不同频率针刺辅助麻醉对甲状腺手术应激反应的影响.docx

1、不同频率针刺辅助麻醉对甲状腺手术应激反应的影响 不同频率针刺辅助麻醉对甲状腺手术应激反应的影响马武华 黎玉辉 高晓秋 罗艳霞 陈鸶 王心田 温科辉 摘要目的 通过甲状腺手术中不同频率疏密波针刺辅助麻醉下血流动力学及血浆皮质醇和-内啡肽的变化来探讨其对应激反应的影响。方法 60例ASA III级的择期甲状腺手术患者随机分为A、B、C三组，每组20例。A组选用2/100HZ疏密波刺激，B组选用2/15HZ疏密波刺激，C组为对照组。刺激穴位为双侧合谷、内关穴。针刺诱导15分钟后行颈丛神经阻滞，因术中镇痛效果不全者分次追加芬太尼，剂量每次为1g/kg，镇痛效果采用世界卫生组织疼痛程度评级标准进行评定。

2、比较各组患者在基础状态下（t0）、入室诱导前（t1）、阻滞后15min（t2）、切皮前消毒时（t3）、切皮时（t4）、阻滞后30min（t5）、牵拉甲状腺时（t6）、阻滞后1h（t7）、阻滞后2h（t8）、术毕（t9）这9个时间点心率、血压的变化以及术中辅助用药情况和镇痛效果；同时在麻醉前（T1）、诱导后切皮前（T2）、术中分离甲状腺上极（T3）、术毕（T4）分别采取外周静脉血检测血液中皮质醇（Cor）、-内啡肽（-EP）的浓度，并观察围术期并发症及毒副反应。结果：三组患者术中镇痛效果均在2级以上，镇痛效果显著率以B组为最高，C组最低，组间比较有显著性差异（P0.05）；C组患者 t2时的心率

3、、血压、t3时心率、t7、t8时 的血压以及术中辅助用药量均明显高于A、B两组(P0.05)，B组患者 t3、t4、t6时的血压明显低于A、C两组(P0.05)， t9时的血压明显低于 C组(P0.05)；A组患者 t7、t8 、t9时的心率明显低于B、C两组 (P0.05)。三组患者从入手术室后到手术结束血浆皮质醇浓度不断升高，T2时间点A组患者的血浆皮质醇含量最高，与B、C两组相比有显著性差异（P0.05）；T3时间点B组患者的血浆皮质醇含量最低，与A、C两组相比有显著性差异（P0.05）。术毕时三组患者的血浆皮质醇含量均达到最高水平，仍然以B组最低，与A、C两组相比有显著性差异（P0.0

4、5）；将三组患者T2、T3、T4三个时间点相对于T1时的皮质醇浓度的增加量进行比较，T4时三组患者皮质醇的增加量以C组的浓度增加幅度最大，与B组比较有显著性差异（P0.05）。B组患者血浆-内啡肽在T3、T4两个时间点较前明显降低，与A、C两组比较有显著性差异（P0.05）。三组患者各有两例出现声音嘶哑，无一例患者出现呼吸困难；C组有2例患者因术中血压过高需要进行降压治疗，其余患者均未应用降压药治疗。结论 在针刺辅助麻醉中2/15HZ的疏密波刺激频率比2/100HZ的麻醉效果更佳，更能抑制麻醉手术带来的应激反应。关键词甲状腺手术；针刺辅助麻醉； 频率；皮质醇；-内啡肽The effects o

5、f acupuncture-assisted anesthesia with Different frequencies on the system stress reaction during thyroidsurgeryMA Wu-hua,LI Yu-hui,GAO Xiao-qiu,et al. Department of Anesthesiology,First Affiliated Hospital,Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou,510405 ChinaAbstract Objective

6、s To investigate the effects of acupuncture-assisted anesthesia with Different frequencies disperse-dense waves on cortisone,-endorphin during thyroid surgery Methods 60 patients undergoing elective thyroidectomy ,ASA III,were divided randomly into three groups.In Group A,20 patients received CPB pl

7、us a low-high mixed-frequency (2/100Hz) TENS in the bilateral Hegu and Neiguan acupionts ;In group B, 20 patients received CPB plus low-middle mixed-frequency (2/15Hz) TENS, In group C, 20 patients receive CPB plus sham TENS (as a controlled group). CPB was performed after TENS administered 15 minut

8、es. analgesic effect was assessed through the standard about degree of pain by world health organization (WHO). Blood pressure (SBP/DBP), heart rate(HR)and the additional drugs were recorded at 9 time points (baseline t1，before the anesthesia t2,15 minutes after CPB t3，skin incision t4，30 minutes af

9、ter CPB t5, maximum operative trauma t6，1h after CPB t7, 2hrs after CPB t8, end of surgery t9).at the same time ,the venous blood samples were taken for measurements of cortisone(Cor),-endorphin（-EP）before the anesthesia ,before the skin incision， maximumoperative trauma and the end of surgery. Comp

10、lications and toxic side effects were documened during perioperation periodStatistical analysis was performed with SPSS12.0 sofrware .All the quantitative data of the 3 groups were compared with one-way analysis of variance(ANOVA),the categorical data with chi-square test. P0.05 means representing s

11、ignificance differece in statistics.Results In all the patients undergoing thyroidectomy, Analgesic effect is better than the second level .The group B is the best in the analgesic effect and the group C is the worst, there is a significance differece between the groups.( P0.05). In Group C the need

12、 of additional fentanyl is more than in group A and B(p0.05). In the group C,the BP and HR at t2 ,the HR at t3,the BP at t7 and t8 as well as the dose of the additional fentanyl showed significant higher than group A and B (p0.05),In group B,the BP was lower at the time of t3 t4 t6 (p0.05),and lower

13、 than group C at t9 (p0.05).In group A, the HR is slower than in group B and group C at the time of t7 t8 t9. At the same time, the concentration of COR is higher in Group A than in group B and C before skin incision (p0.05), The COR concentration was significantly lower in group B than in group C a

14、nd A at maximum operative trauma time and the end of surgery(p0.05);comparing with the baseline the increased COR is significantly lower in Group B than in Group C at the end of surgery(p0.05). -EP concetration in Plasma is significantly lower in Group B than in Group A and C at maximum operative tr

15、auma and the end of surgery (p0.05),at these points ,it is also lower compared with the baseline (p0.05).-EP concetration in Plasma is significantly higher at maximum operative trauma and the end of surgery than before skin incision in Group C (p0.05)Complications and side effects 2 patients appeare

16、d hoarse voice in each group ,and no one appeared dyspnea.All the patients didnt need oxygen given except 2 patients in Group C at the whole perioperation periodsAt the same time ,2 patients needed to treatment because of hypertension in Group C. Conclusion：Acupuncture-assisted anesthesia by 2/15HZ

17、disperse-dense waves stimulation has better analgesic effects than 2/100HZ on thyroid surgery ,and can obviously relieve the system stress reaction because of anesthesia and surgery. Keywords：Thyroid surgery ; Acupuncture-assisted anesthesia; Frequency; cortisone；-endorphin祖国医学认为针刺手法是决定疗效的一个重要因素。在电针

18、镇痛中可以通过改变不同的电针参数来模拟各种不同的针刺手法。其中电针的频率被认为是较重要的参数。1目前针刺辅助麻醉在甲状腺手术中多采用传统的高频或低频连续波刺激，少数采用低/高频疏密波刺激，大多忽视了电针刺激参数对甲状腺手术镇痛效果的影响，没有制定一种临床操作规范，并且在甲状腺手术中应该选择哪一种频率和波型较为合适目前尚没有这方面的临床证据26。为此，我们选择不同频率疏密波结合颈丛神经阻滞用于甲状腺手术以观察其镇痛效果及对手术和麻醉引起的应激反应的影响。资料与方法60例ASA III级的择期甲状腺腺瘤摘除或甲状腺次全切除手术的患者，所有手术均为上午第一台手术。采用随机、单盲、对照法，将纳入研究对

19、象分成3组，每组20例。其中A组采用2/100HZ疏密波，B组采用2/15HZ疏密波刺激，针刺诱导时间为10分钟，强度以患者能忍受为宜，电针刺激强度一般在518mA以内，C组为对照组，接刺激仪，但不予电针刺激。随机分组采用简单随机分组法。 镇痛效果的评价由第二、第三作者采用WHO疼痛程度分级标准7进行评定，意见有分歧时通过协商解决：0级 无痛感或稍感不适，1级轻痛，可以忍受，2级 中度痛，要求加药，不加药则难以忍受，3级 重度痛，不能忍受，大喊大叫，加药后仍难以忍受，需要改用其它麻醉方式。手术中0级和1级定为镇痛效果显著，2级定为镇痛效果不全，3级定为镇痛无效。颈丛神经阻滞为双侧浅丛加手术侧深

20、丛阻滞，药物采用1%利多卡因+0.375%罗哌卡因，浅丛每侧8ml，深丛为3ml，双侧阻滞时间间隔为15分钟左右。如出现严重的局麻药毒副作用，则面罩吸氧、对症治疗。电针刺激仪采用韩氏穴位神经刺激仪，刺激方式为经皮电刺激方式，刺激部位为双侧合谷、内关穴，辅助用药为芬太尼，术中镇痛效果不全者分次追加芬太尼，剂量每次为1g/kg，术中如有血压升高或心率增快30以上，静脉注射艾司洛尔2030 mg或压宁定1015mg。皮质醇、-内啡肽的检测：采用放射免疫分析法测定，试剂盒由第二军医大学神经生物学教研室提供，检测由广州中医药大学核医学教研室进行；血浆标本的保存步骤：2ml全血+（a）EDTANa+ 40

21、 微升+(b)抑肽酶1000IU（浓度20微升中含1万U）混匀保存4冰箱中，然后以3000转/分离心15分钟，取血浆保存在-70冰箱中。统计学分析:采用SPSS12.0分析软件对收集到的数据进行处理，各测定值以s 表示,组内及组间均数的比较采用One-way ANOVA中的Least significant difference 法(方差具有齐性时采用) 和TamhanepsT2 法(方差不具有齐性时采用) ,P0.05 为有统计学意义，镇痛效果显著率的比较采用卡方检验。 结果三组患者年龄、性别比及手术种类组间差异无显著性。详见表1三组患者中C组术中辅助药的用量最多，与A、B组相比比较有显著性

22、差异(P0.05)。（详见表2）。三组患者镇痛效果显著率以B组为最高，C组最低，组间比较有显著性差异(P0.05)。详见表3。三组患者麻醉前后至手术结束血压的变化三组患者入手术室到手术结束治疗后血压的变化趋势是：从手术开始到牵拉甲状腺时逐渐升高，然后随着手术的进行慢慢降低至稍高于入手术室的水平，从颈丛神经阻滞后15min至牵拉甲状腺时，三组患者与入室针刺诱导前比较均存在显著性差异(P0.05)，C组至阻滞后1h仍存在显著性差异(P0.05)。颈丛神经阻滞后15minC组患者血压显著升高，与A、B组比较有显著性差异(P0.05)；A、B两组间比较虽无统计学差异，但A组血压较B组升幅明显；消毒时、

23、切皮时、牵拉甲状腺时，三组患者的血压较入室时均显著升高，以A、C两组升高尤为显著，与B组比较有显著性差异(P0.05)；手术开始双侧颈丛神经阻滞后30min，三组患者血压组间比较无统计学差异，但以B组患者的血压升幅最小；手术开始双侧颈丛神经阻滞后1hA、B两组与C组比较有显著性差异(P0.05)；术毕时，三组患者的血压均较术中降低，略高于入室时的血压，B组患者血压最低，与C组比较有显著性差异(P0.05)。所有患者中只有对照组C组有2例患者因术中血压过高（达176/110mmHg 、188/118mmHg）需要进行降压治疗，共分次注射压宁定20mg、25mg后血压基本恢复正常，其余患者均未应用

24、降压药治疗。详见表4。三组患者麻醉前后至手术结束心率的变化三组患者入手术室后到手术结束治疗后心率的变化趋势是：从入室开始到牵拉甲状腺之前心率逐渐升高，然后随着手术的进行慢慢降低至稍高于入手术室的水平，从颈丛神经阻滞后15min至牵拉甲状腺时，三组患者与入室针刺诱导前比较均存在显著性差异(P0.05)。颈丛神经阻滞后15min、消毒时三组患者的心率以C组升高最为显著，与A、B组比较有显著性差异(P0.05)；双侧颈丛神经阻滞后1h、2h、术毕三个时间点，三组患者心率均开始降低，以A组降幅较为显著，与B、C两组比较有显著性差异(P0.05)，B、C两组间比较无显著性差异，但B组患者的心率稍低于C组

25、患者。详见表4。三组患者麻醉手术前后及术中牵拉甲状腺时皮质醇的变化，如表5所示，三组患者入手术室后到手术结束皮质醇不断升高，在T2时A组患者的血浆皮质醇含量最高，与B、C两组相比有显著性差异（P0.05)；在T3时B组患者含量最低，与A、C两组相比有显著性差异（P0.05)，A、C两组相比无显著性差异(P0.05)，但A组稍高于C组；术毕时三组患者的血浆皮质醇含量均达到最高水平，仍然以B组最低，与A、C两组相比有显著性差异（P0.05)，A、C两组相比无显著性差异(P0.05)，但此时C组的血浆皮质醇含量稍高于A组。将三组患者T2、T3、T4三个时间点的血浆皮质醇浓度分别减去对应患者T1时间点

26、的皮质醇浓度然后对其增加的浓度进行比较，结果显示术毕时，三组患者皮质醇的增加量以C组的浓度增加幅度最大，与C组比较有显著性差异（P0.05)，详见表5。三组患者在牵拉甲状腺时，A、C两组血浆-内啡肽较前明显升高，B组患者血浆-内啡肽较前明显降低，与A、C两组比较有显著性差异（P0.05)；术毕时三组患者的血浆-内啡肽含量以B组最低，与A、C两组比较有显著性差异（P0.05)。 三组患者麻醉后各有两例出现声音嘶哑。无一例患者出现呼吸困难，所有患者中除C组有2例患者因共用芬太尼0.2 mg后SpO2降至91%需要进行吸氧治疗外，其余患者均未吸氧，且SpO2均维持在94%以上。 讨论颈神经丛阻滞麻醉

27、是甲状腺手术中经常使用的麻醉方法之一，但是单纯颈丛阻滞麻醉下施行甲状腺手术，不能有效抑制分离甲状腺上极时引起的牵拉反应，易出现镇痛不完全、牵拉气管不适等反应等8。 针刺能够改变中枢及植物神经系统对机体的调节和控制作用，可降低交感神经兴奋、使迷走神经兴奋、血管扩张、外周阻力下降、心肌耗氧降低9，但单纯针刺麻醉下施行手术还存在镇痛不全、肌肉紧张、牵拉反应等不足之处，这就直接影响了针刺麻醉的继续推广应用10。有效的麻醉方法应该包括镇痛良好和抑制应激反应，为了使甲状腺手术的麻醉更有效，国内一些单位将上述两种麻醉方法联合应用，希望能增加镇痛效果，降低了心血管系统的副作用5，6，但是目前对于这两种麻醉方法

28、的复合应用，仅仅是形式上的简单合并，普遍忽视了电针刺激参数对甲状腺手术镇痛效果的影响，在实际操作过程中对于针刺频率的选择有采用高频或低频连续波刺激，也有采用低/高频疏密波刺激26。在甲状腺手术中应该选择哪一种频率和波型较为合适目前尚没有这方面的临床证据，更没有制定一种临床操作规范。 国内动物实验研究表明，不同频率电针刺激能促进不同神经中枢释放不同的神经递质1116，不同频率的电针刺激具有不同的治疗作用17，18。韩济生报道2/100Hz交替的疏密波刺激能引起强啡肽(Dyn)和内吗啡肽释放，低频(2Hz)与高频(15Hz或100Hz)各3秒互相交替的疏密波镇痛最佳19。本研究发现在甲状腺手术中辅

29、用针刺麻醉时对于针刺频率的选择以2/15HZ疏密波刺激为最佳，该组患者麻醉效果显著率达80%，远远高于C组的10%以及A组的50%。三组患者从手术开始到牵拉甲状腺时血压逐渐升高，然后随着手术的进行慢慢降低至稍高于入手术室的水平，其中在颈丛神经阻滞后15min、1h、2h三个时间点， C组较A、B两组明显升高，同时A组血压较B组升幅明显；消毒、切皮、牵拉甲状腺时，三组患者的血压较入室时均显著升高，以A、C两组血压升高尤为显著，与B组比较有显著性差异；术毕时，三组患者的血压均较术中降低，尤以B组降低明显。对心率的影响与血压的变化稍有不同的是A、B两组患者在颈丛神经阻滞后15min、切皮前消毒时两个

30、时间点的心率与C组比较有显著性差异，升高幅度不如C组剧烈；A组在颈丛神经阻滞后1h、2h、术毕三个时间点较牵拉甲状腺时明显降低，与B、C两组比较有显著性差异。究其原因可能是因为A组患者辅助药物的应用明显多于B组，而针药复合可能更好地抑制应激反应，从而导致A组的心率变化较B组平稳。患者则是因为使用的辅助药物较多（平均达0.09mg,远高于B组的0.015mg和A组的0.03mg），抑制了手术刺激所引起的心血管反应，因而从这里也间接反应出芬太尼的应用对应激反应的抑制具有明显的作用。三组患者中除C组有2例患者因共用芬太尼0.2 mg后SpO2降至91%需要进行吸氧治疗外，其余患者均未吸氧，且SpO2

31、均维持在94%以上，因此应用过多的辅助药物对于呼吸具有一定的抑制作用，应当慎重使用。而针刺辅助颈丛神经阻滞麻醉比单纯颈丛神经阻滞更安全。本研究结果显示三组患者皮质醇不断升高，且切皮前A组患者的血浆皮质醇含量最高，与B、C两组的比较有显著性差异；在牵拉甲状腺时、术毕这两个时间点B组患者的血浆皮质醇含量最低，与A、C两组比较有显著性差异（P0.05）。由此说明在手术前电针的刺激也可能产生一定的应激反应，并且可能与刺激的频率相关，高频的刺激可能产生的应激反应要强于中低频，因此颈丛神经阻滞前的针刺麻醉诱导期应采取中低频小电流为佳，在牵拉甲状腺时B组的皮质醇浓度明显低于A、C两组，说明B组对麻醉手术所致

32、的应激反应抑制作用最强。术毕C组的血浆皮质醇含量稍高于A组说明针刺辅助麻醉无论采用何种频率刺激比单纯颈丛神经阻滞对应激反应的抑制作用仍然更具有优势，似乎随着时间的延长作用更为显著。 因为皮质醇的分泌具有昼夜节律性，其浓度受可能受不同的手术开始时间的影响。尽管我们在课题设计时是选择第一台手术的患者，但是开台时间仍然会有差别，所以为了更加真实的反映皮质醇的变化情况，减少误差。本文将三组患者麻醉后切皮前、牵拉甲状腺时、术毕三个时间点的血浆皮质醇浓度分别减去对应患者入室诱导前的皮质醇浓度然后对其增加的浓度再次进行比较，结果显示麻醉后切皮前以C组皮质醇的增加量为最小，与以上皮质醇不同时间点测量的结果类似，反映出针刺麻醉同样也可能会引起应激反应，为减轻这种应急反应，在针刺麻醉诱导期针刺频率宜选择中低频刺激。牵拉甲状腺时以B组患者皮质醇的增加量最小；术毕时，三组患者皮质醇的增加量仍然以B组增加的幅度最小