慢病管理-培训课件.pptx

1、,7/15/2019,慢病管理之“与克罗恩病共舞”,武汉协和医院消化内科-胡灵芝,5.19爱常在,7/15/2019,慢病管理背景,克罗恩病简介,全程管理模式,1,2,3,主要内容,慢病管理,慢性疾病，是指一些不具有传染性、持续时间漫长的疾病。这些疾病的特点是发病较隐匿、较难完全治愈，但能得到有效的控 制，并且其发生发展与生活方式密切相关，因此其治疗也不能单纯依 靠药物，而需要改变不良的生活习惯。慢性疾病管理，可理解为慢性疾病的自我管理，是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变 化，以及作出生活方式改变的能力。慢病管理的最终目标也不是治愈疾病，而是努力将慢性疾病患

2、者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，过上独立的生活，康复回归社会。,我国的现状,克罗恩病,克罗恩病,克罗恩病,克罗恩病,治疗教育,营养,风险预警监测,根据克罗恩病病程和病情及时调整 治疗方案,帮助患者掌握自我管理技巧,定制克罗恩病患者个性化的营养方案,克罗恩病并发症的监测和治疗,克罗恩病相关数据的系统管理,克罗恩病慢病管理策略,克罗恩病是一种终身性疾病，克罗恩病的治疗是一项长期病随病程 的进展不断调整的管理过程。,克罗恩病的全程管理,43出院2治疗1入院,社区,5随访,随着病程的变化，入院时间变 化，我们的教育重点也跟随变 化。其治疗的终极目标，就是“诱 导疾病缓解并维持其处于缓解 阶

3、段、防止其复发，防止外科 并发症的出现”。,克罗恩病慢病管理的主要内容,01,02,03,06,05,04,.,基础知识,饮食治疗,治疗方法,自我管理 技巧,心理调节,并发症预 防、治疗,克罗恩病自我管理目标,所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）情绪管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）,全程管理,入科,治疗,出院,延续护理,4,3,2,1,知识调 查表评 估,教育计 划,落实教 育计划,评价反 馈,管理从评估开始,入院健康管理,建立健康档案进行健康评估和疾病风险评价以问卷方式调查患者生活方式（吸烟、

4、饮酒、高脂饮食、高盐饮食、运动、情绪）疾病认知（日常生活方式对疾病影响、药物治疗的必要性 与依从性、疾病自我管理等）及监测腹痛控制情况。制定健康干预与促进方案强调自我管理，实现慢病防控达标,病历资料登记,设计克罗恩患者病历资料收集表内容包括基本资料、病史资料、病因初筛资料、特殊检查 资料、出院指标、出院随访资料每天由参与护士负责填写,教育级别分类,依据分级护理理论-合理对克罗恩病患者进行教育级别的 分类：患者病程患在病情严重程度（并发症）患者教育知识掌握程度,全程管理,入科,治疗,出院,延续护理,4,3,2,1,治疗期健康管理,心理指导饮食指导用 药 护 理 类 克 指 导症 状 护 理,用药

5、指导,类克指导,教会患者识别不良事 件（用药/疾病），有 任何不适及时与主管 医生联系,类克指导,类克指导,输注类克患者自我管理每天自我监测记录：体温：有发热时记录大便次数、性状、量（必要时）记录腹痛程度记录用药情况记录其他自觉不适特殊情况向主管医生或护士汇报,症状、并发症管理,症状、并发症管理,探望手术患者,全程管理,入科,治疗,出院,延续护理,4,3,2,1,IBD患者健康教育水平,炎症性肠病患者教育总体水平较低，问卷调查回答问题正确率分别为1、一般知识16%2、饮食知识31%3、用药知识27%4、并发症知识28%炎症性肠病患者疾病知识与需求调查分析.朱迎林征丁霞芬等，中华护 理杂志201

6、4，01.,CD患者健 康教育,心理调节,生活规律,科学饮食,用药教育,适量运动,充足睡 眠,预防感染,戒烟酒,克罗恩患者健康教育,健康教育,预防感染保持空气流通，不要到人多拥挤的地方。在人多拥挤、空气浑浊的地方或需接触感染者时，必须配戴口 罩。注意个人卫生，预防肛周、会阴感染及时治疗感染（如上呼吸道感染、肛周、会阴结节、脓肿）,健康教育,适量运动：有氧运动3045（慢跑、游泳、爬山、骑自行车等）充足睡眠：连续睡眠68小时，不熬夜,心理调节:心情放松,生活规律,科学饮食,戒烟酒,2014年新增病例40例 其中1620岁27.5%，1420岁52.5%,熬夜综合征,高考综合 症,健康教育,饮食原

7、则：（个体化饮食调整方案）根据中国居民膳食能量推荐摄入量与居民平衡膳食宝塔，结合患者疾病情况烹调原则：蒸、煮、焖、炖，少油（烹调用油30克天），适量盐（6克天）。谷类：200400克天，选择米饭、馒头、面条、粥等，宜软食。肉、鱼、蛋类：125225克天，腹泻严重者蛋类应暂停食用；识别导致胃肠道过 敏鱼、肉类，避免摄入。奶豆类：鲜奶300克、干豆3050克天，腹泻者豆浆应少糖，暂停牛奶摄入或予酸 奶代替。蔬菜水果：300500克天，腹泻者应选择纤维少的蔬菜如冬瓜、青瓜、胡萝卜等，纤维多的蔬菜，如芹菜、韭菜、豆芽、笋类等应避免；水果选择苹果、桃子、葡 萄等温热水果，而像西瓜、香瓜、香蕉、梨、柑橘等

8、寒性水果应避免,严重腹泻应暂 停蔬菜水果摄入。中医保健：清热祛湿汤(如木棉花薏米扁豆猪骨汤、粉葛赤小豆鲫鱼汤)以上是正常 成人摄入目标量，消化功能不良患者应循序渐进,同类食物互换原则以达到营养平衡,出、入院指导,自我管理日志,对患者用药知识、医嘱管理、行为指导、改善症状、改善患者的生活质量 有重要影响。,饮食日记,炎症性肠病患者饮食日记模板姓名：性别：年龄：诊断：,饮食日记的记录有助于护士、营养师协助患者找出不耐受的饮食，并根据 饮食控制中存在的问题进行针对性饮食指导，以促进病情控制。,全程管理,入科,治疗,出院,延续护理,4,3,2,1,克罗恩病延续医疗护理,仅仅局限在健康教育层面还未深入到

9、社区和个体化的 管理计划。,我科延续护理思路,培养专科护士发放宣传资料利用病友会传播健康知识开展以护士为主的慢病管理门诊建立电话回访制度医、护、政府配合，开展克罗恩病延伸性医疗护理 模式,CD患者的管理电话随访,延续护理-多形式健康教育,举办健康系列小讲课,发放健康教育手册,12建立CD患者QQ群组织CD病友会,健康教育形式,一、举办健康系列小讲座,7/15/2019,健康教育形式,二、发放健康教育手册,健康教育形式,三、建立患者qq群,健康教育形式,四、组织病友会,01对服务满意 对护士信任 参与治疗及护 理，促进健康,护理质量水平护士工作满意 度,02,03平均住院日非计划再住院床位周转使用 率医疗纠纷,患者,护士,医院,护士工作成效,展望,建立完善档案管理系统加强专科护士的培养（高级实践护士）建立完善的随访系统建立多学科的延续医护团队每位患者得到全面的康复计划及管理使用APP程序进行对患者的管理，不断完善IBD患教管 理,Thank you,