股骨颈骨折复位内固定术.docx

1、股骨颈骨折复位内固定术股骨颈骨折分型螺纹针内固定加压螺钉滑动式鹅颈钉图1股骨颈骨折分型与内固定适应证1.中间型或内收型股骨颈骨折，有移位或有移位倾向者。2.外展型股骨颈骨折，股骨头有旋转移位者。禁忌证1.股骨颈粉碎性骨折。2.高龄、重要脏器有器质性病变，全身情况不佳者。术前准备1.股骨颈骨折多见于老年人，术前应全面检查各主要脏器的功能，特别是心血管疾病、肺气肿、糖尿病等，发现脏器疾病者，应给以妥善的治疗。2.新鲜股骨颈骨折入院后，应即行胫骨结节牵引，以缓解疼痛和协助复位。3.如无手术禁忌，应尽力在入院后1周内施行手术。术前在持续牵引下在床边摄股骨颈正、侧位X线片，观察骨折复位情况。麻醉手术时间

2、可能因反复摄片而延长，如无禁忌，一般多选用连续硬膜外麻醉或腰麻。设备与器械1.骨科手术台如无骨科手术台，可用石膏手术台代替，用于骨折复位和维持对位。2.移动式X线机最好有2台，用以摄股骨颈正、侧位X线片，监视手术过程。3.手术室内应有洗片设备，能快速显影以缩短手术时间。4.三翼钉根据测定股骨颈正位X线片上自软骨下的股骨头中心到大转子下1.5cm的皮质骨的距离，选出几种不同长度的三翼钉，消毒备用。5.消毒三翼钉导针3根，三翼钉钉入器和拔出器各一。6.如有条件，在双管球电视X线机监视下手术最为理想。手术步骤1.体位仰卧位。2.复位一般多采用闭合复位，方法有二：a 屈髋屈膝牵引b 牵引下外展、内旋、

3、伸直c掌跟试验手法复位屈膝、屈髋90，手持踝，另一前臂插入腘窝内，轻轻摇转以松解骨折端嵌插部分。然后向上牵引，并在持续牵引下外展、内旋，逐渐伸直伤肢图2 。复位后，可将足跟放在掌心上观察，如复位完善，足无外旋倾向图2 ，即可将伤足绑在足托板上（或由专人扶住），维持外展2030、足内旋45位，使骨折端稳定和股骨大转子、颈和头部在同一水平位图2 。然后，放好定位用的止血钳或铁丝网板，摄正、侧位X线片检查复位情况。复位应在室解剖对位；如不符合要求，应重新复位。复位时严禁使用暴力。手法复位后的体位维持止血钳定位法牵引复位：用骨科手术台。3.定位绝大部分的伤员是经手法复位后行内固定的。为保证骨折部位的血

4、运及愈合，术中不要显露骨折端。三翼钉是循导针钉入的，因此定出导针插入的方向及深浅，是手术成功的关键之一，在电视X光机监视插针最为准确。但无此设备时，为了使导针插入既准备又快速，下面介绍两种简单的定位方法：止血钳法：复位完成后，将直止血钳顶端放在腹股沟韧带与股动脉的交点上，止血钳的方向应尽量与股骨颈的方向一致，用胶布将钳固定，然后摄片检查。在正位片上可以观察止血钳的尖端与股骨头的关系，也可观察止血钳所指的方向与股骨颈的关系，进行校正后作为导针插入的定向图2 。这种方法简单，但不很准确。铁丝网板定位法铁丝网板法：用1212cm2的铁丝钢板一块，网眼边长0.51.0cm，网板中心用铁丝系2个结，用胶

5、布固定在骨折部位的股前部（包括股骨头、颈、大转子及股骨干上段）。在X线正位片，即可见到股骨上段与铁丝网的重叠影，这样就可在X线片上画出理想的插针线，并定出该线从大转子下的骨皮质进针点到股骨头端点的两个点，在X线片上，数出这两点距铁丝结的格数，即可定位图2 。按照定位，在病人皮肤上用龙胆紫点出标志，即可去除网板。皮肤消毒后，在股骨头端点插入1支短针头，远侧点垂直插入1支长针头，并使针尖紧贴皮质骨。切开皮肤，显露股骨外侧，紧贴骨膜插针处即为进针点，然后对准股骨头端点的针头插针。这种方法定位比较准确。定位主要是定导针插入的上下方向。前后方向一般保持在水平位进针即可，因为伤肢内旋，大转子、股骨颈与头部

6、已呈水平位。但仍需按X线侧位片显示的导针位置，进行校正。剪开股外侧肌后缘4.切口、显露常规消毒皮肤，铺手术巾，用缝线固定于皮肤上（不要用巾钳夹，以免影响术中摄片）。在大转子侧方作弧形切口，长约810cm，起自大转子上前方，向后绕过其侧面达股外侧上、中1/3交界处。切开髂胫束，向两侧拉开。在大转子下横断股外侧股的起点，并沿其后缘切开，向前拉开图2 ，然后，在转子下方将骨膜I型切开、剥离，显露股骨上段的外侧皮质骨图2 。切开骨膜，骨膜下显露股骨也可在大转子外侧作纵切口，直接纵行分离股外侧股，切开骨膜而显露股骨上段外侧。此法虽直接、简单、但出血较多。凿孔插入导针5.插置刻度导针在大转子下皮质骨进针点

7、（多在大转子下2cm处）先凿一孔图2 ，然后用手摇钻夹持导针，对准定向的止血钳或股骨头端的注射针头，沿水平位钻入图2 。一般插入23根导针，然后摄正、侧位X线片，观察导针位置。理想的位置是穿过股骨颈及头部的中心。留下其中最理想位置的导针，并继续钻至股骨头下，拔除其他导针图2 。再用手摇钻将另一导针在距离原来导针约1cm处平行钻入，最好固定到髋臼上，以防在钉入三翼钉时股骨头旋转。钻入的深度可利用X线片显示的骨内导针长度对照导针的刻度计算出来，同时也可精确算出三翼钉需要的长度。正确的导针位置按三翼钉的翼凿骨开槽，用钉入器钉入三翼钉6.钉入三翼钉三翼钉的长度应选择其顶端位于关节面下，其尾部恰好紧嵌在

8、股骨外侧皮质骨内为最合适。首先以导针为中心，在股骨上凿除一些皮质骨，使与钉的三翼相对应，以免钉裂骨质，并可避免因皮质骨的阻力而改变钉入方向。将三翼钉套入导针，用钉入器在导针之外，旋入固定在三翼钉尾部，顺导针方向逐渐钉入图2 。捶击方向应与导针方向一致，捶击力要轻要稳。捶击时在股骨头部位应嘱助手用手掌适当向后加压，以防止头部旋转。三翼钉每进1cm就应测量一次导针在骨外的长度，在正常情况下，骨外长度应保持恒定。当三翼钉尾部进入皮质骨时，应当凿除与尾部对应的皮质骨，使尾部紧嵌在骨内，又不发生劈裂骨折，以增强固定效果。然后，用嵌插器在大转子部捶击数下，消除进钉时可能引起的骨折端的裂隙，使骨折端紧密相嵌

9、图2 。再次摄正、侧位X线片，检查三翼钉位置，用拔出器或钉入器调整至理想深度图2 。最后，拔出两根导针，冲洗伤口，逐层缝合。捶击嵌插器，使骨折面密切接合三翼钉内固定的正确位置图2右股骨颈骨折手法复位三翼钉内固定术7.切开复位，三翼钉内固定。直视下插入导针多次手法复位失败或复位后再移位者，或多次插置导针，位置不满意者，不得已时可考虑改用切开复位。将切口向髂前上棘延长，即类似髋关节外侧显露，拉开阔筋膜张肌及臀中肌，可见关节囊，切开关节囊，即可在直视下复位，然后，按上述方法插置导针2根。插入一定长度（相当于进针点至骨折线的长度）后，将伤肢内收、外旋，显露远侧骨折面，导针应有一根位于骨折面的中心，另一

10、根与之相距1cm图3 。再将伤肢牵引，并外展内旋复位，直视及手指探查证实复位满意后，将两根导针向近折端插至需要的长度，正、侧位X线片证实导针位置正确后，钉入三翼钉图3 。此法多少能影响股骨头的血运，术中应尽量减少牵拉关节囊，以减少血运损害。解剖复位后，循导针钉入三翼钉图3右股骨颈骨折切开复位三翼钉内固定术术中注意事项手术的关节在于复位和导针的插置。这两者如获成功，循针钉入三翼钉就比较容易。术中应注意下列事项：1.正确复位是手术成功的先决条件，多数可以一次复位成功，但少数会遇有困难，如复位失败，应该研究失败的原因，耐心地再次复位。在复位不满意的情况下，勉强施行内固定术是不当的。2.导针应具良好的

11、质量与硬度，不能随便用其他钢针代替。导针的直径一般为2.5mm，刚好与三翼钉的空心轴相适应，使三翼钉能顺利通过。导针过粗，三翼钉虽能勉强通过，但容易夹住导针前进；如导针过细，钉入三翼钉时，导针易发生弯曲。如导针弯曲，三翼钉通过时可使导针更加弯曲；如继续强行钉入，就会发生断针或导针嵌顿。因此，在进钉期间，应随时测量导针在骨外的长度。如遇有特殊阻力或发现导针在骨外的长度变短，应停止进针，仔细研究原因，必要时摄片检查，针对原因采取措施，决不可勉强钉入，使导针进入盆腔，损伤器官。如导针的骨外长度变短，可将导针拔出至原来长度，如导针变弯曲不能拔出，只能连钉带针一起拔出，重新插针进钉。医学全.在线网.站.

12、提供3.导针位置决定三翼钉的位置，关系某些并发症的防止及骨折的愈合。导针位置应位于股骨头和颈部的中心，稍偏下偏后尚可勉强，偏上偏前则易发生并发症。偏上进钉时，容易发生股骨头下旋移位；偏前进钉时，则股骨头部固定不牢靠，不能耐受股骨的外旋应力，甚至三翼钉可以裂出股骨头外。4.如导针的位置偏于股骨颈的上方，可将三翼钉的两个翼向上，一个翼向下，如导针的位置偏于股骨颈的下方，则三翼钉的一个翼向上，两个翼向下。5.钉入三翼钉时，如阻力增大，提示三翼钉受阻于皮质骨，是导针的位置不对所致。此时，不应强行进钉，以免引起皮质骨裂碎或导针折断，而应拔出导针及三翼钉，重新插置导针。6.三翼钉的长度合适用如前所述的方法

13、插管导针，X线片证明导针的位置合适，则三翼钉的长度导针总长度导针的骨外长度，如导针总长度为23cm，导针的骨外长度为14cm，则三翼钉的长度应为9cm。术后处理图4横板鞋维持伤肢位置1.术后用皮牵引并穿横板鞋维持伤肢于2030外展内旋位34周图4。2.术后2448小时，即可坐起，鼓励深呼吸，防止肺部并发症及褥疮。疼痛消退后即可锻炼股四头肌和髋、膝关节的活动。3.术后46周，可持双拐下地活动，但伤肢不负重。34月后摄片复查，固定良好者改持单拐，伤肢可部分负重。骨折坚固愈合，而股骨头无缺血坏死时，方可弃损负重行走。4.三翼钉可以不取出，如须取出时，应在骨折坚固愈合以后，一般多在术后2年以后取出。附三翼钉拔出术拔钉器（上图示拔钉器螺旋突起和三翼钉尾螺孔）顺时针旋转拧出器，逐渐拔出三翼钉图5三翼钉拔钉器及拔出术原切口显露，将三翼钉拔钉器套上套管（即嵌入器），插入拧出器，将拔针器上的螺旋突起旋入三翼钉尾部的螺孔中，顺时针旋转拧出器，即可慢慢拔出三翼钉图5。