国家医保名目度版凡例.docx

1、国家医保名目度版凡例国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录一、凡 例二、西药部分三、中成药部分四、协议期内谈判药品部分五、中药饮片部分凡 例国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（简称药品目录）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受药品目录的限制。工伤保险基金支付药品费用范围参照本目录执行。“凡例”是对药品目录中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是药品目录的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。一、目录构成（一）药品目录西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品部分和中药饮片部分所列药品为基本医疗

2、保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中西药部分 1279 个，中成药 1316 个（含民族药 93 个），协议期内谈判药品部分 48 个（含西药 43 个、中成药 5 个），共计 2643 个。（二）西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，西药甲类药品 398 个，中成药甲类药品 242 个，其余为乙类药品。协议期内谈判药品按照乙类支付。（三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种 892 个外，同时列出了不得纳1入基金支付的饮片范围。（四）药品目录包括限工伤保险基金准予支付费用的品种 6 个；限生育保险基金准予支付费用的品种 4 个。工伤保险和

3、生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。二、编排与分类（五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按中文笔画数排序。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受药品目录分类的限制。（六）西药、中成药、谈判品种分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。三、名称与剂型（七）除在“备注”一栏标有“”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分

4、类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。（八）西药剂型以中国药典“制剂通则”为基础进行合并归类处理，未归类的剂型以药品目录标注的为准。2合并归类的剂型见下表：合并归类的剂型包含的具体剂型普通片剂（片、素片、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分口服常释剂型散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊缓释控释剂型缓释片、缓释包衣片、控释片、缓释胶囊、控释胶囊口服溶液剂、口服混悬剂、干混悬剂、口服乳剂、胶浆剂、口服液、乳液、口服液体剂乳剂、胶体溶液、合剂、酊剂、滴剂、混悬滴剂、糖浆剂（含干糖浆剂）丸剂丸剂、滴丸颗粒剂颗粒剂、肠溶颗粒剂口服散剂散

5、剂、药粉、粉剂外用散剂散剂、粉剂、撒布剂、撒粉软膏剂软膏剂、乳膏剂、霜剂、糊剂、油膏剂贴剂贴剂、贴膏剂、膜剂、透皮贴剂外用液体剂外用溶液剂、洗剂、漱口剂、含漱液、胶浆剂、搽剂、酊剂、油剂硬膏剂硬膏剂、亲水硬膏剂凝胶剂乳胶剂、凝胶剂涂剂涂剂、涂膜剂、涂布剂栓剂栓剂、直肠栓、阴道栓滴眼剂滴眼剂、滴眼液滴耳剂滴耳剂、滴耳液滴鼻剂滴鼻剂、滴鼻液气雾剂、粉雾剂、吸入剂、吸入粉雾剂、干粉吸入剂、粉吸入剂、雾化溶吸入剂液剂、吸入气雾剂、吸入（用）溶液、吸入（用）混悬液、（鼻用）喷雾剂、鼻吸入气雾剂、雾化吸入用混悬液、吸入（用）气雾剂、雾化液注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注注射

6、剂射用无菌粉末、静脉注射针剂、注射用乳剂、乳状注射液、粉针剂、针剂、无菌粉针、冻干粉针、注射用浓溶液3（九）中成药剂型中，丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊；其他剂型没有归并。（十）除谈判药品外，药品目录收载的药品不区分商品名、规格或生产厂家。通用名称中主要化学成分部分与药品目录中的名称一致且剂型相同，而酸根或盐基不同的西药，属于药品目录的药品。通用名中包含罗马数字的药品单独列出。（十一）“备注”栏标有“”的药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称。具体如下：1 .西药部分第 179 号“缓解消化道不适症状的复方

7、OTC制剂”包括：复方颠茄氢氧化铝片、复方嗜酸乳杆菌片、复方碳酸钙咀嚼片、复方消化酶胶囊、复方胰酶散、复合乳酸菌胶囊、铝镁颠茄片、铝镁混悬液。2.西药部分第 726 号“抗艾滋病用药”是指国家免费治疗艾滋病方案内的药品。3.西药部分第 1093 号“青蒿素类药物”是指卫生部抗疟药使用原则和用药方案中所列的以青蒿素类药物为基础的处方制剂、联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂。4.西药部分第 1149 号“缓解感冒症状的复方 OTC 制剂”4包括的品种见下表：序号药品名称序号药品名称1氨酚伪麻胶囊29复方氨酚美沙糖浆2氨酚伪麻颗粒剂30复方氨酚那敏颗粒3氨酚伪麻美芬胶囊31复方氨酚葡锌片4氨酚伪麻美

8、芬片32复方酚咖伪麻胶囊5氨酚伪麻美芬片()33复方氢溴酸右美沙芬糖浆6氨酚伪麻美芬片（）/苯酚34复方锌布颗粒剂伪麻片7氨酚伪麻美芬片（)35复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊8氨酚伪麻那敏胶囊36复方愈创木酚磺酸钾口服溶液9氨酚伪麻那敏胶囊(夜用）37复方愈酚喷托那敏糖浆10氨酚伪麻那敏片38咖酚伪麻片11氨酚伪麻那敏溶液39美酚伪麻片12氨咖麻敏胶囊40美敏伪麻口服液13氨咖愈敏溶液41美愈伪麻胶囊14氨麻苯美片42美愈伪麻口服溶液15氨麻美敏口服溶液剂43美愈伪麻口服液16氨麻美敏片44喷托维林氯化铵片17氨麻美敏片（）45喷托维林氯化铵糖浆18氨麻美敏片（）46扑尔伪麻片19贝敏伪麻片47双扑

9、伪麻颗粒20布洛伪麻分散片48伪麻那敏胶囊21布洛伪麻胶囊49右美沙芬愈创甘油醚糖浆22布洛伪麻颗粒剂50愈创维林那敏片23布洛伪麻片51愈酚喷托异丙嗪颗粒24酚咖麻敏胶囊52愈酚维林片25酚咖片53愈酚伪麻片26酚麻美敏胶囊54愈美胶囊27酚麻美敏片55愈美颗粒剂28酚美愈伪麻口服液56愈美片四、限定支付范围（十二）医疗保险统筹基金支付药品目录内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。儿童5或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员，由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用，可以由统筹基金按规定支付

10、。（十三）“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。1.“备注”一栏标有“”的药品，仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。2.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。3.“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用一

11、线药品无效或不能耐受的证据。（十四）协议期内谈判药品部分的“备注”规定该药品的限定支付范围、规格及支付标准，支付标准包括医保基金和参保人员共同支付的全部费用。（十五）“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生6育保险基金支付范围。（十六）“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。（十七）国家免费治疗艾滋病方案内的药品，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫

12、生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。（十八）参保人员使用西药部分第 254-266 号“胃肠外营养剂”，需经营养风险筛查，明确具有营养风险时可予支付。消化道有功能患者使用时不予支付。( 十九）参保人员使用西药部分 “ 肠内营养剂 ” 第 1206-1219 号，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经正常饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。（十九）中药饮片部分标注“”的指单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。五、其他（二十）中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄。含天然麝香、天然牛黄、7体内培植牛黄、体外培育牛黄的药品不予支付。8