医疗质量管理实施方案范文.docx

1、医疗质量管理实施方案范文2022年医疗质量管理实施方案范文_医院_年医疗质量管理工作实施方案医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委医院管理评价指南及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。一、指导思想（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态（范本）监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。（三）强化_

2、项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。二、控制指标1.病床使用率_2.病床周转次数_次/年_平均住院天数_天4.入院病人三日确诊率_%5.择期手术患者术前平均住院日_天6.入出院诊断符合率_7.手术前后诊断符合率_8.临床主要诊断、病理诊断符合率_19.急危重症抢救成功率_10.疑难病症好转率_11.无菌手术切口甲级愈合率_12.甲级病案率_（无丙级病案）17.无发生定性为完全

3、或主要责任的一、二级医疗事故18.三级、四级医疗事故发生率_19.医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的_；20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率_21.院内急会诊到位时间_分钟24.手术、麻醉（范本）、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率_25.法定传染病报告率_门（急）诊1.处方合格率_2.门诊病历书写合格率_3.门诊与出院诊断符合率_4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间_分钟5.急救物品完好率_6.器械、仪器完好率_%护理1.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率_；基础护理合格率_2.危重患者（特护、一级护理）护理合格率_3.病人对护

4、理工作和服务态度满意度_4.健康教育覆盖率达到_%；陪护率_%5.护理表格书写合格率_26.一人一针一管执行率应达到_7.医疗器械消毒灭菌合格率达到_1.医院感染率_2.医院感染漏报率_3.无菌手术切口感染率_4.医疗器械消毒灭菌合格率达到_5.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达_医技总的质量目标：1.医技科室检查报告准确率_%2.检查报告误诊率_3.报告及时性_%4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间_小时5.检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊_分钟；平诊_小时6.b超、内镜查完即发报告37.放射科平片出报告：急诊_分钟；平诊_小时_

5、万元以上医疗设备、仪器完好率_万元以上医疗设备、仪器使用时间_小时/周放射科：1.光摄片甲片率_2.废片率_%3._线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）_4.阳性率：普通片、ct、mri检查阳性率_检验科：1.临床化学室间质评全年平均及格（80）2.临床化学室内质控各项cv值，在允许误差范围内达到规定标准3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）4.细菌室间质评全_定正确率_5.尿沉渣镜检率达_%，沉渣分析仪复检率达_%6.报告单审核率达_%药剂科：7.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例_8.出院病人人均医疗费用中药费所占比例_9.每_张处方使用抗菌药物的比例_三、具体要求及措施（

6、一）健全管理体系4医院医疗质量管理委员会委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责_实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。医疗质量管理委员会职责（1）负责医院医疗质量与安全管理工作。（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。（3）负责制定医院医

7、疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。（4）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。（5）根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。质控科工作职责（1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。（2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。（3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决

8、策提供依据。（4）负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。5（5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。（6）职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。（7）负责_季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，研究解决质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的持续改进。科室医疗质量控制小组职责科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。科室质控小组职责如下：（1）建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋

9、势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并_实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。（2）对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。（3）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。（4）对各项护理制度执行情况进行检查。（5）根据医院医疗质量管理通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。（6）每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。（7）参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态（范本），总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主

10、任批准，协助科主任督促落实。（8）定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医6疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。（9）定期_各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。在质控过程中，特别要强调对_项医疗核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。为此，对各级医务人员的要求分述如下：门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（范本）（5）具

11、体用药在病历中有记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应。a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应。a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式。车送或陪护。病房住院医师（1）病人入院_分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人_小时、危重病人_小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。7（5）_

12、小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，

13、对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在_小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院_天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院_周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，8按手术分级管理标准拟订严密

14、的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，_小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。病房主任（副主任）医师（1）_制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院普通病人要求_小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情变化应随时查房；每周_全科查房1_次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应

15、的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院_周未确诊病例，_科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）_术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师_的转科、出院病历。（二）、医疗质量管理内容基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制

16、度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、9操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理。按照我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线。办公室、医务科、护理部、院感科、门诊部、药剂科、质控科、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱，为病人导医，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。环节质量管理：环节质量是质量管理重要环节之一。因此，必须按要求抓好：1、全院职工都必须

17、严格自觉履行好自己的岗位职责，是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，经常开展履职教育。2、科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对工作。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理，确保用血安全。抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查在岗情况。做

18、好病历及时、客观、准确、规范的书写，上级医师及时修改签10名，按时归档。归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。做好医患沟通工作及谈话记录，做好院内、科间、同事之间的沟通，确保质量管理的执行及工作正常运转。实施零缺陷管理，防止差错事故发生。持证上岗，严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊疗质量。在医疗工作中如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。终末医疗质量管理：1、单病种管理：确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前_种疾病作为单病种，以及

19、医疗文件公布的单病种，并按相关规定进行管理，2、质量指标管理。医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，进行管理，定期分析评价。四、科室质量考核标准（1-7考核标准见附件）五、考核方法和奖惩制度（一）质控科定期_实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。（二）每个科室定分_分，实行倒扣分制，扣完为止。（三）科室考定分五个档次，考核分：_分为优秀，95、_分为良好，85、_分为一般，75、_分为差，_分为较差。（四）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。（五）重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，对责任11人按相关规定进行经济处罚等处理。2022年医疗质量

20、管理实施方案范本塘田市中心卫生院医疗质量管理方案一、指导思想医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的_和控制活动。（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态（范本）监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）

21、、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、医疗质量管理体系医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理_、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）院级管理_1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。2、成立医院质量控制科（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长

22、和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期_会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。（二）科级管理_医院临床科室、医疗科室及护理单元

23、是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的_管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第

24、一责任者。1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员_人组成，要有分工，责任到人。2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并_实施。4、定期_各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员的自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊

25、制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员；按要求进行自我管理（附页1）三、医疗质量考核标准医院工作制度、我院四、奖惩办法1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核_次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（）、轻度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（_）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。3、质控科每季度对各质

26、控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。附页1门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（范本）（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应。a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应。a.收住院；b.患者拒绝住院需

27、履行签字手续。（10）按专科收治病人。2.病房住院医师（1）病人入院_分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人_小时、危重病人_小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）_小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗

28、活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3.病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）（2）新入院的普通病人要在_小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病

29、历质量关，并在病历首页签名。（5）入院_天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院_周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，_小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4.病房主任（副主任）医师（1）_或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项

30、制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求_小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情变化应随时查房；每周_全科查房_次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院_周未确诊病例，_科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）_术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。