二甲复审实施方案.docx

1、二甲复审实施方案医院二甲复审实施方案根据市卫生和计划生育委员会关于开展2018年二级中医医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院顺利通过“二甲”医院复审，现结合医院实际，制订方案如下：一、指导思想认真按照国家中医药管理局下发的二级中医医院分等标准和评审核心指标、评审细则、专家手册（2013年版）切实做好各项工作，坚持“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假），确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平有明显进步，持续推进学科建设，构建精益医院。通过等级

2、复审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。二、组织保证（一）为确保“二甲复审”工作的顺利进行，成立医院二甲复审工作领导小组，全面负责医院等级复审工作的领导、组织及督查工作。组 长： 副 组 长： 成 员： 职 责：（1）制定全院二甲复审工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组织实施；（2）审核复审达标所需的各种报表和其他相关资料；（3）指导院内自查、邀请院外专家检查指导、预评审与正式评审各项工作，指导制定各次实施方案和接待方案负责肾病科负责住院二部负责住院一部 (二)领导小组下设二甲复审办公室，成员如下：分管领导：主 任

3、：副 主 任：成 员：职 责：（1）收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达；（2）相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查；完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料；（3）负责做好院内自查、邀请院外专家检查指导、预评审与正式评审各项工作；制定各次实施方案和接待方案。（三）成立二甲复审工作小组：全院成立11个工作小组，由院领导牵头负责，按照医院等级复审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院复审标准，做好各工作组的组织实施、自查整改、复审迎检工作。1、人事行政管理组分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责:（1）、负责与人事行政相关评审内容，详单见任务分解。（2）、负责

4、外请专家及评审组的招待按排。 （3）、负责二甲复审领导小组安排的其他工作。2、质控组分管领导：组 长：成 员：主要职责：（1）、负责与质控相关的医疗质量评审内容，详单见任务分解。（2）、负责二甲复审领导小组安排的其他工作。3、医务组分管领导：组 长：成 员：主要职责：（1）、负责与医务相关的评审内容，详单见任务分解。（2）、负责二甲复审领导小组安排的其他工作。4、护理组分管领导：组 长： 成 员： 各科室护士长主要职责：（1）、负责与护理相关的评审内容，详单见任务分解。（2）、负责二甲复审领导小组安排的其他工作。5、感控组分管领导：组 长：成 员： 各科室主任、护士长主要职责：（1）、负责与感

5、控相关的评审内容，详单见任务分解。（2）、负责二甲复审领导小组安排的其他工作。6、门诊、医技组分管领导：组 长：成 员：主要职责：（1）、负责与门诊医技和客服相关的评审内容，详单见任务分解。（2）、负责二甲复审领导小组安排的其他工作。7、药剂组分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：（1）、负责与药事相关的评审内容，详单见任务分解。（2）、负责二甲复审领导小组安排的其他工作。8、财务组分管领导：组 长： 成 员：主要职责：（1）、负责与财务相关的评审内容，详单见任务分解（2）、负责二甲复审领导小组安排的其他工作。9、宣传组：分管领导：组 长：成 员：主要职责：（1）、负责与宣传相关的评审内容

6、，详单见任务分解。（2）、负责二甲复审领导小组安排的其他工作。10、信息组分管领导：组 长：成 员：主要职责：（1）、负责与信息相关的评审内容，详单见任务分解。（2）、负责二甲复审领导小组安排的其他工作。11、专家组分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：（1）对照二级中医医院分等标准和评审核心指标、评审细则、专家手册（2013年版）要求，组织自查、评价、打分，督导、检查各工作组开展工作情况，逐项落实目标任务。（2）每1周写出自评报告，说明丢分原因，以表格形式将自查报告上交二甲复审办公室。（3）督导检查和自查工作中发现的问题，及时向医院二甲复审工作领导小组及二甲复审办公室汇报，及时研究改进办

7、法和措施。各科室成立“迎接二甲复审”工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。12、后勤保障组：分管领导：组 长：成 员：主要职责：（1）、负责与后勤保障相关的评审内容，详单见任务分解。（2）、负责二甲复审领导小组安排的其他工作。三、目标任务（一）确保我院顺利通过二级甲等医院复审。（二）通过复审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶，促进医院全面、协调、可持续发展。四、工作步骤（一）细

8、化指标阶段（2018年4月2号）1、召开“迎评”推进大会，将工作责任到人，营造人人参与评审达标、人人重视评审达标的氛围。2、建立健全组织机构，明确工作职责及任务分工；组建领导小组、二甲复审办公室和各工作小组成员。3、二甲复审领导小组召开工作小组会议，细化复审指标并落实责任到各科室。（二）强化落实阶段（2018年4月3号2018年4月20号）1、集中学习培训：各工作小组、各科室根据工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，开展全院强化学习培训；对照预案和流程科室内自行组织培训演练。 2、各工作小级、各科室对照评审指标要求和分解的任务，逐项进行落实，按格式规范形成文字材料，按照统一规定整理台账资料并

9、分档归类。3、专家组走进科室，主动沟通，逐项按指标要求落实各种材料，要求每项指标中均要体现持续改进内容。4、适时召开专题会议，通报工作进展情况，布置下阶段工作安排。5、各工作组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，并将得分情况交二甲复审办公室，根据自查评分情况进一步查漏补缺。要求各工作组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门都无权放弃任何一个评审项目的分值。（三）督查促进阶段（2018年4月21号2018年4月30号）1、各工作组对所负责的评审内

10、容和所辖的部门进行一次全面的检查，对照评审细则的每一条款进行对比，确认目前此项工作的实际达标情况。2、召开专题会议进行反馈，对存在的问题限期进行整改。3、邀请院外专家进行专题讲座和模拟评审，借鉴评审方法和经验。（四）整改提高阶段（2018年5月1号2018年5月15号）1、组织全院自查，召开阶段性总结会议，实事求是的分析迎评工作的准备结果，对于依然存在的缺陷和不足，予以协调解决。2、各工作小组、各科室对照细化分解的任务指标，进一步查漏补缺；对照迎评资料台账和格式规范，进一步完善各种评审资料。3、医院专家组督导组及时跟进督导，进行全面内审检查。4、邀请院外专家进行模拟评审一次，查找不足，根据专家

11、意见，持续改进。（五）冲刺“迎评”阶段（2018年5月16号2018年5月28号）1、组织进行医护质量、复审材料、应急管理、急诊流程、病历质量、药事管理、患者安全等专题检查，查找细节问题，持续整改。2、邀请院外专家再进行模拟评审一次，查找不足，根据专家意见，持续改进。3、完成自查报告和汇报材料，进行细化精炼。4、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、翔实的评审材料，迎接二甲中西医医院复审。五、工作要求(一)统一思想，加强领导医院等级复审工作，是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。“迎接二甲复审”工作是今年医院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益

12、。各科室、各部门要高度重视,充分认识“迎接二甲复审”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作 , 确保医院“二甲”复审顺利通过。（二）精心组织，狠抓落实各科室、各部门及工作组要按照“迎接二甲复审”工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对二级中医医院分等标准和评审核心指标、评审细则、专家手册（2013年版）的学习和培训，并严格对照评审标准组织自查，对在自查工作中发现的问题，要认真对待，及时整改，对达不到标准的要提出切实可行的整改计划和整改时限，不容许存在半点虚假。（三）广泛宣传，及时总结通过网站、宣传栏等多种宣传渠道，广泛发动，层层动

13、员，营造浓厚的“迎接二甲复审”的氛围，使全院职工自觉参与，确保迎接二甲复审工作有序开展。（四）建立“迎接二甲复审”工作例会制度不定期召开迎接二甲复审工作领导小组会议，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决迎评工作存在的问题，督促指导各部门、各科室迎评工作，认定迎评工作岗位职责履行情况及责任追究。（五）定期督查，严肃纪律1、“迎接二甲复审”工作时间紧、任务重，各科室主任是“迎接二甲复审”工作第一责任人，要充分发挥主观能动性，认真自查整改。领导小组、各工作组及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况。凡对“迎接二甲复审”工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范的，医院将严格执行责任追究制度。2、“迎接二甲复审”工作资料完善与准备工作重点，以二级中医医院分等标准和评审核心指标、评审细则、专家手册（2013年版）为准。各科室、各部门要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由二甲复审领导小组协调办理。3、复审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为评先树优的重要依据。