机动车商业保险理赔实务要点推广地区试行版.docx

1、机动车商业保险理赔实务要点推广地区试行版机动车商业保险理赔实务要点推广地区试行版中国保险行业协会二一五年十一月机动车商业保险理赔实务要点推广地区试行版为配套中国保险行业协会机动车商业保险示X条款实施，统一规X行业车险理赔实务操作，提高行业理赔服务水平，根据保险法、中国保监会关于深化商业车险条款费率管理制度改革的意见，特制订本实务要点。第一节接报案一、所有车险出险报案统一由客户服务中心归口受理。可以采取多种方式受理报案，如客户拨打客户服务中心报案，客户通过微信、移动APP等方式报案等。二、保险公司接报案人员负责受理、记录客户报案信息，如实告知客户相关权益，提醒客户考前须知，对客户进展理赔服务和索

2、赔流程引导。操作时应遵循以下要点：一接报案人员按统一的接报案标准话术进展操作，话术要简洁、明确、礼貌。二按照报案人提供的保险信息，查询、核对保单等相关信息，核实报案人身份与与被保险人关系。三询问报案人与事故有关的案情和相关信息，根据询问内容规X记录报案信息等内容，初步判断保险责任。四对于涉与人员伤亡、水淹车、自燃等案件，应提醒客户相关理赔考前须知。五根据案情告知客户必要的后续理赔事宜，发送所需的相关信息。六对于发生保险条款列明的，符合代位求偿的案件应按代位求偿相关规定做好记录，并对客户做好告知和引导。第二节 调度一、保险公司调度人员要与时以系统推送、短信等形式通知查勘定损和人伤案件处理人员进展

3、理赔处理。二、保险公司调度人员负责受理接报案岗提交的各类报案调度请求,联系并调度相关理赔人员开展现场查勘定损工作；受理客户救援、救助请求，联系并调度协作单位开展相关工作；对调度信息进展记录，并与时向客户反应调度信息。操作时应遵循以下要点：一判断报案信息是否完整、规X，如报案信息不规X且影响调度工作的，与客户核实确认后，将报案信息补充完善。二接到调度任务时应迅速、准确、完整的进展调度，并与时通知被调度的人员，登记后续处理人员与联系方式。三调度时需要根据报案信息判断调度类型，调度类型分为查勘调度、定损调度和人伤处理调度，并按调度模式和规那么进展任务调度。四调度任务改派和追加时应与时通知后续处理人员

4、。五做好调度后续跟踪工作，做好调度与其相关环节的流程监控。六客户与查勘人员需要提供救助服务的，应立即实施救助调度，通知施救单位，登记相关救援信息。七当遇到特殊天气，报案量异常增多，应与时启动极端天气应急预案并做好相关工作流程的衔接。第三节 查勘一、保险公司可以采取以下模式开展查勘工作。一现场查勘模式：即事故发生后客户现场报案，车辆仍在出险现场，查勘员前往出险现场进展查勘。该模式适用于客户要求现场查勘或公司为控制风险而要求进展现场查勘的案件。二在线远程查勘客户自助查勘模式：客户在出险现场通过微信等方式进展拍照上传，查勘人员远程进展指导、照片审核并收集客户出险信息，在线审核案件真实性，完成查勘操作

5、。该模式适用于不要求现场查勘的小额案件；不适用于高风险案件、重大案件、复杂人伤案件、涉与两车以上案件、夜间出险案件、可疑案件、代位求偿案件。三非现场查勘模式：即事故发生后，客户在事故车辆离开现场后再进展报案，或者客户报案后事故车辆离开现场，不能或不必在出险现场进展查勘工作。该模式适用于交警快速处理、快处快赔等类型案件；不适用于重大案件、夜间出险与保险公司认为其他高风险案件、可疑案件。四现场复勘模式：事故发生后，事故车辆离开现场后客户再向保险公司报案，或者客户报案后事故车辆未经查勘离开现场，但为核实事故真实性，需客户返回出险现场进展复勘工作。该模式适用于重大案件、夜间出险与保险公司认为其他高风险

6、案件、可疑案件。二、查勘人员接到查勘任务后，应与时与当事人联系，了解事故的经过、原因，核实事故的真实性，查验保险标的，估计事故损失情况；对事故现场、标的车辆与三者车辆损失情况、财产损失情况、标的车行驶证、出险驾驶员驾驶证、#、标的车牌号车架号等进展拍照并上传至车险理赔系统；协助客户进展事故处理。对处于危险状态的事故车辆，积极协助客户进展现场施救；根据道路交通事故处理的相关规定，协助客户准确进展事故责任比例认定。指导客户填写索赔申请书，收集理赔相关资料，告知客户后续索赔流程。操作时应遵循以下工作要点：一接到查勘调度任务后，10分钟内主动与客户取得联系，初步了解案件情况，确认具体的出险地点。二查勘

7、地点在城市城区内的，45分钟内到达；查勘地点在城市郊区的，1小时内到达；查勘地点在城市市辖县的，2小时内到达；如因恶劣天气、交通阻塞、路途遥远等原因无法按时到达查勘地点的，查勘人员应主动与报案人沟通，协商变更查勘现场的时间。查勘人员应按照服务承诺，合理约定到达时间，并应在约定的时间内到达现场。涉与到人员伤亡和财产设施损失的案件，要提醒客户保存现场与时向交管部门报案，积极协助客户拨打急救，做好伤员救治的协助工作。三对于符合道路交通事故自行协商处理条件的赔案，应现场协助确认事故责任；事故责任明确的，无需再通过交警处理划分责任。对于不符合自行协商处理条件的赔案，应做好现场查勘、拍照调查工作，提醒客户

8、保护现场，与时向交通管理部门报案。四如果事故车尚处于危险状态，应协助客户采取有效的施救、保护措施，防止损失扩大。在征得客户同意后，与时协助客户联系救援。如果客户选择自行联系施救时，要与时告知客户施救费用赔付标准。五查验肇事驾驶人驾驶证、特种车操作证、营业性客车#的有效性。注意观察驾驶人的精神状况，是否有饮酒、吸毒等可疑表现，如有上述情况应与时报警处理。拍照收集客户#、驾驶证、行驶证、银行账号信息，告知客户需提交的索赔单证；领款人信息收集应符合反洗钱相关规定。不是被保险人驾车时，还应核实驾驶人、报案人的身份以与与被保险人的关系，并取得与被保险人联系，告知事故出险情况并核实相关信息。六查验肇事车辆

9、的车型、车牌号、VIN码/车架号等信息，确认肇事车辆是否为承保标的；查验肇事车辆的行驶证是否有效，是否按期年检；查验肇事车辆出险时的使用性质是否与承保情况相符，车辆有无进展改装或加装设备，是否存在危险程度显著增加，被保险人、受让人是否与时将转让事宜通知保险人。七事故涉与第三方车辆的，应查验并记录第三方车辆的号牌、车型、VIN码/车架号，以与第三方车辆的交强险承保公司与保单号、商业险承保公司与保单号、被保险人与驾驶人#、联系方式等信息。八结合车辆损失状况、现场痕迹、报案人案情陈述，核实出险时间、地点以与出险经过的真实性。重点注意节假日午后或夜间发生的严重交通事故是否存在酒驾，碰撞痕迹不符的案件是

10、否擅自移动现场或谎报出险地点，货车事故是否存在超载情况，两次事故出险时间接近的案件是否存在重复索赔。对老旧车型出险和存在疑点的案件，应对事故真实性和出险经过重点调查。九结合承保情况和查勘情况，判断是否属于保险责任。对不属于保险责任或存在条款列明的责任免除的、加扣免赔情形的，应收集好相关证据，并在查勘记录中注明。暂时不能对保险责任进展判断的，应在查勘记录中写明理由，后续参考交警部门的事故认定进展处理。十根据受损车辆、货物与其他财产的损失程度，参照相应的标准，尽可能准确的估计事故损失金额。十一事故照片应包含事故现场全貌的全景照片、事故损失情况；事故车辆损失照片应包含多角度全车照片、损失部位、受损车

11、辆号牌、VIN码/车架号；财产损失照片应包含损失部位、损失程度的相关照片。拍摄内容与交通事故查勘记录的有关记载相一致；拍摄内容应当客观、真实、全面的反映被摄对象；拍摄痕迹时，可使用比例尺对高度、长度进展参照拍摄。十二指导客户填写索赔申请，并请客户在所需理赔单证正确位置签字或盖章。提醒客户需提交的索赔单证清单。可通过向客户出具书面的索赔须知或通过系统短信等方式进展提醒。索赔须知应勾选客户需要提交的理赔单证清单，并作详细的说明指引。十三积极向客户宣传推荐特色理赔服务举措，引导客户选择快速、便捷的特色理赔方案。指引客户后续索赔流程。根据客户意愿，指引客户进展定损维修。十四做好小额人伤案件的现场快速处

12、理，其他涉与人伤案件应按人伤案件处理规X与时处理。十五根据查勘内容，缮制查勘记录。十六对于疑难案件、重特大案件和风险案件，缮制详细的询问笔录，经客户签字后拍照上传车险理赔系统，与时作好重要证据的前期固化与收集。十七对于客户要求代位求偿的案件，应主动向客户介绍车损险的三种索赔方式，即向责任对方索赔、向责任对方的保险公司索赔、代位求偿。事故中责任对方为机动车的，应协调车损险被保险人和责任对方共同处理事故，积极引导责任对方向被保险人履行赔偿义务。责任对方为机动车的保险人可以按照法律法规的规定，依据承保条款承当交强险和商业第三者责任险的赔偿责任，承受被保险人的委托直接向赔偿权利人赔偿，或在被保险人怠于

13、请求时，承受赔偿权利人的索赔请求，直接向赔偿权利人赔偿。被保险人确定代位求偿方式索赔的案件，责任对方为机动车的，查勘人员应收集并核对接报案时记录的责任对方的车牌号、交强险和商业第三责任险的承保公司、第三责任险的责任限额。按照行业机动车辆损失险代位求偿操作实务的查勘定损工作要求，查勘员应向被保险人出具“代位求偿案件索赔申请书，并指导其本人或单位授权代理人当面填写，填写完整后收回。查勘时，应通过行业车险信息平台系统与责任方保险公司对应赔案进展准确关联，具体操作按行业机动车辆损失险代位求偿操作实务的要求执行。第四节 立案一、保险公司可以采取自动立案、人工立案和强制立案模式。一自动立案：系统根据查勘环

14、节录入的相关信息，按照预设的规那么引擎对符合条件的案件完成自动立案。二人工立案：根据授权管理的相关规定，由立案岗人员审核后完成立案操作。三强制立案：对于报案后超过3天没有完成的立案操作的案件，理赔系统将根据报案情况赋予案件强制立案的标识，并按照相应的规那么，对案件进展估损赋值实行报案即立案的公司系统自动完成估损赋值。二、保险公司立案操作人员应与时对查勘发起的立案任务进展处理，并对未立案案件进展跟踪并与时给予相应的处理；准确录入、调整立案估损金额信息、事故信息、被保险车辆在事故中的责任比例。第五节 定损一、保险公司可以采取现场定损、集中定损、上门定损等定损模式。一现场定损：对于仅涉与小额车损、财

15、产与人伤的案件，经现场查勘，责任清晰，损失明确且符合公司相关规定的，可进展事故现场定损处理，实现查定一体化服务。二集中定损：1.对于符合当地简易快处条件的交通事故，可依据道路交通事故处理程序规定和当地交通管理规定引导事故当事人前往交通快速处理中心进展处理。2.对于当地保险行业或公司规定需要统一集中定损的案件，可依据相关规定引导客户前往集中拆检定损中心进展处理。3.对于当地维修企业相对集中的区域设立定损点，派驻定损人员，对受损车辆进展集中定损处理。三上门定损：对于现场无法定损的车辆，且客户不愿意采取其他定损方式的，可根据客户意愿约定修理地点上门定损。二、定损人员接到定损任务后，应主动联系客户，并

16、根据事故情况向客户提供符合客户需求的定损服务模式；与客户共同确定车辆和其他财产损失的维修方案，确定损失项目和维修费用。涉与代位求偿案件的定损，按照机动车辆损失险代位求偿操作实务的定损工作要求，与时通知责任方保险公司积极参与定损，提醒责任对方保险公司尽快对事故车辆损失进展赔偿处理，尽量减少代位求偿方式索赔。前面理赔操作环节尚未收集齐全的信息资料，定损人员应补充完成各项信息收集、取证工作。一定损案件必须在规定的时效内完成，核损通过后，与时告知客户最终定损金额。严禁恶意拖赔、惜赔、无理拒赔等损害客户合法权益的行为。二判断案件责任：查阅查勘记录、承保情况、历史出险记录等相关信息，合理判断案件是否存在疑

17、点，案件没有疑点那么按正常流程继续处理；案件存在疑点应与时联系查勘人员核实、复勘或转调查、稽查处理。三核实事故痕迹：在对损失标的损失确认过程中，应准确判断事故损失痕迹与事故经过描述是否合理，对非此次事故造成的损失，应主动与客户说明并予以剔除。四定损处理：定损员自身权限内案件，应根据定损标的事故损失，准确核定车辆维修更换配件、维修工时、残值等费用，经报价核损流程后打印定损单，完成定损任务；超出自身权限，那么根据相关规定与时转交具有相应权限人员继续处理。严禁先修车后定损、核损报价。对于财产损失应合理确定损失金额，对于定价困难或客户对定价异议较大的特殊案件，可聘请有资质的第三方机构协助定损。五损余回

18、收：定损员应与被保险人协商损余物资合理处理方式；损余物资归保险人的，定损员应在定损单注明并请被保险人签字，同时明确告知被保险人交回的地点；损余物资归被保险人的，应合理作价，在定损金额中扣除。六提交核损核价：对定损案件提交核损岗进展核损核价，审核未获通过的，按审核要求对定损项目进展重新确定，对审核退回案件的处理意见有异议的应主动进展协调沟通。七车辆修竣检验：事故修复车辆在客户提取车辆之前，根据具体情况进展修竣检验简称复检，对维修方案的落实情况、更换配件的品质和修理质量进展检验。八提交客户确认：定损完成后，应与时向被保险人出具机动车保险车辆损失情况确认书简称为定损单，对定损结果进展确认。被保险人签

19、字确认后相关单证须拍照上传系统。也可采用APP、电子签名等方式请客户确认定损结果。九追加定损：受损车辆原那么上应一次性定损完成。对于车辆维修过程中发现的损坏部件或需要装车测试确定的部件，经核实后，可追加定损。追加定损时，应注意区分损坏部件是否是本次保险事故造成，对非本次保险事故造成的损失须与时告知客户，不予以赔偿。十损失鉴定：如车辆损失原因不明确，或仅从外观难以确定部件是否损坏，需要进展技术鉴定的，可以进展技术鉴定。十一代位求偿案件：确定属于代位求偿的案件，应按照机动车辆损失险代位求偿操作实务、机动车辆损失险代位求偿保险公司间追偿与结算机制的定损操作、互审相关规定执行。如出现争议按照车损险代位

20、求偿争议处理机制执行。十二全损含推定全损事故处理：全损含推定全损事故车辆应先对事故车辆损失进展估价并与被保险人协商处理方式；双方协商同意拍卖的，启动拍卖流程；被保险人要求维修的，进展后续定损处理。十三配件低碳修复：定损员应主动宣传车辆维修低碳环保理念，在事故损坏部件修复后不影响车辆行驶安全性能与美观的前提下，与客户协商低碳修复处理。低碳修复中通过专项维修单位的维修款项可以直接向专项维修单位支付。十四附加险所需定损数据录入：涉与附加险所需定损数据的，应根据条款赔偿处理要求进展损失核定，准确录入理赔系统相关信息如：应与被保险人与修理单位协商确认修复天数并在系统中与时录入。第六节 核价核损一、保险公

21、司核价核损人员应与时检查查勘定损员是否按规X完成现场查勘定损工作；审核查勘定损资料规X性、完整性；审核案件真实性与事故损失是否属于保险责任；审核定损中的维修方式与零部件、工时费等价格结果的合理性、准确性；根据案情需要发起调查、稽查等风险控制请求；监视查勘定损岗执行规章制度的情况。二、核价核损人员通过对案件信息、事故/定损照片、定损清单与相关资料的审核，与时发现案件风险，提高理赔本钱管控效果和处理时效。 第七节人伤案件处理一、人伤案件处理主要包括以下工作模式:一人伤首次跟踪。根据调度环节分类为普通方式的首次人伤跟踪默认为跟踪和小额人伤跟踪。二人伤后续跟踪。根据跟踪方式可分为后续跟踪和后续住院探视

22、。三小额人伤现场快速处理。四人伤案件调解。五人伤案件审核。具体分为人伤跟踪审核、人伤调解审核、人伤诉讼审核和人伤费用审核。二、人伤案件处理要点保险公司人伤理赔处理人员负责对人伤案件从调度查勘到理算核赔前的理赔全流程处理，在人伤案件理赔流程的各个环节开展工作，核实人伤案件的经过、人员伤亡、救治、评残等情况，核定案件人伤损失金额，主动参与人伤案件调解。一参与人伤事故处理。通过人伤调查和人伤探视，与时调查事故事实，积极协助做好责任认定。二开展人伤跟踪。通过人伤探视，在专业、合理X围内协商医疗方案、合理使用医疗用药，收集伤亡者理赔相关信息和资料。三开展理赔调查。通过人伤调查和反欺诈调查，对保险责任不确

23、定或保险欺诈嫌疑的案件，与时开展证据收集工作。四协助残疾鉴定。通过主动推荐、陪同鉴定或自主协商确定等方式，向被保险人提供涉与伤残案件的人伤跟踪服务，有效控制涉与伤残案件的不合理赔付。五参与赔偿调解。通过参与交警调解、人民调解与法院调解等多种方式，密切与事故处理职能部门的协调、沟通，参与人伤案件赔偿调解，提高调解成功率。六审核赔偿项目与费用。通过调解审核、清单审核等方式依照承保条款和有关法律法规规定的标准，对人身损害各项赔偿项目进展审核，剔除不合理项目与费用。第八节资料收集一、保险公司应向客户提供多渠道的索赔资料提交方式，最大便利客户索赔。保险公司收集索赔资料的方式主要有：一现场收集方式：保险公

24、司查勘定损人员、人伤跟踪人员等理赔人员在查勘定损或人伤跟踪与探视等接触客户过程中直接收集客户索赔资料。二柜面收集方式：保险公司可在各理赔服务网点、各经营网点、各出单网点、社区门店、4S店等场所，安排人员受理客户递交索赔资料。三快递理赔方式：对于责任明确的小额简易案件，根据客户意愿向客户提供快递信封，客户索赔资料准备好后，拨打信封上的服务，保险公司安排人员上门收取索赔材料。四新型渠道微理赔方式：客户通过微信、微博、公司官网、手机移动APP等网络媒介提交电子索赔材料。二、保险公司资料收集人员应与时受理客户提交的索赔资料，并做好客户信息的收集。一收集并初审客户提交的索赔资料，对经手赔案资料的真实性、

25、有效性、完整性负责。二对于责任明确、理赔单证齐全的，向客户提供资料收集齐全回执，并告知客户理赔时效。三对于责任明确，但索赔单证资料不齐全的案件，应当与时一次性告知客户补充提供齐全完整的单证。四负责客户索赔资料的催收工作。五涉与代位求偿案件的索赔单证收集，按照机动车辆损失险代位求偿操作实务的工作要求，告知被保险人所需索赔单证，指导其本人或单位授权代理人当面填写完整“代位求偿案件索赔申请书。六理赔单证要严格按照机动车保险理赔行业标准化单证2013参考版要求执行，只能简化，不能增加。第九节理算一、对符合自动理算要求的小额简易案件可通过自动理算方式快速理算，对超出自动理算条件的案件，采取人工理算方式。

26、二、理算人员与时对索赔资料进展复核，准确、快速进展理算。一复核上传赔案材料是否齐全，对赔案材料的真实性、合理性进展复核，对有疑问的材料提出审核意见。二检验前端理赔岗位，与理算相关的数据是否录入、准确，并进展录入和修改；对数据录入有误的案件提出修改意见。三对资料齐全的赔案，按照规定时效与时进展理算，并保证数据录入的准确性和完整性。四接到理算任务后，理算人员应与时缮制计算书。计算书类型分为交强险赔款计算书、商业险赔款计算书，也可将交强险费用计算书、商业险费用计算书单独理算。赔款计算书理算顺序为先交强、后商业。五涉与到保险公司之间的代位求偿案件，应按照机动车辆损失险代位求偿保险公司间追偿与结算机制的

27、规定执行。三、根据条款，按以下规那么进展赔款计算。一机动车损失保险赔款计算1.被保险机动车发生全部损失时，赔款计算如下：1如果被保险人申请按常规索赔方式即非代位求偿方式，按以下公式计算：机动车损失保险赔款车损赔款+施救费用赔款-绝对免赔额机动车损失保险赔款简称车损险赔款，下同车损赔款保险金额-交强险应赔付本车损失金额 被保险车辆事故责任比例1-事故责任免赔率1-绝对免赔率之和施救费赔款=核定施救费-交强应赔付本车施救费金额被保险车辆事故责任比例1-事故责任免赔率1-绝对免赔率之和2如果被保险人申请车损险代位求偿索赔方式，按以下公式计算：车损险赔款车损赔款+施救费用赔款-绝对免赔额车损赔款保险金

28、额-被保险人已从第三方获得的车损赔偿金额1-事故责任免赔率1-绝对免赔率之和施救费赔款=核定施救费-被保险人已从第三方获得的施救费赔偿金额1-事故责任免赔率1-绝对免赔率之和其中，核定施救费=施救费用本保险合同保险财产的实际价值/总施救财产的实际价值，最高不超过机动车损失险的保险金额下同。2.被保险机动车发生局部损失，保险人按实际修复费用在保险金额内计算赔偿。1如果被保险人申请常规索赔方式即非代位求偿方式，按以下公式计算：车损险赔款车损赔款+施救费用赔款-绝对免赔额车损赔款实际修复费用-交强险应赔付本车损失金额 被保险车辆事故责任比例1-事故责任免赔率1-绝对免赔率之和施救费赔款=核定施救费-

29、交强应赔付本车施救费金额被保险车辆事故责任比例1-事故责任免赔率1-绝对免赔率之和2如果被保险人申请车损险代位求偿索赔方式，按以下公式计算：车损险赔款车损赔款+施救费用赔款-绝对免赔额车损赔款实际修复费用被保险人已从第三方获得的车损赔偿金额1-事故责任免赔率1-绝对免赔率之和施救费赔款=核定施救费-被保险人已从第三方获得的施救费赔偿金额1-事故责任免赔率1-绝对免赔率之和3.代位求偿方式下车损险赔付与应追偿赔款计算车损险被保险人向承保公司申请代位求偿索赔方式时，承保公司应先在车损险与附加险项下按代位求偿索赔方式计算出总赔款金额并支付给被保险人，然后再向各责任对方分摊应追偿金额；责任对方投保了交

30、强险、商业第三者责任险时，代位公司先向责任对方的保险公司进展追偿即行业间代位追偿，不足局部再向责任对方进展追偿。1车损险承保公司代位赔付后，按以下方式计算和分摊应向责任对方追偿的代位赔款金额：应追偿代位赔款金额=代位求偿方式下车损险与附加不计免赔率险总赔款金额-按常规索赔方式车损险与附加不计免赔率险应赔付金额应追偿代位赔款金额向各责任对方计算分摊追偿金额时，应遵循以下原那么：一是先交强、后商业；二是交强险赔款计算按行业交强险理赔实务规程执行，按照有责、无责分项限额计算；三是超出交强险局部，按各责任对方的事故责任比例，分别计算向各责任对方的追偿金额。代位方首先向责任对方的交强险承保公司进展追偿。

31、应向某一责任对方交强险追偿金额=按照行业交强险理赔实务计算出的该责任对方交强险应承当本车损失的赔偿金额。超出交强险财产分项限额局部的，责任对方投保商业第三者责任险的，代位方向责任对方的商业第三者责任险承保公司进展追偿。代位方应追偿代位赔款金额减去应向各责任对方交强险追偿金额后，按各责任对方的事故责任比例，分别计算向各责任对方的追偿金额。如果在责任对方的保险责任X围内追偿后，不足以偿付代位方应追偿金额，代位方可继续向责任对方追偿。2车损险被保险人从代位保险公司得到赔款后，就未取得赔偿的局部可以继续向责任对方进展索赔。说明：“被保险人已从第三方获得的赔偿金额是指被保险人从所有三者以与三者保险公司已经获得