24个专业105个病种中医临床路径.docx

1、24个专业105个病种中医临床路径急性咳嗽病中医临床路径（住院）路径说明：本路径适用于西医诊断为上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作的住院患者。一、急性咳嗽病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为急性咳嗽病（TCD编码：BNF011）。西医诊断：第一诊断为上呼吸道感染（ICD-10 编码：J06.903）或急性支气管炎（ICD-10 编码：J20.904）或慢性支气管炎急性发作（ICD-10 编码：J44.101）。慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎经门诊治疗37天后症状未见好转，且血常规为白细胞计数10109/L、中性粒细胞百分比75%的患者进入本路径。（二）

2、诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001-94）。（2）西医诊断：参照咳嗽的诊断与治疗指南（中华医学会，2009年）。2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）。急性咳嗽病临床常见证候：风热犯肺证风寒袭肺证风燥伤肺证痰热郁肺证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）、中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T4-2008）及中华中医药学会咳嗽中医诊疗专家共识意见（2011版）。1.诊断明确，第一诊断为急性咳嗽病（上呼吸道感染或急性支

3、气管炎或慢性支气管炎急性发作）。2.患者适合并接受中医药治疗。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合急性咳嗽病（上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作）的患者。2.有明确的感冒或呼吸道感染或慢性支气管炎病史。3.胸部X线未见明显异常。4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。5.当患者继发或合并细菌感染，不进入本路径。6.内伤咳嗽患者不进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常

4、规；（2）肝功能、肾功能、电解质；（3）心电图；（4）胸部X线片。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如咽拭子检查，痰培养+药敏试验、纤维支气管镜检查、鼻咽镜检查、鼻窦CT检查、胸部CT检查、24小时食管PH监测、肺功能检查、支气管舒张试验等。（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）风热犯肺证：疏风清热，宣肺止咳。（2）风寒袭肺证：疏风散寒，宣肺止嗽。（3）风燥伤肺证：疏风清肺，润燥止咳。（4）痰热郁肺证：清热肃肺，豁痰止咳。2.静脉滴注、肌肉注射中成药注射剂。3.针灸治疗。4.拔罐、耳针等疗法。5.内科基础治疗：卧床休息，对症及支持治疗。6.护理：辨证施护。（九）出院标准咳嗽

5、频次减少、痰量少或无，症状明显好转。（十）有无变异及原因分析1.病情加重或出现严重并发症时，退出本路径。2.有原发慢性基础疾病并加重，需要积极治疗者，退出本路径。3.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。二、急性咳嗽病中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断：第一诊断：急性咳嗽病（上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作）（TCD编码：BNF011、ICD-10 编码：J06.903或J20.904或J44.101）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日14天 实际住院日： 天时间

6、年 月 日（第1天） 年 月 日（第23天）主要诊疗工作询问病史与体格检查中医四诊信息采集进行中医证候判断完成首次病历记录和病程记录初步拟定诊疗方案进行实验室检查密切观察，防止病情变化与患者及家属沟通病情及注意事项。上级医师查房，根据病情调整治疗方案中医四诊信息采集进行中医证候判断预防并发症及诊治完善入院检查病程记录重点医嘱长期医嘱：内科急性咳嗽病护理常规 分级护理、卧床清淡饮食辨证服用中药汤剂、中成药辨证静滴中药注射剂其他治疗 临时医嘱：完善入院检查血常规、尿常规、粪常规肝功能、肾功能、电解质心电图胸部X线长期医嘱：内科急性咳嗽病护理常规 分级护理、卧床清淡饮食辨证服用中药汤剂、中成药辨证静

7、滴中药注射剂其他治疗 临时医嘱：处理异常检查结果主要护理工作入院宣教完成病人心理与生活护理安排各项检查时间按照医嘱执行诊疗护理措施护理常规安排各项检查时间完成护理记录按照医嘱执行诊疗护理措施病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间年 月 日（第413天）年 月 日（第14天，出院日）主要诊疗工作上级医师查房，确定出院日期完成病程记录与患者及家属沟通病情及治疗方案评估患者病情预防并发症初步评估疗效、预后确定下一步治疗方案确定患者是否可以出院向患者交代出院后注意事项，门诊随诊开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点工作长期医嘱：内科急性咳嗽病护理常规 分级护理、卧

8、床清淡饮食辨证服用中药汤剂、中成药辨证静滴中药注射剂其他治疗 临时医嘱：检查处理异常检查结果复查血常规长期医嘱：停止所以长期医嘱临时医嘱：开出出院医嘱出院带药主要护理工作护理常规完成护理记录观察并记录病情变化出院准备及出院指导协助患者办理出院手续送病人出院病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医临床路径（住院）路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性稳定性心绞痛，心绞痛分级为级或级者（加拿大心血管学会心绞痛分级标准）的住院患者。一、胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医临床路径标准住院流程（一）适应对象中医诊断：第一诊断为胸痹心痛病（

9、TCD编码：BNX020）。西医诊断：第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10编码：I20.805），且心绞痛分级为级或级者（加拿大心血管学会心绞痛分级标准）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准、国家中医药管理局胸痹急症协作组中医心病诊断疗效标准与用药规范（1995年）。（2）西医诊断：参照2007年中华医学会心血管病学分会慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南。（3）心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的胸痹心痛病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）中医诊疗方案（试行）。胸

10、痹心痛病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）住院患者的临床常见证候：心痛发作期：寒凝血瘀证气滞血瘀证心痛缓解期：气虚血瘀证气滞血瘀证痰阻血瘀证气阴两虚、心血瘀阻证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局胸痹急症协作组中医心病诊断疗效标准与用药规范及中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T-2008）。1.诊断明确，第一诊断为慢性稳定性心绞痛，且心绞痛分级为级或级者。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）级或级的患者。2.患者同时具有其他疾病，比如高血压、糖尿病等，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的

11、临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质；（3）心肌损伤标志物（肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白、肌红蛋白）；（4）凝血功能检查；（5）血压、脉搏、心率；（6）心电图；（7）胸部X线片；（8）心脏彩色多普勒超声；（9）24小时动态心电图。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如24小时动态血压、甲状腺功能、B型尿钠肽（BNP）、超敏CRP、同型半胱氨酸、血尿酸、冠脉CTA、经颅多普

12、勒超声、冠状动脉造影、心电图运动负荷试验、静息心肌核素显像+负荷心肌核素显像、腹部超声等。（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）心痛发作期：寒凝血瘀证：活血散寒止痛。气滞血瘀证：理气活血止痛。（2）心痛缓解期：气虚血瘀证：益气活血化瘀。气滞血瘀证：理气活血化瘀。痰阻血瘀证：祛痰活血化瘀。气阴两虚，心血瘀阻证：益气养阴、活血化瘀。热毒血瘀证：解毒活血化瘀。2.辨证选择静脉滴注中药注射液。 3.针灸治疗。4.穴位贴敷。5.其他适宜疗法。6.辨证施护。（九）出院标准1.病情稳定，心痛、胸闷、气短等主要症状明显改善或消失，心绞痛分级属于级或级者。2.没有需要住院治疗的并发症。3.制定具有

13、中医特色的个体化冠心病治疗及二级预防方案。（十）有无变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有急性脑血管疾病、内分泌疾病、肿瘤等其他系统疾病者，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.出现急性心衰、心源性休克、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高的急性心肌梗死等严重心血管并发症，退出本路径。4.患者及其家属在路径实施过程中发生异议，导致该路径无法正常实施，退出本路径。二、胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）（TCD编码：BNX020、ICD-10编码：I20.805），心绞痛分级为级或级的患者。患

14、者姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日14天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第1天） 年 月 日（第23天）主要诊疗工作询问病史与体格检查采集中医四诊信息中医证候诊断危险性评估拟定初步中医诊疗方案完成病历书写和病程记录开展辅助检查密切观察病情，必要时监护进行健康宣教与家属沟通，交代病情及注意事项上级医师查房病重患者继续重症监护完善中医四诊信息完善中医证候诊断完善中医诊疗方案完成病程记录完善入院检查进行健康宣教重点医嘱长期医嘱胸痹病护理常规分级护理病重或病危通知病情较重者可重症监护低盐低脂饮食或糖尿病

15、饮食口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药内科基础治疗（按照西医指南进行）临时医嘱必查项目：血常规+血型、尿常规、便常规+潜血肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质心肌损伤标志物凝血检查动态血压动态心电图心电图胸部X线透视或胸部X线片心脏超声其他根据病情需要而定的项目长期医嘱完善中医辨证选择中药汤剂或中成药或静脉注射液完善内科基础治疗临时医嘱完善入院检查据病情选择可选择的检查项目：甲状腺功能B型尿钠肽超敏CRP血尿酸同型半胱氨酸冠脉CTA冠脉造影腹部超声经颅多普勒超声主要护理工作护理常规完成护理记录分级护理观察并记录病情变化及治疗过程配合监护和急救治疗静脉抽血规范护理方案根据病情和危险性，实行分级护

16、理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径（住院） 路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性心力衰竭，心功能分级级的慢性稳定期的住院患者。 一、心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为心衰病（TCD编码：BNX030）。西医诊断：第一诊断为慢性心力衰竭（ICD-10编码：I50.905）。（二）诊断依据 1.疾病诊断（1）中医诊断：参考实用中西医结合内科学（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。（2）西医诊断：参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭诊断和治疗指南”、

17、 2009年中华医学会编著临床诊疗指南-心血管内科分册和Framingham心衰诊断标准。2.心力衰竭严重程度分级标准根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。3.疾病分期（1）慢性稳定期； （2）急性加重期。 4.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（试行）。心衰病（慢性心力衰竭）慢性稳定期住院患者临床常见证候：心肺气虚，血瘀饮停证气阴两虚，心血瘀阻证阳气亏虚，血瘀水停证肾精亏损，阴阳两虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（试行）。1.诊断明确，第一诊断为心衰病（慢性心力衰竭）

18、。2.慢性稳定期。3.患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间21天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合心衰病（慢性心力衰竭）的住院患者。2.慢性心力衰竭稳定期的患者。3.NYHA功能分级级。4.患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。5.合并合并严重心律失常，肝肾等重要脏器功能衰竭、恶性肿瘤等其他系统严重疾病患者不进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、凝血

19、功能检查；（3）心电图；（4）胸部X线片；（5）心脏彩超；（6）B超（肝、胆、脾、胰、肾等）；（7）24小时动态心电图；（8）6分钟步行试验。注：根据临床治疗和疗效判定需要出院前复查心电图、心脏彩超、电解质、肝肾功能和其他出现异常的指标。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血气分析、肌钙蛋白、心肌酶学、甲状腺功能、BNP（或NT-ProBNP）、地高辛血药浓度等。（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）心肺气虚，血瘀饮停证：补益心肺，活血化瘀。（2）气阴两虚，心血瘀阻证：益气养阴，活血通脉。（3）阳气亏虚，血瘀水停证：益气温阳，化瘀利水。（4）肾精亏损，阴阳两虚证：填精化气，

20、益阴通阳。2.辨证论治选择中药注射液静脉滴注。3.中医特色治疗：根据病情需要选择各专科临床验证有效的特色疗法，如：（1）心衰综合康复疗法（2）足浴疗法4.基础治疗：积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等，参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭诊断和治疗指南”。5.护理：辨证施护。（九）出院标准1.胸闷、气喘、心慌等主要症状消失或明显好转。2.心功能好转一级以上。3.心电图、EF、6分钟步行试验等指标好转。（十）有无变异及原因分析1.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，需要延长住院时间，增加住院费用，退出本路径。2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理

21、，导致住院时间延长、费用增加。3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。二、心衰病（慢性心力衰竭）临床路径住院表单适用对象：第一诊断为心衰病（慢性心力衰竭）（TCD：BNX030、ICD-10：I50.905）心功能分级级的慢性稳定期患者。患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日21天 实际住院日 ： 天时间 年 月 日（入院第1天）主要诊疗工作完成病史采集与体格检查 采集中医四诊信息西医诊断（病因、病理解剖、病理生理诊断等）中医诊断（病名和证型）完成住院病例和首次病程记录初步拟定中医诊疗方案向患

22、者家属交待病情辅助检查项目 中医治疗 重点医嘱长期医嘱心力衰竭常规护理 I级护理间断吸氧低盐饮食卧位或半卧位休息记24小时出入量心电监护测血压、体重中药汤剂辨证论治中药静脉注射剂（益气类 益气养阴类温阳类 活血类）口服中成药 原基础规范治疗药物临时医嘱必须检查医嘱：全血分析 电解质 心电图尿常规 大便常规 肝肾功能 凝血功能检查、D-二聚体 血糖 胸片心脏彩超 24小时动态心电图B超（肝、胆、脾、胰、肾等）6分钟步行试验选择检查项目血气分析 肌钙蛋白 心肌酶学 风湿三项BNP或NT-ProBNP地戈辛血药浓度甲状腺功能非药物治疗非药物治疗主要护理工作入院宣教生命体征监测、出入量记录发放临床路径

23、告知书根据医嘱指导患者完成相关检查 饮食指导 运动指导病情变异记录无 有， 原因：1.2.责任护士签名医师签名时间 年 月 日（第23天） 年 月 日（住院第47天）目标完善检查，明确原发病及诱因并予纠正。初步评估治疗效果，调整治疗方案。主要诊疗工作上级医师查房完成主治医师查房记录确认检查结果并制定相应处理措施明确原发病及诱因予纠正中医治疗上级医师查房完成主任医师查房记录根据病情调整方案中医治疗重点医嘱长期医嘱心力衰竭常规护理 I级护理间断吸氧低盐饮食卧位或半卧位休息记24小时出入量测血压、体重中药汤剂辨证论治中药静脉注射剂（益气类 益气养阴类 温阳类 活血类）口服中成药 原基础规范治疗药物选

24、用心电监护临时医嘱继续完善入院检查长期医嘱心力衰竭常规护理 I级或级护理间断吸氧低盐饮食卧位或半卧位休息记24小时出入量测血压、体重中药汤剂辨证论治中药静脉注射剂（益气类 益气养阴类 温阳类 活血类）口服中成药 原基础规范治疗药物临时医嘱复查异常指标和心电图、电解质等非药物治疗非药物治疗非药物治疗主要护理工作生命体征监测、出入量记录根据医生医嘱指导患者完成相关检查避免诱因饮食指导 运动指导生命体征监测、出入量记录疾病进展教育 治疗教育指导运动 病情变异记录无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2.责任护士签名医师签名日期 年 月 日（住院第714天） 年 月 日（住院第1420天） 年

25、月 日（出院日，住院第17-21日内）目标巩固治疗效果巩固治疗效果安排出院主要诊疗工作住院医师查房，上级医师定期查房书写病程记录根据病情调整中医诊疗方案中医治疗住院医师查房，上级医师定期查房书写病程记录根据病情调整中医诊疗方案中医治疗上级医师查房确定出院完成查房、出院记录及出院诊断书评估疗效 出院后门诊复诊及药物指导主管医师拟定随访计划如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。重点医嘱长期医嘱 心力衰竭常规护理 级护理间断吸氧低盐饮食自动体位记24小时出入量测血压、体重中药汤剂辨证论治 中药静脉注射剂（益气类 益气养阴类 温阳类 活血类）口服中成药 原基础规范治疗药物临时医嘱复查

26、异常指标和心电图长期医嘱 心力衰竭常规护理 级护理间断吸氧低盐饮食自动体位记24小时出入量测血压、体重中药汤剂辨证论治 口服中成药 原基础规范治疗药物临时医嘱复查异常指标和心电图、心脏彩超、肝肾功能、电解质、6分钟步行试验。长期医嘱停长期医嘱 临时医嘱出院带药非药物治疗非药物治疗非药物治疗主要护理工作生命体征监测、出入量记录疾病进展教育 治疗教育指导运动生命体征监测、出入量记录疾病进展教育 治疗教育指导运动出院宣教发放出院心衰健康教育手册药物指导指导患者门诊复诊帮助患者或家属办理离院手续病情变异记录无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2.无 有， 原因：1.2. 如延期出院，原因：责任护士签名医师签名跟骨骨折中医临床路径路径说明，本路径适用于西医诊断为跟骨骨折的住院患者。一、跟骨骨折中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为跟骨骨折（TCD编码：BGG000）。西医诊断：第一诊断为跟骨骨折（ICD-10编码：S92.001）。（二）诊断依据1. 疾病诊断中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（1995）（ZY/T001.9-94）。西医诊断：参照临床诊疗指南骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。