1、医疗机构申请执业登记注册书及例范本医疗机构申请执业登记注册书设置单位人 章组 建 负 责 人 章登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民某某国国家卫生和计划生育委员会制填 表 说 明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。2、设置单位:指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。3、申请日期:指此表填写完毕报登记机关申请的日期。二、医疗机构简况与诊疗科目申请表的填写:1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。请参照卫生部第35号令医疗机构管理条例实施细如此第四十条。2、所有制形式:在
2、后面括号中填写应选项的,只能填一个。3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属,那么它的隶属关系填省属2;假如该医疗机构的设置单位是地区属,它的隶属关系填地区属3;企事业单位下设医疗机构按此确定,不能笼统地划归其他类9中。4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。5、服务对象与服务方式:选择相应的选项填在括号中与在相应的选项前打“。6、法定代表人主要负责人:医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的情况;医疗机构假如无法人地位,如此填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况与本医疗机构主要负责人情况。其中出
3、生年月日栏,应将日期也填报上,专业栏填写所修专业,不要填工作科室专业名称。7、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。8、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。10、诊疗科目申报表的填写:在相应的诊疗科目一、二级科目前打“。三、人员情况的填写:在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后,认真核对,合计准确。1、职工人数:按支付工资的职工固定工、合同工统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工,计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务
4、公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数应为“卫生技术人员数、“其他技术人员数和“行政后勤人员数之和。2、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分通过考核与晋升,技术职称与职务应一致,如不一致的情况应以职务为准,不按所学的专业划分。3、“人员情况第一行“其中卫生技术人员数应为“中医医生、“西医医生、“中药人员、“西药人员、“检验人员、“护理人员、“放射技术人员、“口腔技术人员与“其他卫技人员之和。“人员情况第一行“其他技术人员数应为“工程技术人员和“财会人员之和。“行政后勤人员数应为“管理人员和“其他人员之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。4、具
5、有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员、“教学人员中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。5、“其他中医指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。6、“管理人员指医疗机构的负责人正副院长、正副书记和职能科室包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科的各级管理人员按职称分类计入“管理人员的各项中,工程技术人员和财务人员除外。7、“其他人员指除“管理人员以外的其他行政后勤人员。四、仪器设备的填写:在“大型仪器设备栏中填写相应的数量,“普通设备按医疗机构根本标准的医疗设备标准逐项填
6、写名称与实际的数量。五、业务工作概况的填写:1、出院人数:指所有住院后出院的人数。2、平均开放病床数:以“实际开放总床日数被本年日历日数365天或是366天除所得的商数。3、实际占用总床日数:指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数即每日夜晚12点钟的住院人数的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数一天进展统计,同时亦应统计“出院者占用总床日数一天,入院与出院人数各一人。4、实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。包括因故如消毒、小修理等暂时停用的病床,不包括因医
7、院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。5、出院者占用总床日数:指出院者住院日数的总和。6、床位周转次数计算公式: 出院人数 / 平均开放病床数 7、出院者平均住院日计算公式: 出院者占用床日数 / 出院人数8、床位使用率%计算公式: 实际占用总床日数 / 实际开放总床日数9、国家拨款中:经常性拨款指财政拨给医院的差额补助;专款指财政专项拨款。10、业务收入:指医院的收入合计,含医疗、药品、试剂和其它收入。11、业务补助和专项补助:指工业与其它部门举办的医疗机构中,由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。12、集资:指医疗机构以各种名义集资款。13、贷款:指医院向银行或向财政贷、借入的资金。1
8、4、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。15、检查费:包括检查收入、放射收入、化验收入。16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和,未单独立项的收入均列入其它栏。17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。18、诊疗费:指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。19、根本工资:工资目开支的工资。20、奖金补贴:指各类奖金支出与业余医疗补贴。21、药品购置:指药品费支出。 22、设备购置:在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。23、消耗品购置:指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。24、维修:指在
9、专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。25、其他:指补助工资业余医疗提成职工福利公务费原材料业务费租赁费其他费用院长基金支出集体福利基金支出。26、平均每一门诊诊疗人次医疗费元计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数元 / 上一年全年门诊诊疗人次总数急诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。27、平均每一出院者住院医疗费元计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数元 / 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。28、出院者平均每天住院医疗费元计算公式: 平均每一出院者住院医疗费元 / 出院者平均住院日29、新开业的医疗机构可不填写
10、“上一年度业务工作概况。附表1-1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其它 股份制 股份合作制 合伙制 隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡镇属 村属 其它 主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 法定代表人某某 性别主要负责人某某 性别出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元
11、固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数开展静脉用药业务:是否医疗机构分类: 营利性医疗机构 非营利性医疗机构医疗机构诊疗科目申报表申请单位:拟开展的诊疗科目请在前划“,不开展的打“代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科产科专业计划生育专业02.全科医疗科优生学专业生殖健康与不孕症专业03.内科其他呼吸内科专业消化内科专业06.妇女保健科神经内科专业青春期保健专业心血管内科专业围产期保健专业血液内科专业更年期保健专业肾病学专业妇女心理卫生专业内分泌专业妇女营养专业免疫学专业其他变态反响专业老年病专业07.儿科其他新生儿专业小儿传染病
12、专业04.外科小儿消化专业普通外科专业小儿呼吸专业肝脏移植项目小儿心脏病专业胰腺移植项目小儿肾病专业小肠移植项目小儿血液病专业神经外科专业小儿神经病学专业骨科专业小儿内分泌专业泌尿外科专业小儿遗传病专业肾脏移植项目小儿免疫专业胸外科专业其他肺脏移植项目心脏大血管外科专业08.小儿外科心脏移植项目小儿普通外科专业烧伤科专业小儿骨科专业整形外科专业小儿泌尿外科专业其他小儿胸心外科专业小儿神经外科专业05.妇产科其他妇科专业医疗机构诊疗科目申报表申请单位:拟开展的诊疗科目请在前划“,不开展的打“代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.儿童保健科14.医疗美容科儿童生长发育专业美容外科专业儿童营养专业美
13、容牙科专业儿童心理卫生专业美容皮肤科专业儿童五官保健专业美容中医科专业儿童康复专业其他15.精神科精神病专业10.眼科精神卫生专业药物依赖专业11.耳鼻咽喉科精神康复专业耳科专业社区防治专业鼻科专业临床心理专业咽喉科专业司法精神专业其他其他12.口腔科16.传染科牙体牙髓病专业肠道传染病专业牙周病专业呼吸道传染病专业口腔粘膜病专业肝炎专业儿童口腔专业虫媒传染病专业口腔颌面外科专业动物源性传染病专业口腔修复专业蠕虫病专业7口腔正畸专业其他口腔种植专业口腔麻醉专业17.结核病科口腔颌面医学影像专业口腔病理专业18.地方病科预防口腔专业其他19.肿瘤科13.皮肤科20.急诊医学科皮肤病专业性传播疾病
14、专业21.康复医学科其他 22.运动医学科医疗机构诊疗科目申报表申请单位:拟开展的诊疗科目请在前划“,不开展的打“代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注23.职业病科脑电与脑血流图诊断专业职业中毒专业神经肌肉电图专业尘肺专业介入放射学专业放射病专业放射治疗专业物理因素损伤专业其他职业健康监护专业其他50.中医科内科专业24.临终关怀科外科专业妇产科专业25.特种医学与军事医学科儿科专业皮肤科专业26.麻醉科眼科专业耳鼻咽喉科专业27.疼痛科口腔科专业肿瘤科专业28.重症医学科骨伤科专业肛肠科专业30医学检验科老年病科专业临床体液、血液专业针灸科专业临床微生物学专业推拿科专业临床化学检验专业康复医学专
15、业临床免疫、血清学专业急诊科专业临床细胞分子遗传学专业预防保健科专业其他其他31.病理科51.民族医学科维吾尔医学32.医学影像科藏医学X线诊断专业蒙医学CT诊断专业彝医学磁共振成像诊断专业傣医学核医学专业其他超声诊断专业心电诊断专业52.中西医结合科人 员 情 况一申请单位:职工总数:其中卫生技术人员数:其他技术人员数:行政后勤人员数:中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主
16、管检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中:营养师助 产 士其他技士其中:营养士其它中医其他初级卫技人员其中:中医学徒一技之长研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教 人 员 情 况二管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师
17、主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中:高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称:中 级 职 称:工 人:康复治疗人员:乡村医生:村 卫 生 员: 申请单位: 仪 器 设 备 情 况申请单位:名 称数 量名 称数量大型仪器设备1、伽马刀12、腹腔镜手术用2、核磁共振成像仪MRI13、碎石机3、全身CT14、彩色多普勒成像仪4、头部CT15、自动生化分析仪10万元以上5、钴-60治疗仪16、血液透析机6、加速器17、环氧乙烷消毒设备7、500 mA X光机18、PET8、800 mA
18、 X光机19、X刀9、1000 mA 以上X光机20、超高速CTUFCT10、 - 照相机21、眼科准分子激光治疗仪11、体外循环机通设备注:普通设备栏如不够,请自行另附页。 普通设备附页申请单位:普通设备名称数量普通设备名称数量上一年度业务工作概况申请单位:服务量门诊诊疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 次平均开放病 床 数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率%家庭病床X出诊人次收入来源万元国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷 款其 它经常性拨款专款门 诊收入分类万元药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住 院收入分类万元药品
19、费检查费手术费床位费诊疗费其 他支 出人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它根本工资奖金补贴离退休人员经费万元平均每一门诊诊疗人次医疗费元平均每一出院者住院医疗费元出院者平均每天住院医疗费元计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其它保证书和上级主管部门意见申请单位保证书本单位保证:遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承当由此造成的一切后果。申请单位(盖章)法定代表人签字:年 月 日 年 月 日上
20、级主管部门意见:年 月 日 章审 批 意 见审 查人 员意 见承办人签名: 年 月 日复核人签名: 年 月 日监视所负责人意见签字: 年 月 日医政科负责人意见签字: 年 月 日局分管领导审批意见签字: 年 月 日局领导审批意见签字: 年 月 日核 准 登 记 事 项执业许可证登记号:医疗机构代码医疗机构名称:类别:地址: :法定代表人主要负责人:所有制形式:注册资金资本:职工人数:服务对象:服务方式:占地面积: 平方米建筑面积: 平方米诊疗科目:床位数:牙椅数:其他项目:医疗机构申请执业登记注册书示X文本设置单位人 诊所章组 建 负 责 人 黄 章登记号 49845450103488160A
21、1001(医疗机构代码)申请日期 2007 年 7 月 5 日中华人民某某国国家卫生和计划生育委员会制填 表 说 明一、封面的填写a)此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。b)设置单位:指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。c)申请日期:指此表填写完毕报登记机关申请的日期。二、医疗机构简况与诊疗科目申请表的填写:1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。请参照卫生部第35号令医疗机构管理条例实施细如此第四十条。2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的,只能填一个。3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属,那么它的隶属关系填省属2;假如该医疗机构的设置单位是地区属,它的隶属关系填地区属3;企事业单位下设医疗机构按此确定,不能笼统地划归其他类9中。4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。5、服务对象与服务方式:选择相应的选项填在括号中与在相应的选项前打“。6、法定代表人主要负责人:医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代
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