12入院日期：2008-10-20出院日期:2009-1-12入院时主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为期,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手期，无任何运动;右下肢期,坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1级。(3)Barthel指数评定：总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍(4)功能独立性评定量表：总分126分，患者得50分，提示患者部分依赖(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其

17、中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分;独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分;由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3级，伸肌肌力4级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力5级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1级。治疗训练经过：经过三个多月的OT治疗，给患者进行患侧1患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3主动横向移动训练；4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5诱发手指的抓握能力6.滚筒训练、木插板训练，降低肌张力,促进手指分离运动7.推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现8.提高ADL动作质量现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。出院指导：1：维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。3：手指的精细动作出院后还要加强康复训练。4：避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。日期：2009-1-12签字：