员工应知应会手册.docx

1、员工应知应会手册员工应知应会手册一、评审材料预备原则PDCA循环原则：P(Plan)打算-靠制度和文件体现，D(Do)执行-靠记录体现，C(Check)检查-考记录体现，A(Action)行动靠记录、文件体现，对总结检查的结果进行处理，对成功、可行的一套体会进行推广，对存在的咨询题再次进行循环解决。具体方式：有一套指导文件、有具体实施步骤、有定期质量分析、有针对咨询题整改。二、科室如何样预备迎检1.科室规章制度：按照医院层面的规章制度制定本科室的制度和科室特有的规章制度2.医务人员岗位职责。3.12-14年每年都要有工作打算：要与医院大项工作相吻合，有哦“医、教、研”工作任务和目标、医疗质量改

2、进措施实施等。4.有诊疗项目表和业务范畴的文字材料。5.本科室的各种诊疗操作的技术规范文件，12-14年有修订。6.有业务培训材料、签到表、参加人员、主题。7.各类登记本、应急预案。8.设备和耗材治理、使用、登记记录。9.质量操纵体系的建立及活动记录。10.病历：包括为合理用药、合理用血、核心制度落实、手术、大手术或新开展技术的病历、高危、重症手术病历等。三、如何应对检查1.保持自信、冷静。友善的态度，请保持微笑。2.只回答被咨询到的咨询题，并讲你明白的。不提供额外的信息，专门当你不是100%确定时。因为检查者会因此利用线索询咨询更多的咨询题。3.在回答咨询题前应慎重摸索，如不清晰检查者提出的

3、咨询题可请检查者在解讲一遍。如不明白答案，不要回答“不明白”，应该讲“我去查一下再回复您”。4必要时，能够利用你的笔记、文件夹、运算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答咨询题，不必经历所有的东西，但必须正确地讲出有关资料的查阅位置和方法。5.回答咨询题时能够参照政策；尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6.在回答检查者的咨询题时，幸免使用模糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答咨询题，应引

4、导职员向正确的方向回答咨询题，如此有机会使职员正确的回答，检查者想看到的是职员如何样，制度有无层层落实。四、如何应对评审专家的文件审查1.不要与检查组发生争吵，不要打断检查组讲话，要在听取意见后向其讲明我院是完全按照有关条例执行，只是结合了本科室的工作实际，并提供证据。2.科室内的备查资料要放在统一位置，摆放有序，查阅方便。3、科室要指定若干人员熟练把握备查文件夹中的内容，方便检查组同时检查若干文件。4.检查时要快速、准确地向检查人员提供有关文件，并通知文件资料的讲明人到场。5.在文件审查时会有专门多的申辩的机会，当检查人员疑咨询询咨询你时，现在回答的方式专门重要，回到要慎重，要给其他人留有足

5、够的时刻和空间补充讲明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意思记录在笔记本上，同时表示谢意。五、迎检预备中对全院职工的要求1.牢记我院自身提出的各项规定、原则、方法。2.牢记本人岗位的职责。3.牢记本人岗位有关的制度。4.熟知本岗位质量标准和改进的方法。5.知晓等级医院检查本岗位的要紧内容和要求。6.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理咨询题能力考核的预备。7外表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼，电话考核，手术和模拟案例检查的预备。9正确把握应急预案。10.牢记核心制度。11.正确把握洗手法。12.熟练把握徒手心肺复苏。第二章 医院有关常识回答一

6、、我院的进展简历。峨眉山市妇幼保健院成立于1952年，是一所公益性全民所有制事业单位。是国家卫生部、联合国儿童基金会、世界卫生组织1995年9月确定的峨眉山市首家“爱婴医院”。1998年通过国家一级甲等妇幼保健院评审。2006年升为全国“三网”监测点。2011年整体搬迁至峨眉山市名山路东段146号。我院是乐山市城乡居民医疗保险定点机构。二、我院的床位及人员情形。编制床位80张，实际开放41张。现有职工89余人。三、医院文化。办院方针：“以保健为中心，以保健生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的方针。服务宗旨：以病人为中心，以质量为核心。全心全意为宽敞妇女儿童服务

7、。核心价值：以妇幼保健需求为导向，以病人中意为标准，以集体荣辱为己任，以全员进步为共识。进展目标：提供整洁、舒服、安全的医疗环境。使病人中意，社会中意、政府中意、职工中意。四、医院的总值班电话是多少？医院的总值班的电话为：五、“三重一大”是指什么？三重：重大决策事项、重要干部任免、重大项目安排。一大：大额资金使用。六、院务公布的要紧形式有哪些？答：1、医院会议（职代会、干部会）2、院务公布栏张贴3、简报、文件形式下发4、医院网站5、电子屏显示6、短信及其他形式七、你的工作职责里是否有医德医风方面的要求？科室师傅开展过医德医风方面的教育?答：有有关的要求，科室和支部都开展过医德医风方面的教育，医

8、院每个月进行医德医风查房。八、卫生部的“八不准”。1、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成方法；2、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一治理，内部科室取消与医务人员收入分配直截了当挂钩的经济承包方法，不准设置小金库；3、医务人员在医疗服务活动中不准同意患者及其亲友的“红包”、物品和宴请；4、医务人员不准同意医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；5、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成；6、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或

9、提升标准加收费用；7、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用；8、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。九、医疗卫生行风建设“就不准”1、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩； 2、不准开单提成，严禁医疗卫生气构在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成的做法，严禁医疗卫生人员通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买医药产品等收取提成；3、不准违规收费； 4、不准违规同意社会捐赠资助；5、不准参与推销活动和违规公布医疗广告； 6、不准为商业目的统方，严禁医疗卫生人员利用任何途径和方式为商业目的统计

10、医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息，或为医药营销人员统计提供便利； 7、不准违规私自采购使用医药产品；8、不准收受回扣；9、 不准收受患者“红包”。十、四川省卫生厅“五不准”。1、医务工作人不准索要或收取病人及家属的“红包”。2、不准同意各种名义给予的回扣。3、不准开单提成，推销药品、医疗用品。4、不准推诿病人，无故拒绝诊治。5、不准对法定传染病疫情等突发公共卫生事件隐瞒、缓报、谎报。十一、医务人员医德规范包括哪些？1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛；2）尊重病人的人格与权益，对待病人，不分民族、性不、职业、地位、财产状况，都应一视同仁；3

11、）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和气，同情、关怀和体贴病人；4）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私；5）为病人保守医密，实行爱护性医疗，不泄露病人隐私与隐秘；6）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系；7）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。持续更新知识，提升技术水平。第三章 消防保卫有关常识咨询答一、灭火器的使用方法：答：第一拔掉保险销，对准火焰根部，压下把手，左右摆动。灭火应在上风向，距离火焰2米处。二、你是否明白你工作区域有哪些消防器材及其位置和使用方法。答：每位职员必须清晰明白自己工作区域灭火器、消防栓、手动报警按钮、安全出口的位置及其使用方法。手动报警按钮使用方法：

12、用拇指压破或用硬物击碎手动报警按纽上的玻璃片即可报警。三、医院消防中心、公安消防队的报警电视分不是什么？答：医院消防保安中心报警电话 ，公安消防外线119。四、消防知识“三明白”、“四会”是什么？答：“三明白”：明白得本部门的火灾危险性；明白得预防火灾的方法；明白得自查整改火灾隐患。“四会”：会报警；会使用灭火器材；会组织人员疏散；会扑救初起火灾。五、当发生火灾时是否能够乘搭电梯进行疏散？答：不能。六、医院发生火灾的应急程序是什么？答：救援、报警、限制、灭火。七、医院时候能够吸烟?医院开展过禁烟宣传没有？答：开展过，我们医院是无烟医院，人人差不多上禁烟劝导员。对医院病人都要进行宣传。八、医院多

13、长时刻进行一次消防演习？答：医院规定每年进行多次消防演习，保证大部分职员每年参加一次消防演习。九、是否明白火警疏散图的位置及如何使用？答：医院在每层楼张贴有消防疏散图，当发生火灾等紧急情形需要疏散逃生时，房间里的人员可按照消防疏散图的标示明白自己的所在位置、离自己最近的逃生出口和其他的逃生出口方向，以便于安全逃生。十、你有没有参加过消防知识的培训和考核？答：有参加。一年一次（讲明参加的次数和时刻）。十一、科室是如何样做好火灾的预防工作的？当你发觉你的工作区域有火灾隐患时，你如何处理？答：组织学习把握消防安全知识和各种灭火器材的使用方法，并熟悉本区域灭火器材的分布情形，爱护消防通道畅通及灭火器材

14、完好，对有消防通道堵塞、灭火器被移位、有违章作业等违规情形要即时现场处理或报告保卫部处理。做好用火用电及危险易燃易爆物品的安全治理。对重点防火部位的防火情形进行经常性的巡查，发觉消防隐患及时处理。十二、当发生枪击、挟持人质、凶杀等暴力事件时，职员是否明白如何行动？答：当发生此类事件时，赶忙通知医院消防保安中心（5525384）及医院总值班室，同时拨打110向公安机关报警，若有人员受伤要按照医院常规检查治疗，并告知家属，必要时要及时请心理科会诊，并记录在病历中。十三、当发觉有盗窃、财产破坏、丢失物品扥事件时，发觉人员应如何做？答：发觉人员应第一拨打5525384向医院消防保安中心报警，同时注意爱

15、护现场并向保卫科、科室主任报告。第四章 医务有关常识咨询答一、临床科室主任需履行哪些职责？（详见峨眉市妇幼保健院制度职责汇编）二、主任（副主任）医师需履行哪些职责？（详见峨眉山市妇幼保健院制度职责汇编）三、主治医师岗位职责有哪些？（详见峨眉山市妇幼保健院制度职责汇编）四、其他医务人员的岗位职责是什么？（详见峨眉山市妇幼保健院制度职责汇编）五、峨眉山妇幼保健院医疗质量考核指标有哪些？答：要紧包括医疗数量、质量、效率四部份。数量指标包括：门急诊量、住院收容量、出院人数、住院手术量。质量指标包括：治愈好转率、抢救成功率、全年死亡率、手术死亡率、危重死亡率。效率指标包括：平均住院费、平均住院药费、药占

16、比、手术平均住院费。六、医院是否给科室下达经济指标？答：医院从未向科室下达经济收入指标。七、什么是医疗风险？答：医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成损害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全情况。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。八、什么是医疗事故？答：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生治理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。九、医疗事故如何分级？答：医疗事故分为四级，具体如下：一级医疗事故：造成患者

17、死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损害导致严峻功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损害导致一样功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。十、医患双方对患者死因有异议的，应在死亡多长时刻内尸检？答：48小时，如具备尸体冻存条件的，能够延长至7日，但必须经死者近亲属同意并签字。十一、未经注册的执业医师是否能够执业？答：未经注册取得医疗机构医师执业证书者，不得在该单位从事医疗、预防、保健活动。十二、医院核心医疗制度有哪些？十三、病情不宜出院而患者或家属要求出院的，应如何处置？答：病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，如讲服无

18、效者应经上级主管医师或科主任批准，由患者或其家属在病程记录中签字备案。十四、等级医院评审中病历的差不多标准包括哪些？答：1）入院记录要在患者入院24小时内完成；2）首次病程记录在8小时呢完成；3）主治医师查房应在患者入院后48小时内完成；4）出院记录或死亡记录应在出院或死亡24小时内完成；5）每次记录都有记录时刻及具有执业医师资格的医师签名；6）技师记录各种检查、操作，包括其过程及结果；7）手术记录在术后24小时内有手术者（专门情形由第一助手）完成；8）所有的医疗操作均有第一手术者的签名；9）及时填报各种传染病报告及恶性肿瘤报告；10）对病危患者应当按照病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，

19、记录时刻应当具体到分钟；11）对病重患者，至少2天记录一次病程记录；12）对病情稳固的患者，至少3天记录一次病程记录；13）无采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去查原先字迹的行为；14）病历修改在错字处画双线，并签名及注明修改日期；15）病历记录不得缺项、漏项；16）五拷贝病历现象。十五、2010年心肺复苏（CPR）要求的顺序是什么？答：2010年美国心脏学会（AHA）指南强调先进行胸外按压（C），在行保持气道通畅（A）和人工呼吸（B）的操作，即CPR的程序是由以往的A-B-C更新为C-A-B。但如果明确是由于窒息而造成心脏骤停，应进行传统CPR程序即为A-B-C。因新生儿SCA缘故几乎差不多上窒息，

20、仍为A-B-C。十六、科室主任应知晓本科室开展的技术项目。答：结合科室实际情形熟悉，备查。十七、什么是临床路径？答：临床路径(Clinical path way)是一组人共同针对某一种病治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最恰当的，能够被大部分患者所同意的照护打算。是既能降低单病种平均住院和医疗费用，又能达到预期治疗成效的诊疗标准。与传统治理模式相比，在提升医疗护理质量的同时，号提升了团队协作，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化、是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具。十八、医院开展临床路径的病种有几个？答：2014年开展临床路径病种：产科：1、打算性剖宫产 2、自然临产期阴道分

21、娩3、宫缩乏力导致产后出血4、医疗性引产妇科：1、输卵管妊娠2、子宫平滑肌瘤3、卵巢良性肿瘤儿科：1、胃食管反流病2、新生儿胎粪吸入综合征3、热性惊厥4、轮状病毒肠炎十九、什么是单病种治理？答：是以病种为治理单元，全过程的质量治理，能够进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指征具有统计学的特性的指标，用数据进行质量治理评判。二十、出院指导应常规包括哪些？答：包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等。二十一、在紧急情形下，如何执行口头医嘱？答：1）在紧急抢救情形和术中，护士才执行口头医嘱； 2）在紧急情形下，大夫可下达口头医嘱，护士执行前

22、需复诵一遍，得到大夫确认后方可执行；3）开立口头医嘱的大夫必须是患者的管床大夫或现场急救职称最高、年资最长的大夫；4）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称， 剂量及给药途径，以确保用药安全；5）抢救终止应请大夫应及时补记所下达的口头医嘱；6）在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。二十二、抢救病人应该几小时内据实补记？答：因抢救危险患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救终止后6小时内据实补记，并加以注明。二十二、什么是医疗安全（不良）事件？答：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能阻碍病人的诊疗结果、增

23、加病人的痛楚和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及阻碍医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二十三、医疗安全（不良）事件类不按照医疗安全（不良）事件所属类不不同，我院划分为7类：病房诊治咨询题：包括错误诊断、严峻漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。辅助诊查咨询题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中显现严峻并发症等。手术有关咨询题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后显现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次

24、手术、麻醉有关事件等。医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。其他非上列导致医疗不良后果事件。二十四、医疗安全（不良）事件报告、处理流程。当发生不良事件后，当事人填写书面医疗（安全）不良事件报告表，记录事件发生的具体时刻、地点、过程、采取的措施等内容，一样不良事件要求2448h内报告，重大事件、情形紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其他核实结果后再上报分管领导。职能科室街道报告后赶忙调查分析事件发生的缘故、阻碍因素及治理等各个环节，制度计策及整改措施，督促有关科室限期整改，及时排除不良事件造成的阻碍，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。涉及药物不良反应、院内感染、输血反

25、应的实行双重填报。以上处理结果（医疗（安全）不良事件报告表）最后统一报医务科备案。二十五、医疗安全（不良）事件如何分级？答：医疗安全（不良）事件按事件的严峻程度分4个等级：级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）：尽管发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：由于及时发觉错误，但未形成事实。二十六、什么是检验危险值？答：“危险值”（Critical Values）是指当这种检验结

26、果显现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床大夫需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者的生命，否则就可能显现严峻后果，甚至危及生命失去最佳抢救机会。二十七、如何正确处理检验危险值？二十八、危险值的报告流程是什么？答：检查科室发觉危险值电话通知科室值班室人员值班人员做好登记并通知主治大夫主治大夫对病情进行处理。第五章 手术治理差不多知识咨询答一、我院手术分类标准 按照我院开展的具体手术类不，将手术分一、二、三级。要求有关科室的各级人员把握手术分类标准对比手术分类标准申报手术权限并操作，低一级手术种类完成80%方可开展高一级不的手术种类。二、我院手术权限申报

27、及审核程序申请人完成规定手术例数后，科主任按照事实上际操作能力等条件，决定是否上升助手级不。申请术者时要填写手术权限申报表，填写手术权限申报表后交科主任，科主任按照事实上际操作能力等条件，同意后则签署意见上报医务科。医务科按照其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报技术治理委员会；医疗技术治理委员会（每季度召开一次会议），按照手术权限审批条件，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。三、我院手术权限申报条件各级医师手术权限低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：在熟练把握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手

28、术。低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师：可主持三级手术。低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或按照实际情形可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级手术以及一样新技术、新项目手术货经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。四、因紧急抢救生命或执行任务需要，超出手术医师手术项目权限，但却需赶忙手术的，手术大夫应该如何报告？答：手术医师应该赶忙报告，并在不违

29、抗上级医师指导的前提下主持抢救手术，不得延误抢救时机。五、术前讨论制度的要紧内容是什么？答：包括：1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，2级以上手术必须开展手术术前讨论；2）术前讨论会由科室副主任医师以上主持；科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加；3）讨论内容包括：诊断及其依据、手术适应症、手术方式、要点及注意事项，手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施，是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字），麻醉方式的选择，手术室的配合要求，术后注意事项，患者思想情形与要求等，检查术前各项预备工作的完成情形。讨论情形计入病历；4）关于疑难、复杂、重大手

30、术，病情复杂需要有关科室配合者，应提早2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前预备。六、术前知情同意书一样包括哪些内容？答：包括：术前诊断、手术名称、术中或者术后可能显现的并发症、手术风险、替代医疗方案、经治医师和手术医师签名等。七、手术知情同意制度有哪些具体要求？答：（一）由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严峻并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序手术同意书。（二）手术知情同意制度包括两方面内容：1、知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症，备用手术方案、费用开支等真实情形的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。2、同意：患者在知情的情形下有选择同

31、意或拒绝的权益。（三）医务人员须以简明易明白的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头讲明、图表和照片等方法，一样应告知患者如下信息：1、手术的目的、方法、成功率、预期成效、术中可能显现的咨询题、潜在危险、直截了当实施该手术的人员等。2、术后康复过程中可能发生的咨询题。3、估量需要支付的费用（四）对患方履行知情同意人员的要求：1、由患者本人或监护人、托付代理人行使患者知情同意权。2、患者具有完全民事行为能力的，在不违反爱护性医疗制度的前提下，应将告知内容直截了当告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。3、关于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合有关法律规定的托付代理人代为行使知情同意权。4、在下列情形下，可由患者的托付代理人代为行使知情同意权：（1）患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而阻碍医务人员开展诊疗工作的，由托付人代为行使知情同意；