成人艾滋病抗病毒治疗病历记录.doc

1、成人艾滋病抗病毒治疗病历记录随访及用药（表中*部分必须填写）*治疗机构代码*抗病毒治疗号*病人治疗编码（机构代码+抗病毒治疗号）病人姓名身份证号现住址 省 市 县（区） （详细地址）*随访第 次*1.病人状态病人是否死亡或转出？否（请跳至第2题）是（请指明终止原因）死亡死亡日期：年月日 死亡原因：艾滋病相关疾病 意外死亡 自杀 其他 不确定转出请填写转出日期：年月日*2.随访日期年月日*3.本次随访内容临床随访/领药 他人代领药（请跳至第8题）4.临床随访情况*4.1目前病人WHO临床分期期 期 期 期*4.2自上次随访以来，病人是否出现过以下艾滋病相关疾病/症状？是请填写具体疾病/症状情况；

2、 否疾病/症状类型（可多选）处置疾病/症状类型（可多选）处 置门诊治疗住院治疗门诊治疗住院治疗皮肤损害播散性真菌病鹅口疮巨细胞病毒感染口腔毛状白斑肺外结核持续腹泻（1月）反复严重的细菌性肺炎持续或间断发热（38，1月）慢性单纯疱疹病毒感染复发性严重的细菌性感染（除外肺炎）带状疱疹肺结核弓形虫脑病播散性非结核分枝杆菌感染卡波济肉瘤食管念珠菌病脑淋巴瘤/B细胞非霍奇金淋巴瘤肺外隐球菌感染（包括脑膜炎）其它耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）其它*4.3自上次随访以来，病人是否出现过以下毒副反应？是请填写（可多选）胃口改变 恶心呕吐 睡眠困难 腹部疼痛 皮肤干燥 出现皮疹 四肢麻木 四肢疼痛 疲倦 体形改变

3、头发脱落 视力改变 头痛 做清晰而生动的梦 其他： 否4.4病人目前体重.kg*4.5最近7天抗病毒药物漏服 次5.本次实验室检测结果（未检测项目保持空白）T淋巴细胞亚群检测指标检测结果采血日期CD4 个/L年月日CD8 个/L医疗机构代码抗病毒治疗号第随访成人艾滋病抗病毒治疗病历记录随访及用药（表中*部分必须填写）病毒学检测指标检测结果采血日期HIV病毒载量 C/mL年月日注：病毒载量若为“低于设备检测低限，检测不到”填写0，若“高于高限，检测不到”填写9999999，其他填写具体数值其他检测指标检测结果其他检测指标检测结果白细胞计数 109/L总淋巴细胞计数 109/L血小板计数 109/

4、L血红蛋白 g/L血肌酐 mol/L血尿素氮 mmol/L甘油三酯 mmol/L总胆固醇 mmol/L血糖 mmol/L血淀粉酶 U/LALT U/LAST U/LT.BIL mol/LHBsAg阳性 阴性antiHCV阳性 阴性耐药检测阳性耐药药物名称： 、 、 、 、 、阴性6.目前是否服用复方新诺明预防机会性感染？是 否7.目前是否服用美沙酮？是 否*8.临床处置继续原抗病毒治疗方案继续抗病毒治疗，更换抗病毒治疗药物，换药原因为： 药物相互作用 副反应请选择（可多选） 外周神经炎 骨髓抑制 肝功异常 中枢神经症状 皮疹 胰腺炎 恶心呕吐 其他 一线治疗失败 其他停止抗病毒治疗，停药原因为： 治疗失败 药物相互作用 副反应请选择（可多选） 外周神经炎 骨髓抑制 肝功异常 中枢神经症状 皮疹 胰腺炎 恶心呕吐 其他 经济原因 依从困难 其他 *9.本次抗病毒治疗处方药品名称单位剂量（mg/片）单次用药量（片/次）服药方法（QD,BID,TID）发药量（片）*10.下次随访领药日期年月日*11.填表人： *12.填表日期：年月日 *13.审核人：