《中国高血压防治指南修订版》的重要修改及点评.docx

1、中国高血压防治指南修订版的重要修改及点评中国高血压防治指南修订版的重要修改及点评引言自中国高血压防治指南2010发布之后1,我国相继开展了国家 十二五高血压人群抽样调查、FEVER硏究亚组、高血压综合防治研究 （CHIEF ）和中国卒中一级预防硏究（CSPPT ）等一系列研究，为我国高 血压指南修订提供了循证医学依据。2015年9月由中国高血压防治指南 修订委员会、高血压联盟（中国）及中华医学会心血管病学分会等组织相 关专家启动指南修订工作，新的高血压指南颁布于2018年，即中国高 血压防治指南（2018年修订版）（以下简称新版指南）。新版指南经 历2年多的时间进行修订，于2019年出版2。新

2、版指南从11个方面进 行修改，本文就相关的重要修改和重要问题进行阐述及点评。高血压患者心血管风险水平分层更新新版指南分别从心血管危险因素、靶器官损害及临床疾病几个方面做 了部分修改。在高血压风险分层中増加了正常高值血压作为血压水平分层 的一部分（表1 ）。血压升序股打心Et吸水半分圧他心丹绘阪凶累rhFk SHPIW B9 140 1*9179 ft DBF m iftTSltP A IKADBF 110SB (It)w my nww nHfl申您中傲中；根哥俄； rfLCKIMU It期脊井我症的搐岸臥IWP CM). ImrallgO.IWkPa表1血压升高患者心血管风险水平分层正常高值血

3、压相关内容的增加,提示我国重视正常高值血压这一阶段 的血压与心脑血管事件发生的关系，关注了这部分血压增高患者的血压管 理。另外，与欧洲指南相比，新版指南的部分内容与欧洲指南非常相似; 与美国指南相比4,美国更强调动脉粥样硬化性心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD )的风险是否大于 10% ,以此来决定治疗策略，血压(130-139 )/( 80-89 ) mmHg ( 1 mmHg二0.133 kPa )水平的人群，如ASCVD风险小于10% ,强调生活 方式的干预，但如ASCVD风险大于10%则强调药物治疗(实际就是高危 总

4、之,3个国内外新指南都强调要早期评估风险这一概念。一、在危险因素方面的4个修改点1 増加了被动吸烟：被动吸烟往往被人忽略，被动吸烟者在不知不觉的情况下吸入吸烟者 的烟，而这种被动吸烟比吸烟者风险更大5,因此高血压指南将被动吸烟 纳入是有重要意义的。我们也看到，近些年我国从政府到协会全面提出控 烟，从环境、场所及医院戒烟系统全面覆盖,已使被动吸烟的场所大大减 少。2血脂紊乱中将总胆固醇从2010年版的5.7 mmol/L降至5.2 mmol/L :总胆固醇的数值降低主要与我国的血脂指南对齐，多个指南(如血压、 血糖、血脂)数据、标准保持一致性也是高血压指南制定的原则之一6。3同型半胱氨酸从原来的

5、10 pmol/L上调到15 pmol/L :关于同型半胱氨酸的标准存在不同的观点，目前确定的数值是大部分 专家的意见。4増加一级亲属发生心脑血管病事件时的年龄:影响高血压患者预防的重要因素之一为一级亲属发病年龄80次/min )、早发更年期、心理因素及社会经济因素等主要的 因素。我认为主要是欧洲在心率这方面做了很多硏究工作,10余年里欧洲 有2篇高血压心率管理的专家共识刊登8,并做了大量的关于高血 压和心率的基础研究(特别是交感神经与高血压的相关研究)以及临床研 究工作，有足够的证据支持高血压与心率增快对心血管事件的影响，因此 将心率纳入欧洲指南中有一定的道理。至于尿酸作为危险因素，各国专家

6、 之间也有不同的意见，欧洲之所以将高尿酸纳入指南,是因为欧洲在这方 面做了大量的随访工作，认为高血压合并高尿酸与心血管疾病之间存在一 定的关联3。二、在靶器官损害方面的2个修改点1左室肥厚的标准:将左室质量指数left ventricular mass index, LVMI玫至男性n 115 g/m2 ,女性2 95 g/m2 ;颈-股动脉脉搏波速度(pulse wave velocity , PWV ) 12 m/s 及踝 / 臂血压指数(ankle/arm blood pressure index , ABI) 0.9作为选择使用。之所以修改LVMI指标是为了与全球指标保持 致,而PWV

7、以及ABI从必选改为选项,是因为PWV及ABI的检查不 能广泛地应用于一、二级医院,其与心脑血管的硬终点的关系不如血压、 血脂明显。2在临床疾病方面増加了心房颤动（简称房颤）：高血压是导致房颤最重要的原因，而房颤是卒中的一个重要危险因素, 有效地控制房颤患者的血压和有效的抗凝治疗已经成为卒中最重要的防 治策略。新版指南中强调易发生房颤的高血压患者（合并左房扩大、左室 肥厚、心功能降低），推荐使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （renin-angiotensin-aldosterone system, RAS ）抑制剂，尤其是血管 紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor bl

8、ocker z ARB ）,以减少房 颤的发生（口可B ）。对具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行 指南进行抗凝治疗（A ）。这一点对我国很重要,因为我国是一个卒中 发病率很高的国家，高血压作为发生房颤的重要因素，有效地控制血压对 减少房颤发生和复发具有重要的意义,同时对已有房颤的患者积极地控制 血压和抗凝治疗，则可有效地减少缺血性卒中的发生,在这一点上新版指 南与欧洲指南是一致的。高血压患者的降压目标更新新版指南在血压治疗的阈值和靶点方面稍有更新，特别是特殊人群部 分。新版指南中的相关定义为高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及 血管并发症和死亡的总的风险。降压治疗的获益主要来自血压降

9、低本身。 在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降 压药物,同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获降压的靶目标及阈值般高血压患者：血压应降至V140/90 mmHg (I z A ; 1 mmHg二0.133 kPa);能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至v 130/80 mmHg (I ,A)。老年高血压：65-79岁的普通老年人,血压n 150/90 mmHg时推荐开 始药物治疗(I A),血压n 140/90 mmHg时可考虑药物治疗(口 a ,B); 80岁的老年人，收缩压n

10、 160 mmHg时开始药物治疗(口 a, B)o高血压合并卒中：病情稳定的卒中患者，血压n 140/90 mmHg时应启动 降压治疗,降压目标为140/90 mmHg ( 口 a , B )。高血压合并冠心病：推荐血压140/90 mmHg ( I , A),如能耐受， 可降至130/80 mmHg ( 口 a ZB )，应注意舒张压不宜降得过低(口 b , C)。高血压合并心力衰竭：推荐的降压目标为130/80 mmHg （ I , C ） o咼血压合并慢性肾病：无白蛋白尿者降压目标为140/90 mmHg （ I , A ）,有白蛋白尿者降压目标为130/80 mmHg （ a , B

11、）。高血压合并糖尿病：血压n 140/90 mmHg的糖尿病患者，降压目标为 130/80 mmHg （ II a , B ） o妊娠相关高血压:血压n 150/100 mmHg开始治疗（无妊娠子痫前期）。新版指南这部分的阐述，我们须重视的是需要治疗的血压水平的阈值 （切点），但除此之外，还应当关注心血管的风险，血压和心血管相关风 险的评估是我们管理血压、启动降压治疗的双重要素。欧洲指南在强调血 压靶点时，既考虑到收缩压靶点（年龄1865岁120129 mmHg , 65 岁者包括80岁130-139 mmHg），还定义了舒张压靶点（70 mmHg ）。 而我国的新版指南启动治疗的血压水平阈值

12、及治疗靶点与欧美有所不同， 新版指南没有像欧洲指南设定了血压的底线3,也不同于美国指南对所有 人群血压都是v 130/80 mmHg4;在高龄老年患者方面（n 80岁）， 新版指南与欧洲指南在高血压治疗的血压阈值方面是一致的，当收缩压n 160 mmHg时启动药物治疗，而治疗目标均为收缩压150 mmHg ,如 能耐受,目标收缩压140 mmHg。新版指南血压目标值的确定,依据了 不同合并疾病及人群特点，使血压目标的控制更趋于个体化。高血压治疗降压药物治疗原则新版指南在降压药物治疗的过程中强调了基本的原则,现给予阐述：（1 ）常用的5大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群 的类型、

13、合并症,选择有针对性的药物，进行个体化治疗。（2 ）应根据 血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。（3）般患者采用常 规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂 量。根据需要,可考虑逐渐增加至足剂量。（4 ）优先使用长效降压药物, 以有效控制24 h血压，能更有效地预防心脑血管并发症发生。（5 ）对血 压n 160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者，或单 药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复 方制剂。（6 ）对血压二140/90 mmHg的患者，也可考虑起始联合治 疗。二、对我国新版指南中高血压治疗的思考1 在药

14、物的选择方面重点强调了 5类降压药物均可以作为高血压的基础 降压药物:这5类药物为钙通道阻滞剂（calcium channel blocker, CCB ）、血 管紧张素转化酶抑制齐U （ angiotensin converting enzyme inhibitor , ACEI）、ARB、3受体阻滞剂、利尿剂，不像美国、英国指南将卩受体阻滞 剂移至4线。因为我国高血压患者心率80次/ min者可达35%以上， 而使用P受体阻滞剂的比例较低。我国冠心病和心力衰竭的患者都在逐年 増加，p受体阻滞剂又是冠心病及心力衰竭重要的治疗药物，同时在我国 P受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识9中提到卩受体

15、阻滞剂具有异 质性，现有的卩受体阻滞剂的临床试验都是基于阿替洛尔,该药物是水溶 性的,需要2次/d服药,脑血管保护作用弱，而目前我国使用的P受体阻 滞剂都是非阿替洛尔的药物,包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，这 些药物在临床高血压、冠心病和心力衰竭治疗中已成为不可缺少的重要药 物。因此新版指南与欧洲指南一样将5类药物均作为基础的一线药物,其 中包括了卩受体阻滞剂。这提示了我国高血压治疗的多元性。2联合治疗的血压目标界限放盍:我国新版指南不仅仅停留在前版指南n 160/100 mmHg及高危人群 启动联合方案，这次还增加了血压n 140/90 mmHg的患者，也可考虑起 始联合治疗，特别提出了

16、固定复方的应用。提示我国目前更强调早期达标 理念。3对老年和高龄老年人的高血压患者我国指南仍更重视患者的安全性：新版指南并没有按照美国指南不论年龄多高、无论合并什么疾病都一 刀切，血压一律都达到130/80 mmHg。尽管有些证据已显示:血压130 mmHg时虽可看到心血管复合终点的降低，但也确实看到不良事件在血 压更低的患者中明显上升。因此，我国高血压指南在老年高血压治疗部分 强调老年高血压药物治疗要依据不同年龄和虚弱程度以及是否能耐受以 确定个体的治疗目标。高血压伴多重危险因素的管理新版指南在高血压相关危险因素方面给予了重要的描述。指南中对多 重危险因素的重要强调点包括:1高血压患者的血脂

17、调整：新版指南提到,高血压伴血脂异常的患者，应在治疗性生活方式改变 的基础上,进行积极降压治疗和适度降脂治疗。对ASCVD风险低中危患 者,当严格实施生活方式干预6个月后，血脂水平不能达到目标值者，则 考虑药物降脂治疗。对ASCVD风险为中危以上的高血压患者,应立即启 动他汀治疗。采用中等强度他汀类药物治疗(I ,A),必要时采用联合降胆 固醇药物治疗。2高血压患者的血糖管理：血糖控制目标为糖化血红蛋白(HbA1c ) 7% ;空腹血糖4.4-7.0 mmol/L ;餐后2 h血糖或高峰值血糖v 10.0 mmol/Lo容易发生低血糖、 病程长、老年人、合并症或并发症多的患者，血糖控制目标可以

18、适当放宽。对明确糖尿病的高血压患者提出了血压治疗的原则:(1 )大多数2型 糖尿病患者，首选二甲双呱。(2 )体重偏瘦或单用二甲双弧不能有效控制 血糖者,改用或加用磺腺类或格列奈类降糖药或二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4 , DPP-4 )抑制剂、&糖苜酶抑制剂。(3 )新型钠葡萄糖协 同转运蛋白 2 (sodium-glucose cotransporter 2 , SGLT2)抑制剂或胰高 血糖素样肽-1 (glucagon-like peptide-1 , GLP-1)受体激动剂,除了能有 效降低血糖，还有轻度降低收缩压和减轻体重的作用。近期临床试验显示, S

19、GLT2类药物恩格列净、卡格列净和GLP-1受体激动剂,能够降低心血 管死亡率。3高血压抗血小板药物的使用：高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，推荐进行抗血小板治疗（I ,A）。高血压患者应积极采用抗血小板治疗,建议:（1 ）高血压合并ASCVD患 者，能耐受的患者可考虑小剂量阿司匹椒acetylsalicylic acid ,ASA） （100 mg/d ）进行长期二级预防。（2 ）合并血栓症急性发作,如急性冠状动脉 综合征、缺血性卒中或短暂性脑缺血、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应 按相关指南的推荐使用。（3 ） ASA合用一种P2Y12受体抑制剂。P2Y12 受体抑制剂选择包括氯毗格雷或替格

20、瑞洛，通常在急性期使用。（4 ）抗 血小板治疗对心脑血管疾病一级预防的获益主要体现在高危人群，如高血 压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、50-69岁心血管高风险者（10年心血 管总风险n 10%或高血压合并3项及以上其他危险因素），可用小剂量 ASA（75150 mg/d）进行一级预防。ASA不能耐受者可应用氯毗格雷（75 mg/d）代替。高血压患者长期应用ASA应注意：（1 ）需在血压控制稳定（150/90 mmHg）后开始应用。（2 ）肠溶ASA建议空腹服用以减少胃肠道反应。（3）服用前有发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其 并发症史）、65岁以上、同时服用皮质类固醇、抗凝药或非

21、當体类抗炎药 等,应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染，预防性应用质子 泵抑制剂，以及采用合理联合抗栓药物的方案等。（4）合并活动性胃溃 疡、严重肝病、肾功能衰竭、出血性疾病者需慎用或停用ASA。（ 5 ）服 用ASA出现严重胃肠出血者停用ASA ,按出血相关路径处理,轻者可加 用质子泵抑制剂（proton pump inhibtor z PPI）治疗。4高血压伴高同型半胱氨酸的管理：林县营养干预硏究和CSPPT研究表明，补充叶酸可降低首发卒中事件 的风险。建议高血压伴同型半胱氨酸升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果， 必要时补充叶酸（口 a, B）o当上述与心血管风险相关的重要危险因素与高

22、血压并存时则会大大地 増加危险，降压的同时管理好上述危险因素具有重要的意义。这里强调了 高血压伴ASCVD 级预防人群的理想胆固醇水平应为低密度脂蛋白胆固 醇v2.6 mmol/L（非高密度脂蛋白胆固醇3.4 mmol/L ）和合并糖尿病高 血压患者的血糖控制目标。在高血压的一级预防中强调了阿司匹林的应用 以及注意点,也强调高血压伴高同型半胱氨酸的风险时补充叶酸的意义和 重要性，这些都是我国高血压指南的特色。小结中国高血压防治指南（2018年修订版）是具有中国自己特色的一 版指南，依据我国高血压特点，在危险因素、血压目标、药物治疗以及高 血压多种危险因素综合控制上的修改更引人注目，与国夕卜指南相比特色更 多一些，我们希望能在临床实践中更多地发挥指南的引领作用,使高血压 指南作为血压管理、改善心脑血管疾病的指导性文件并能更规范地落地。