护 理 工 作 制 度.docx

1、护 理 工 作 制 度护 理 工 作 制 度一、一般护理工作制度(一)护理质量管理制度 1建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制。医院成立护理质量管理委员会，各护理单元有护理质量管理小组。 2制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。 3建立切实可行的质量管理方案，包括目标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 4质量管理委员会定期对全院护理质量进行检查、评价、反馈，提出改进措施。质量管理小组定期对本单元护理质量进行检查、评价、反馈，有改进措施。 5加强对全体护理人员的质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。(二)护理人员考评制度 1根据护理人员岗位职责要求确定

2、考评要素，将考评要素量化成为可衡量的考评分值。 2考核过程中按照确定目标、制定方案、实施方案、鉴定决策的考核程序进行考核。 3根据医院管理制度，依照激励的原则，制定绩效考评细则表，定期进行综合考评。 4考评负责人为护理人员的直接上级，负责与考评对象进行考评沟通。5及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为管理部门对护理人员选拔、使用、晋升职称、奖惩等提供依据。(三)护理安全管理制度 1定期开展护理安全教育和相关法律知识教育，提高护理人员的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。 2落实各项护理规章制度，保证各项护理操作规范化。 3按照病历书写规范要求，客观、真实、准确、及时、完整

3、书写各项护理记录。 4依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现护理安全隐患，及时纠正处理。5提高护理人员职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾与纠纷。 6协调护理工作与相关科室、部门的接口工作，发现问题，共同分析，查找原因，及时改进反馈。7对重大护理过失行为，应及时处理、登记并逐级汇报；及时组织相关人员进行讨论、分析发生的原因，确定过失行为的性质，提出处理意见和防范措施。 (四)护理查房制度 1护理部根据医院实际工作情况制定各级护理查房的时间和频率。 2查房形式可分为：个案查房、专科查房、整体护理查房及教学查房等。 3每次护理查房前主持者应做好相应准备，使

4、查房具有科学性、实用性和指导性。 4查房过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导并有跟踪评价及记录。 5总值班护士长实施夜查房，检查规章制度执行情况，指导、协调全院危重病人的抢救和护理工作。病区护士长每周参加科主任查房一次，了解病人情况，协调处理病人诊治及护理出现的问题。 (五)护理会诊制度 1凡遇重大手术，新技术项目，危重、疑难、抢救病人护理中存在问题，可申请会诊。 2申请会诊科室须填写会诊申请单，按程序送交相关部门，并将会诊所需资料准备齐全。 3护理部可成立相应的护理业务指导组，如伤口造口、失禁护理组，导管护理组，糖尿病护理组等。接到会诊通知应及时组织会诊，如遇紧急情况应立即组织会

5、诊。 4参加会诊人员包括科护士长、相关科室护士长、护理业务指导组人员及申请科室护理人员。5会诊者应详细了解病情，分析讨论护理难点问题，提出意见和建议，会诊科室护士记录、实施相应措施，并及时评价反馈效果。(六)规范化培训制度 1护理人员应在上岗后接受系统的、有计划的规范化培训。 2医院护理部负责根据省(市)行政部门的培训要求，结合医院实际，制订具体培训目标与实施细则。 3护理部和各科室有明确的人员负责管理培训工作，并选择合适的人员负责教学。 4制定科学的考核评价指标与方法，严格考核，保证规范化培训的有效实施与培训质量。 5规范化培训形式和方法可根据医院实际情况进行选择。(七)继续教育制度 1护理

6、人员有权利和义务接受以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的终身性护理学教育。 2医院护理部根据护理人员工作岗位职责要求、技术职称要求及学科未来的发展方向和需要，制订和实施本院继续护理学教育项目计划。 3继续教育实行学分制管理，护士参加继续教育项目的审查与登记由护理部统一管理。 4中、高级护理人员根据专科发展需要重点进行国内外新理论、新进展的教育。 5护理人员继续教育的途径和方法可根据医院实际情况进行选择。 6制订科学的考核评价方法，保证继续教育的有效实施。(八)实习生、进修人员管理制度 1护理部负责护理实习生、进修生的管理工作，包括计划、安排考核与记录。 2实习生、进修生由护理部根据医院规

7、定统一接收，任何科室不得擅自接收实习生与进修生学习。 3各科室根据实习、进修要求制订专科实习带教计划与进修带教计划。 4实习生带教老师必须为注册护士，进修生由护师及以上人员进行带教，护士长全面负责教学质量管理。 5定期召开进修护士、实习护士和带教老师座谈会，征求意见，不断改进教学工作，使教学相长。 6实习、进修人员应自觉遵守医院各项规章制度，服从科塞护士长工作安排。 7带教老师与护士长按时做好实习、进修人员的考核与鉴定并送护理部审核、备案。(九)危重病人抢救制度 1发现病人病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师，并配合抢救。 2参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医嘱

8、和操作规程。 3执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医师及时补写医嘱于医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。 4严密观察病情变化，及时报告医师并准确记录。 5全面评估病人，根据病人存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时做好记录。 6严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。 7各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，处于备用状态。(十)分级护理制度 分级护理是根据对病人病情和自理能力的评估，给予不同级别的护理，并做出相应的标记，以保证病人得到及时有效

9、的观察。 1特别护理 专人护理，严密观察病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。 运用整体护理的理念做好计划护理，并及时记录相关资料。 切实做好各项专科护理、基础护理，严防护理并发症的发生，确保病人安全。 保持室内合适的湿度和温度，做好空气消毒。 2一级护理 根据病情变化，及时巡视病人，根据医嘱和病情需要定时监测生命体征，观察用药后的反应及效果，并做好各项护理记录。 加强基础护理，根据医嘱做好口腔护理，加强皮肤护理，预防护理并发症。 加强营养，做好饮食指导。 注意思想情绪上的变化，做好心理护理。 保持室内清洁整齐、空气清新，防止交叉感染。 3二级护理 注意病情变化，及时巡视病人，观察用药后

10、的反应及效果。 协助或指导病人做好基础护理，如口腔护理、皮肤护理，预防护理并发症。 4三级护理 定时监测体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情与心理状态。 进行健康教育，提高病人自我保健能力。(十一)查对制度 1医嘱查对制度 处理医嘱后均须经第二者核对。 处理医嘱者和核对者(tIE处理医嘱者)均须签全名。 按照病历书写规范的要求执行医嘱后及时记录。 有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。 每周总核对医嘱一次，护士长参加并签名。总核对医嘱有登记，参与者均须签名。 2服药、注射、输液查对制度 服药、注射、输液时严格进行三查七对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂

11、量、浓度、时间和用法。 备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。 摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。 易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿。 同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。 发药或注射时，如病人提出疑问，应及时与医嘱核对，核实正确向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。3输血查对制度 查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完整。 查输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告上有无凝集。 查输血单和病人床号、姓名、住院号、血型

12、、血量、血袋号及交叉配血报告，无误后方可输入。 输血过程中发生反应时，应立即停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必要的处理。 输血完毕，血袋保留24sJ,时，以备必要时检查。4饮食查对制度 每日核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食卡饮食种类是否相符。 发治疗饮食时，查对饮食单与饮食种类是否相符。 开饭时在病人床边再次核对饮食种类。5手术查对制度 见部门规章制度。6供应室查对制度 见部门规章制度。(十二)医嘱执行制度1执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签全名。2对可疑医嘱，必须查清后方可执行。3手术或分娩后停止执行手术前、产前医嘱。4在病情变化等紧急情况下，为抢救病人生命，

13、应采取必要的紧急救护措施，并立即通知医师。5 除抢救或手术过程中不得执行口头医嘱，执行口头医嘱时，护士须复诵一遍，经医师确认后方可执行。(十三)值班与交接班制度1根据医院和科室的情况实行轮流值班，每班人员运用护理程序针对病人个性化情况实施整体护理。2值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时实施。3值班人员必须在交班前完成本班的各项常规工作，做好各项护理记录，整理好物品，为下一班做好准备。需下一班执行的医嘱或其他护理措施应做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离开。4值班、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清时，应立即查实、确认。5各班交接时均要相互进行书面、口头、床前

14、交接。(十四)护理不良事件报告制度1护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。2发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长(组长或高年资护士)和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。3发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。4发生护理过失的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定之用。5护理过失发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6护理部定期组织护士长共同分析各部门发生护理

15、过失的原因，并提出防范措施。(十五)消毒隔离制度1护理人员上班时间应着工作服，并保持工作服清洁、整齐、干燥。2护理人员接触病人或实施护理前后均应用流水洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则。3各类物品使用后根据不同性质定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。4无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，定期检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品应严格分开放置并有明显的标记。5凡受到污染的可重复使用的物品，按照污染源的不同进行清洗消毒处理，并选择不同的消毒灭菌方法，以保证消毒灭菌效果。6在感染管理科的指导下，做好医院内医疗用品的消毒隔离工作。(十六)病区管理制度 1病房由护士长负责管

16、理，护士长不在由护士组长负责，值班时由值班护士负责。 2工作人员必须着装整洁、仪表规范，上班时间不得从事与工作无关的事。 3保持病房整洁、舒适、安静、安全。做到走路轻、关门轻、操作轻、讲话轻。 4病室内物品和床位摆放简洁，方便病人使用，易于打扫、消毒。 5病员被服、用具按基数配给病人使用，统一管理，出院时收回清洁、消毒。 6保持病房清洁卫生，注意开窗通风，垃圾及时处理，卫生间保持清洁，病房内不准吸烟。 7护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。护士长工作变动时，要办好交接手续。 8定期向病人宣传讲解卫生知识，做好人院介绍。

17、9定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。(十七)药品管理制度 1各护理单元药柜的药品，根据专科需要保存一定的基数量，由专人负责领取及保管，便于临床应急使用，工作人员不得私自使用。 2根据药品种类与性质(如针剂、内服药、外用药、剧毒药、高浓度药等)，分别放置，定期检查，保证随时使用。 3定期清点、检查药品质量、有效期。如发生沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改者，不得使用： 4凡抢救药品，必须固定在指定位置存放。并按规定保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。 5麻醉药品、精神药品严格按卫生部管理规定进行管理。 6病人个人的贵重药品应注明床号与姓名，妥

18、善保存。 (十八)物品管理制度 1护士长负责对病区物品有计划地领取、保管、报损。各种物品必须建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符，杜绝浪费。 2在护士长指导下，各类物资指定专人分工管理，每月核对清点，每年与相关部门总核对一次。 3按操作规程使用各种仪器，使用后及时清洁、消毒，贵重仪器做好使用登记。 4掌握各类物品的性能，分别保管，注意保养维修，保证正常使用。 5借出物品必须有登记手续，经手人要签名，贵重物品、抢救器材一般不外借，如需外借必须经护士长同意，方可借出。(十九)护理文件管理制度 1护理文件由病区护士长总负责，办公室护士具体负责管理，各班次护理人员实行谁当班谁负责的管理原则。 2

19、病人住院期间的护理文件定点放置，各种表格按病历书写规范要求排列在病历中，出院病历(死亡)填写病历内容日录表并签全名。 3做好病历保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，用后必须归还。 4病人会诊或转院时只能携带会诊单或病历摘要；转科时当由病区指定专人送交病历；因办理案件需要查阅、复印病历者，按医院有关规定办理手续。 5发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在病人或其他代理人在场的情况下封存相关文件。 6护理文件在书写中要体现客观真实、重点突出，体现及时性、连续性、完整性、准确性，护理文件、表格按统一规定的项目书写。 7护士长定期对护理文件书写质

20、量进行分析，将存在的问题向护士反馈，并提出改进措施，督促落实。(二十)健康教育制度 1健康教育应贯穿在护理过程中，并纳入护理质量考核范围。 2各护理单元应根据专科特点建立相应的健康教育资料。 3护士应按照护理程序对病人及家属实施个体化健康教育。确定教育目标，制订教育计划，并不断评价有效性。 4组织护士学习并掌握健康教育的相关知识和技能。 (二十一)探视陪护制度1在院工作的所有人员均应自觉遵守并维护探视陪伴制度，非探视时间不得进入病房，门诊病人不得在病房就诊。2病人需要陪伴时，经医师或护士长同意后，签发陪伴证，陪伴期间按规定佩戴陪伴证，并按照医院的规定交纳陪护费 3探视人员在规定时间方可进入病房

21、，每次不超过2人。呼吸道感染者、季节性流行病者、酗酒者及学龄前儿童谢绝进入病房，探视者不得携带家禽或宠物进入病房。4查房及治疗时间，陪伴和探视人员应主动离开病房，如了解病情，待查房结束后可以向医护人员询问。 5陪伴和探视人员应遵守医院制度，保持病房内整洁安静，不喧哗、不吸烟、不随地吐痰。 6陪伴人员不得随意进入其他病室和私自翻阅病历，未经允许不得请院外医师诊治和自行用药。 7当班医护人员负责管理和指导探陪人员配合诊治工作。 (二十二)饮食管理制度 1医院营养科负责全院病人的饮食配制。 2病人入院后由医师根据病情决定饮食种类(普食、软食、半流质、流质、特殊饮食等)，由订餐员统一为病人订餐，如有更

22、改及时通知营养室。 3住院病人床头牌要标明饮食种类，向病人做好饮食宣教，说明治疗饮食的重要性及注意事项。 4开饭前注意病室的环境卫生，停止一切不急需的治疗、护理，做到病房清洁整齐、空气流通。协助病人洗手，安排好卧位和床上餐桌。 5开饭时严格执行查对制度，护士协助病人用餐。 6护士要观察病人进食情况，指导病人合理饮食，随时征求病人的意见，及时与营养科联系。 二、部门护理工作制度(七)急诊抢救制度1急诊抢救应根据病情严重程度和情况的复杂性决定抢救组织工作： 抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。 遇有大批病人、严重多发伤等情况时，应立即报告医务郭(处)、护理部，由院组织相关人员参加抢救。 急诊室护

23、士应做好抢救准备工作。遇有危重病人应及对通知护士长和值班医师，并及时给予必要的处理，如吸氧、开放静脉输液通道、心肺复苏等。 参加抢救的医护人员要听从指挥、明确分工、密切协怍、各司其职。2抢救工作中，护士应及时执行抢救医嘱，并严密观察病人的病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化情况报告抢救医师，执行I-I头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时问等，护士要复述一遍，并核对药品后执行，防止发生差错事故，抢救结束后应补开医嘱。3抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并要记录执行时间与抢救时间。4各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对。5急

24、诊科抢救物品一律不外借，各种抢救物品、药品、器械用后应及时清理、消毒、补充，保证完好，物归原处，以备再用，抢救房间做好终末消毒工作。 岗 位 职 责一、各级护理人贾职责(按行政职务) (四)护士长(正、副) 【部门】行政管理 【岗位】护士长(正、副) 【工作概要】在科护士长领导下负责相关护理行政和业务管理工作，确保全科护理质量安全有效地良性运行。 【工作职责】 1根据护理部工作计划和质量标准，结合本科情况制定相应的科室计划，做到月有重点、周有安排，并组织实施。 2协助护理部合理利用护理人力资源，根据病人病情需要，运用护理程序科学地进行排班和小组分工，责任到人。负责护理人员的依法执业及奖、惩具体

25、考核。参与本科护理人员的任、调考核。 3组织护理查房、疑难和死亡病历讨论、会诊。组织制定科室风险防范预案并组织培训。召开护理安全工作会议，及时分析、处理护理不良事件，提出改进措施。 4指导各级护理人员开展整体护理。掌握护理单上工作动态，及时查看新人院、疑难危重和手术病人，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱执行情况，及时审修护理记录。 5定期组织召开工休座谈会，听取病人及家属对医院服务的意见和建议，分析原因，研究对策。 6定期对本病房护士进行护理工作评价，按照护理部的要求完成护理人员规范化培训及“三基”考核工作。指导实习、进修护理人员的带教考评工作。 7负责对本科室

26、设备、固定资产进行定期清点、送检、补充及感染监控管理等。 【上级主管】科护士长 【下级人员】本科护士二、各级护理人员职责（按技术职称） (一)主任护师 【岗位】主任护师 【工作概要】根据护理工作计划，全面负责科室护理人员的业务培训；指导、参与各项护理工作；主持业务讲座；指导、参与教学、科研、人才培养、学术交流。 【工作职责】 1在上级主管领导下，应用护理程序的工作方法，指导科室(部门)的护理工作。 2指导、参与急危重病人的抢救、治疗和护理；修订、检查下级护士护理计划的制定、实施与评价。 3定期主持专科护理查房和护理病例讨论，解决本专业复杂疑难问题。 4跟踪并掌握国内、外专科护理发展动态，定期开

27、展护理新知识、新技术学术讲座。 5协助护理部、科护士长、护士长做好护理质量控制工作，不断完善质控方案。 6参与安全管理，定期分析安全隐患，提出防范措施，对护理缺陷提出鉴定意见和整改措施。7指导并参与护理教学、带教计划的制定、实施和评价，参与本科生、研究生教学和学术交流。 8指导、制定和实施护理科研计划，并指导撰写护理论文。 副主任护师 【岗位】副主任护师 【工作概要】根据护理工作计划，负责科室护理人员的业务培训，指导、参与临床社区护理工作，主持业务讲座，指导、参与教学、科研、人才培养。 【工作职责】 1在护士长领导、主任护师业务指导下，以护理程序的工作方法，指导科室(部门)的护理工作。 2指导

28、、参与急危重病人的抢救、治疗和护理，修订、检查下级护士护理计划的制定、实施与评价。 3定期主持专科护理查房和护理病例讨论，解决本专业较复杂疑难问题。 4协助护理部、科护士长、护士长做好护理质量控制工作，不断完善质控方案。 5参与安全管理，定期分析安全隐患，提出防范措施，对护理缺陷和事故提出鉴定意见和整改措施。 6指导并参与护理教学、带教计划的制定、实施和评价，参与护理教学和学术交流。(二)主管护师 【岗位】主管护师 【工作概要】根据护理工作计划，负责科室护理人员的业务培训，指导、参与临床社区护理工作，开展业务讲座，参与教学(带教)、科研。 【工作职责】 1在护士长领导和主任(副主任)护师业务指

29、导下，落实各项护理工作 2指导并参与本科室急、危重症病人抢救、治疗和护理，协助拟订护理计划，检查下级护士护理计划的制定、实施和评价工作。 3定期组织、参与科室护理查房和护理病例讨论。 4协助护士长做好科室护理质量管理工作。 5参与安全管理，分析存在隐患及护理过失和缺陷的原因，提出防范措施。 6参与护理教学及带教计划的制定、实施和效果评价。 7参与护理科研计划和新技术引用的实施工作。 8负责“三基”训练计划的落实与评价，参与下级护士规范化培训工作 9检查、修改下级护士书写的护理记录。 10指导、落实消毒隔离、职业防护工作。 (三)护师 【岗位】护师 【工作概要】根据护理工作计划，掌握专业护理理论

30、及操作技能，参与临床护理工作。 【工作职责】 1在护士长和上级护师指导下进行整体护理工作。 2以护理程序为指导，参与临床护理实践，制定护理计划并实施、评价。 3在上级护师指导下参与危重、疑难病人护理，不断总结经验。 4执行各项护理常规及安全管理措施，严格执行护理核心制度，减少护理缺陷及事故。 5协助护士长、上级护师做好病区管理工作。 6按照病历书写规范要求，书写护理记录。 7参与科室组织的业务学习、护理查房和病例讨论。 8完成“三基”训练计划，考核达标。 9参与护理科研及带教工作。 (四)护士 【岗位】护士 【工作概要】根据护理工作计划，完成临床护理工作及“三基”训练和规范化培训工作。 【工作职责】 1在护士长和上级护师指导下，进行临床护理工作。 2以护理程序为指导，正确执行医嘱和各项护理措施。 3执行各项护理常规及安全管理措施，严格执行护理核心制度，减少护理缺陷和事故。 4参与危重病人抢救及疑难病人护理，不断学习，积累经验。 5做好消毒隔离工作，保持病区整洁、安静、舒适、安全。 6按照病历书写规范要求，书写护理记录。 7按时参加业务学习和护理病例讨论、护理查房。 8参