二级综合医院申请书.docx

1、二级综合医院申请书附件：湖北省二级综合医院评审 申 请 书申报医院： （公章）申报时间： 湖北省二级综合医院评审自查情况 （2011版）一类指标（否决指标）编号内容检查方法自查情况1核定编制总床位少于200张查阅卫生行政部门批准文件2发生年度综合目标考核否决指标的情况查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录3发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任1起以上或主要责任3起以上或次要责任5起以上查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论；多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准4违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业查阅医

2、院、卫生行政部门和相关部门提供的资料5非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分6进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠7因管理原因直接或间接造成死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门对医院的行政处罚记录8被市级以上卫生行政部门通报批评2次以上，或受到行政部门行政处罚的9发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的10未完成卫生行政主管部门指令性任务查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援

3、农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等注：1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。2、以上2-10项检查时限为医院提交湖北省医院等级评审申请书之日起前2年内（24个月）。二类指标（准入指标）项目编号检查指标检查方法自查情况准入指标1卫生技术人员占全院职工总数不少于75%查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案2卫技人员床位=0.881以上查阅评审前季度末人事报表，现场查看3病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到0.5:1 ，ICU护士与实际开放床位比2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比达到3:1查阅评审前季度末

4、人事报表及相关业务报表，现场查看4病床使用率85%查阅评审前一年医院统计报表5年门急诊人次：二级甲等20万人次；二级乙等10万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表6年出院人次：二级甲等0.8万人次；二级乙等0.3万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表7出院患者平均住院日13天查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）8入出院诊断符合率95%查阅评审前一年医院统计报表9住院病历甲级率90%查看运行病历和归档病历10实施电子病历查看实施电子病历计划、方案，现场查看实施情况11开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定查看开展临床路径工作方案及相关记录12 启动单病种管理试

5、点工作查看实施单病种管理方案及相关记录13开展2种以上预约诊疗服务形式查看预约方式并现场预约测试14 开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定现场查看15 患者满意度调查90%查卫生行政部门投诉记录，随机调查50名患者满意度16 药品收入占医药收入比例50%查评审前一年医院统计报表注：1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。2、以上16项中有任意3项不合格，延缓1年评审。三类指标（评分指标）所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止。评审内容分值检查重点检查方法自评得分一、坚持医院公益性501.1医院功能定位171.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工

6、作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危重症诊疗服务2有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科查看相关资料、工作记录1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准2临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准实地查看科室设置；查看相关文件1.1.3积极创建“平安医院”，优化医疗执业环境4有“平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度与公安等部门保持密切联系和协作，充分发挥医院警务室作用，避免因医患纠纷引发的治安事件查相关文件及制度查医院相关工作

7、制度和记录1.1.4积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识3医院有健康教育计划有专门的机构和人员有健康教育和科普宣传的宣传栏(内容1年更换4次)；在媒体上开展科普宣传、健康教育(1年10次)；定期举办健康教育讲座(1年10次)实地查看宣传栏，查看健康教育工作计划及相关宣传资料1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作4将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制 ，形成分级医疗接受三甲医院对口支援工作，利用

8、受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实查院长目标责任制、年度工作计划，查实施方案和相关文件查工作制度，培训方案和相关资料查工作记录和相关资料查医院相关资料、工作记录1.1.6实施双向转诊制度2有双向转诊制度有明确的双向转诊流程并开展转诊服务查看文件实地查看，并查看相关记录1.2公共卫生及应急管理181.2.1公共卫生科设置符合要求 2相关规章制度健全，职能明确房屋设备配置合理，有独立工作用房，至少配备一套健康教育音像设备（电视机、照相机、电脑），设置健康专栏，配备一部咨询电话，为病人提供常见疾病的健康教育资料，人员配置合理，至少1名专职工作人员查看制度、文件及资料，实地查看实

9、地查看，查人事科花名册，实地查看1.2.2传染病应急管理2建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病传播和医源性感染建立传染病应急值班制度查看相关制度和记录1.2.3制定突发事件应急预案并组织演练6医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发事件等应急预案应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序应急预案应具前瞻性和可操作性，相关工作人员对应急预案知晓率达100%定期组织演练，记录完整查看文件及演练记录抽查4名工作人员掌握相关应急预案情况现场模拟演练1.2.4承担突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务5医院建立应急组织领导机构和管理机构医院

10、储备应对突发事件的物资完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务医院设立应急专家组，专业救治组和应急救援队查看文件查看物资储备查看相关资料查看文件1.2.5妇幼保健管理3依法上报孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷情况开展新生儿疾病筛查工作达到“爱婴医院”标准并执行有关规定查看相关报表检查先天性苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性听力障碍筛查开展情况检查医院促进母乳喂养措施、院内母乳喂养率及有无推销代乳品现象1.3临床医学教育与科研151.3.1教学部门和人员配置满足教学要求2有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员查教学工作规章制度和工作规划并实地查看1.

11、3.2能够承担相应的临床医学教学任务3有承担医学院校教学实习条件和能力查协议实习生花名册教学实习计划实习生轮转表实地抽查带教老师课件或教案1.3.3实施住院医师规范化培训 3有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估查相关记录查相关文件、工作记录1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术3积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年查相关记录1.3.5支持本院

12、医务人员开展常见病、多发病的调查研究4有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果查相关文件、年度业务支出报表二、医院服务902.1优化诊疗服务202.1.1医院开展多种形式预约诊疗服务3制定预约诊疗工作制度、规范和流程，有专人管理，有详实完整的登记信息规范预约门诊管理，制定变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案出院复诊患者实行中长期预约实地查看相关文件、流程及相关记录2.1.2门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务5门诊设有咨询服务台，由专人负责；备有就诊指南(就医流程、诊疗项目及专科、专家特色等）；公开出诊信息有残疾人无障碍的服务设施并有醒目标识；提供导医、接诊服务；提供候

13、诊椅、饮水、轮椅、通讯等服务提供健康教育材料免70岁以上老人普通挂号费实地查看2.1.3服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目4服务环境清洁医院的标识清楚，有科室分布平面示意图及引导标识，服务设施有预防意外的警示标识，医疗区域设禁烟标识有严格的探视管理制度实地查看就诊环境查看文件，询问患者2.1.4优化流程，简化环节，缩短患者等候时间5医院的科室布局合理，有就诊流程标识分区候诊、分楼层收费，划价、收费一次性完成，各服务窗口等候时间10分钟；设便民门诊；提供多种方式结算服务各项辅助检查结果报告单有专人管理现场查看及询问患者查看记录2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流

14、程合理、便捷3入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷有急危重症患者优先处置的制度和程序查看相关服务流程，考核2名相关人员对流程的知晓情况查看相关制度和服务流程2.2保障患者合法权益202.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求3设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房医院无拒诊情况实地查看查看转院记录2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利8开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意在诊疗活动中

15、，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者隐私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利查科研、新项目新技术等相关记录随机抽查运行或出院病历10份和实地查看现场随机询问5名住院患者：是否了解经管医生姓名以及诊疗方案，医生是否尊重患者对诊疗方案的选择等2.2.3建立并落实医患沟通制度2建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流定期召开座谈会及落实患者反馈意见组织开展维

16、护合法权益的理念教育与技能培训查阅相关文件及相关记录随机抽查5名住院患者，了解医患沟通情况查培训记录，随机考核5名医务人员2.2.4贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，及时、妥善处理和反馈患者的投诉5建立投诉接待处理机制，相关制度完善公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式，同时公布 上级部门投诉电话有独立负责处理患者投诉的组织机构及专职人员对每起投诉有调查及处理意见，及时向投诉者反馈，不得超过15个工作日查阅相关文件实地查看实地查看及查阅相关文件查投诉接待、处理结果及整改记录2.2.5定期收集患者对医院服务中的意见，并及时改进2有定期收集患者对医院服务意见的制度针对患者合

17、理意见采取整改措施查阅相关文件查看有关记录2.3医德医风与医院文化252.31医务人员举止文明，着装规范，不脱岗，不串岗2医务人员着装规范，佩带标志，不脱岗，不串岗语言文明，态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到实地查看2.3.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实3建立医德医风奖惩制度并落实，有接受投诉、调查、处理的严格程序，并实施奖惩聘请社会监督员，每年至少召开一次座谈会，有落实其意见的措施及记录；医院公示举报电话，门诊及住院部设有意见箱查看文件与记录现场查看及查阅相关记录2.3.3不得收受患者红包、物品、有价证券及其他方式谋取不正当利益3医院制定廉洁行医的规定和制度，有监督措施，并经

18、常性地对员工进行廉洁行医的教育医务人员不得收受红包、物品、有价证券等，如无法拒绝时,能将礼品、礼金上交医院查看资料和随机询问患者2.3.4不得索取医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣3医院制定相关管理制度及相关考评对职工进行相关教育查规章制度及记录2.3.5严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成3制定医务人员在通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣的处理规定。制定医务人员利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者的处理规定对职工进行相关规定的教育主管部门(专人)定期督查考核与评价

19、查规章制度查宣教记录查督查考评记录2.3.6严禁推诿、拒诊患者4落实首诊负责制，有责任追究制度查看制度，随机询问5名门急诊患者2.3.7患者和社会对医疗服务比较满意5满意度90%随机发放满意度调查表(数量50张)2.3.8加强医院文化建设2医院有正确的办院方针和理念职工文化生活丰富多彩查相关资料2.4严格价格管理，杜绝不合理收费152.4.1合理收费5严格执行国家医疗服务价格项目规范及省医疗服务价格规政策，不得自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费随机抽查出院患者结算清单20份2.4.2严格执行物价政策2医院有专门机构、专职物价管理员制定了相应的管理制度和规范新增收费项目按相

20、关要求申报执行查文件及实地查看查相关文件资料抽查10项收费项目(门诊、住院各5项)查新增收费项目的审批手续2.4.3执行卫生部关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定2执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用对照招标药品、高值耗材临时零售价格文件选择药品2种、高值耗材2种，查看中标企业送货清单、向中标企业汇款账目2.4.4执行药品临床试验管理规范、医疗器械产品临床试用暂行规定、药品临床研究的若干规定2不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用随机抽查相关病历5份2.4.5加强医药费用控制

21、2达到国家和省的目标任务要求查相关资料2.4.6费用结算方式便捷2门诊及住院结算窗口满足结帐的需求，等候时间在10分钟内有多种结算方式节假日可以办理出院手续现场查看门诊、住院结算窗口和结算单据2.5完善基本医疗保障服务管理102.5.1有医疗保障管理制度，严格收费服务管理3设立医疗保障管理部门建立完善医疗保障管理体系，协调各科室医保管理制定和执行医疗保障服务相关制度医疗保障管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施查文件、实地查看查文件资料及协调记录查看制度和记录查检查记录、总结及改进措施，重点是改进措施落实情况2.5.2公开医疗价格收费标准，公示医疗保

22、障支付项目4公开医疗服务收费项目和标准公开医疗保障支付项目和标准规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费建立完善价格公示制、查询值、费用清单制，患者能方便获得医疗费用明细账单能够实现参加新农合患者医疗费用即时结报在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督现场查看现场查看抽查门诊、住院收费项目及物价投诉记录按医院提供的方法查询并打印明细账单现场查看现场查看查文件及会议记录、照片2.5.3保障各类参加医疗保障人员的权益3医务人员熟悉、知晓医疗保障相关规定核对医保病历本，杜绝冒名开药和住院维护参保人员的权益，向患者提供医疗保障相关制度的

23、咨询服务对于医疗保障服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保障项目提供服务抽查2名医务人员询问相关规定查各级医保检查反馈记录查具体落实部门，公开咨询方式，并现场咨询抽查5份医保病历并与收费清单核对查检查记录，并抽查病历核查三、患者安全目标603.1严格执行查对制度 83.1.1对住院患者施行标识管理2对住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施应对住院患者施行唯一标识管理（患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码、病历号等）查看相关资料，询问护士、患者实地查看信息系统3.1.2在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份 4有标

24、本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度使用“腕带”作为识别患者身份的标识查看相关资料，询问护士、患者实地查看，询问相关医务人员、患者实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员检查ICU、手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的腕带使用情况3.1.3健全患者转接登记制度，完善关键流程2建立关键科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房

25、、新生儿室、手术（麻醉）、ICU查看相关资料，询问相关医护人员实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员3.2严格执行医嘱4执行医嘱管理制度4制定并执行医嘱相关规定每日对医嘱执行情况有查对，并登记有口头医嘱的相关管理制度护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记随机抽查10份病历资料查看相关资料查看相关资料，询问相关医护人员模拟考核1名护士3.3严格执行手术安全核查 103.3.1手术患者、手术部位的标识3对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记实地查看，查看相关资料，

26、询问相关医护人员3.3.2择期手术术前管理及评估3有围手术期管理制度与可执行的工作流程完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱手术医师均知晓，对执行情况有监督实地查看，查看相关资料，询问2名相关医护人员实地查看，随机抽查5份病历资料3.3.3有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工作流程4有切实可行的手术安全核查、风险评估制度严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与、口清洁程度

27、、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录查看相关资料，询问相关医护人员实地查看，随机抽查10份相关资料，询问相关医护人员3.4严格执行手卫生规定43.4.1制定手卫生规范，配置有效、便捷设施2有手部卫生管理制度和实施规范配置有效、便捷的手卫生设施对员工实施手卫生规范培训对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员实地查看查看相关资料，询问相关人员查看相关资料，询问相关医务人员3.4.2“六步法”洗手的宣教与实施2有洗手“六步法” 的宣教、图示医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手有定期抽查记录实地查看现场考核医生、护士各1名查看相关资料，询问相关医务人员3.5规范特殊药物的管理103.5.1特殊药品的使用与管理5严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员实地查看，查看相关资料实地查看3.5.2在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认5 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字 有药师审核处方或用药医嘱制度。对于