冠心病临床路径.docx

1、冠心病临床路径急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主要诊疗活动 完成病史采集与体格检查 描记“18导联”心电图并对其作出评价 生命体征监测，完善检查 对急性左心衰作出初步诊断和病情判断 向患者家属交待病情 心内科专科医师会诊 持续心电监护 无创血压监测 血氧饱和度监测 完善检查 进一步抢救治疗 尽快收入监护病

2、房住院治疗重点医嘱长期医嘱: 持续心电监测 无创血压监护 血氧饱和度监测临时医嘱: 描记“18导联”心电图 血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖 静脉应用利尿剂长期医嘱: 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 卧床 记24小时出入量临时医嘱： 调整血压药物 快速房颤者纠正心律失常药物 吗啡3-5mg iv（酌情） 拍床旁X线胸片 作床旁超声心动图 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要护理工作 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费 入院宣教 静脉取血 心衰护理常规 特级护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院

3、第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗活动 上级医师查房 制定下一步诊疗方案 完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查 对各系统功能做出评价 密切观察生命体征 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 复查有关检查 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰常规治疗 复查电解质重点医嘱长期医嘱: 心力衰竭常规护理 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记24小时出入量临时医嘱： 利尿剂 扩血管药 升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 抗心律失常（必要时） 抗菌药物（必要时） 复查血气、电解质长期医嘱: 心力衰竭

4、护理常规 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记24小时出入量临时医嘱： 拍床旁X线胸片（酌情） 复查电解质 用药同前 完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等长期医嘱: 心力衰竭护理常规 特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 卧床 记24小时出入量临时医嘱: 拍床旁X线胸片（酌情） 复查电解质 用药同前，根据病情调整主要护理工作 心力衰竭常规护理 特级护理 静脉取血 心力衰竭常规护理 特级护理 心力衰竭常规护理 特级护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2护士签名医师签名时间住院第5-

5、6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整治疗方案 心力衰竭常规治疗 病情稳定者可转普通病房 上级医师查房，根据病情调整治疗方案，评估治疗效果，判断可否出院 完成上级医师查房记录 心力衰竭常规治疗 通知患者及其家属 通知住院处 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 完成病历书写 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱: 心力衰竭常规护理 一/二级护理（转入普通病房后） 吸氧（必要时） 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 卧床 记24小时出入量临时医嘱： 复查床旁

6、X现胸片（酌情） 复查电解质 利尿剂 扩血管药（必要时） 升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱长期医嘱: 心力衰竭常规护理 二级护理 卧床或床边活动 普食 心衰常规治疗临时医嘱： 复查床旁X现胸片（酌情）出院医嘱: 注意事项 出院带药 门诊随诊主要护理工作 心力衰竭常规护理 一级护理 根据病情可转入普通病房 心力衰竭常规护理 二级护理 出院准备指导 出院宣教 协助办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适应对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10:I20.0/20.1/20.9）

7、 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日714天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）主要诊疗活动 完成病史采集与体格检查 描记“18导联”心电图，评估初始18导联心电图 明确诊断，立即口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） 开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗） 心血管内科专科医师急会诊 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症 确定急诊冠脉造影及

8、血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快降患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险重点医嘱长期医嘱： 重症监护 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧临时医嘱： 描记“18导联”心电图，X线胸片 血清心肌损伤标志物测定 血常规+血型 尿常规+镜检 便常规+潜血 血脂、血糖、肝肾功能、电解质 凝血功能 感染性疾病筛选 建立静脉通路 其他特殊医嘱长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 记录24小时出入量 卧床 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 镇静止痛：吗啡（酌情） 静脉滴注硝酸甘油主要护理工作 协助患者

9、或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 静脉取血 不稳定性心绞痛护理常规 特级护理病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名心血管内科路径时间到达急诊科（060分钟）住院第1天（CCU）主要诊疗活动对需要进行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患者： 向患者及家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书” 行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗 术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡格雷） 术前水化（肾功能不全者） 维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊冠脉造影和血运重建 完成常规术前医嘱（预防性抗生素） 手术后将患者转入CCU或外科

10、恢复室继续治疗 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况 观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血红蛋白下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查房：危险分层，监护强化和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 不稳定性心绞痛常规药物治疗 预防手术并发症 预防感染（必要时） 对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，评估手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后1248小时内完成冠脉造影和血运重建重点医嘱长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 记录24小时出入量 镇静止痛：吗啡（酌情）

11、静脉滴注硝酸甘油 急诊血运重建治疗临时医嘱： 备皮 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染 足量使用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 吸氧 病危通知 卧床或床旁活动 流食或半流食 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 保持大便通畅 受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素28天 调脂治疗：他汀类药物 钙阻滞剂（酌情）临时医嘱： 心电图 动态监测心肌损伤标志物

12、床旁X线胸片 床旁超声心动图主要护理工作 不稳定性心绞痛护理常规 特级护理 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名不稳定性心绞痛介入治疗临床路径时间住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）主要诊疗活动 继续重症监护 观察穿刺点及周围情况 观察有无心电图变化 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查房：评估治疗效果，修订治疗方案 完成病历、病程记录、上级医师查房记录 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血

13、药物治疗 继续重症监护 心电监测 上级医师查房：评价心功能 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出CCU 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察224小时期间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察2448小时后出院 转出者完成转科记录重点医嘱长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 半流食或低盐低脂普食 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 保持大便通畅 受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素28天 调脂治疗：他汀类药物 钙阻滞剂（酌

14、情）临时医嘱： 心电图 心肌损伤标志物长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 低盐低脂普食 保持大便通畅 受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素28天 调脂治疗：他汀类药物 钙阻滞剂（酌情）临时医嘱： 心电图 心肌损伤标志物主要护理工作 配合急救和诊疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 配合稳定患者由CCU转至普通病房 配合医疗工作 生活与心理护理 配合康复和二级预防宣教 如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项 如果患者不能转出CCU：记录

15、原因病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名心血管内科临床路径时间住院第46天（普通病房13天）住院第79天（普通病房25天）住院第814天（出院日）主要诊疗活动 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成“转科记录” 完成上级医师查房记录 血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗 预防手术并发症 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG 完成择期PCI 心功能再评价 治疗效果、预后和出院评估 确定患者是否可以出院 康复和宣教如果患者可以出院： 通知住院处

16、通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊时间 将“出院总结”交给患者如果患者不能出院： 在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 二级预防的方案重点医嘱长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素28天 调脂治疗：他汀类药物 钙阻滞剂（酌情）长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 二级护理 室内或室外活动 低盐低脂普食 受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 调

17、脂治疗：他汀类药物 钙阻滞剂（酌情）临时医嘱： 心电图 心脏超声 X线胸片 肝肾功能、电解质 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能出院医嘱： 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟） 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、受体阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂等 定期复查主要护理工作 疾病恢复期生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 疾病恢复期生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 出院准备指导 帮助患者办理出院手续、交费等事项 住院指导病情变异记录 无 有

18、，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适应对象：第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10:I20.806） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天时间住院第1天住院13天（术前准备）主要诊疗活动 病史采集与体格检查 描记“18导联”心电图 上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案 进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读） 完成病历书写及上级医师查房记录 日常查

19、房，完成病程记录 上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案 完成上级医师查房记录 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书 检查抗血小板药物剂量 PCI术前准备，术前医嘱 术者术前看病人，确认手术指证、禁忌症，决定是否手术重点医嘱长期医嘱： 冠心病护理常规 一/二级护理 低盐低脂饮食 持续心电监测 受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物 钙阻滞剂：可与受体阻滞剂联合应用 ACEI临时医嘱： 血常规+血型、尿常规+酮体、便常规+潜血 血清心肌损伤标志物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛选 心电图、X线胸片

20、、超声心动图 必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷长期医嘱： 冠心病护理常规 一/二级护理 低盐低脂饮食 持续心电监测 受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物 钙阻滞剂：可与受体阻滞剂联合应用 ACEI临时医嘱： 拟明日行冠脉造影+支架置入术 明早禁食水 备皮 造影剂皮试 术前镇静 足量使用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷） 术前晚可适当使用镇静药物主要护理工作 入院宣教 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理

21、工作病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2.护士签名医师签名慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径时间 住院第24天（手术日）术前 术后住院第35天（术后第1天）主要诊疗活动 住院医师查房，检查心率、血压、心电图、完成术前病程记录 慢性稳定性心绞痛常规治疗 检查抗血小板药物剂量 住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录 严密观察穿刺部位出血、渗血征象 观察病人不适症状，及时发现和处理PCI术后并发症 慢性稳定性心绞痛常规治疗 PCI术后常规治疗（参见心血管诊疗指南解读） 上级医师查房 完成上级医师查房记录 穿刺部位换药 严密观察病情，及时发现和处理

22、PCI术后并发症重点医嘱长期医嘱： 冠心病护理常规 一/二级护理 低盐低脂饮食 持续心电监测 受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物 ACEI 慢性稳定性心绞痛“常规治疗”临时医嘱： 今日行冠脉造影+支架置入术长期医嘱： PCI术后护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 持续心电监测 药物治疗同前 PCI术后常规治疗临时医嘱： 急查尿常规 心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常规 心电图长期医嘱： PCI术后护理常规 一或二级护理 低脂饮食 持续心电监测 药物治疗同前 PCI术后常规治疗主要护理工作 完成病人心理与生活护理 完成日

23、常护理工作 安排术前护理工作 执行术前医嘱，建立静脉通路，术前药物 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察病人穿刺部位出血、渗血情况 记录尿量，术后46小时800ml 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 观察穿刺部位情况病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名心血管内科临床路径时间住院第46天（术后第2天）住院第57天（术后第3天）住院第69天（出院日）主要诊疗活动 住院医师查房 完成查房记录 PCI术后常规治疗 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症 观察穿刺部位情况 上级医师查房，确认病人出院指证及出院后治疗方案 治

24、疗效果、预后评估 完成上级医师查房记录 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症 观察穿刺部位情况 康复及宣教 住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页 向患者及家属交待出院后注意事项，预约复诊时间 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 二级预防的方案重点医嘱长期医嘱： PCI术后护理常规 一/二级护理 低盐低脂普食 药物治疗同前长期医嘱： PCI术后护理常规 二级护理 低盐低脂普食 药物治疗同前 PCI术后常规治疗出院医嘱： 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟） 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

25、 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、受体阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂等 定期复查主要护理工作 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 观察穿刺部位情况 冠心病预防知识教育 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 出院准备指导 冠心病预防知识教育 帮助办理出院手续 住院指导 出院后冠心病二级预防宣教病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单适应对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10:I21.4） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日714天发病时间： 年