神经内科临床路径3.docx

1、神经内科临床路径3神经科临床路径（3个）短暂性脑缺血发作临床路径一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1） （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生）1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时恢复，但可反复发作。3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策

2、略。2.抗血小板聚集治疗。3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。4.病因、危险因素、并发症的治疗。5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后的检查项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、

3、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图； （4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。（七）选择用药。1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予肝素加华法令；单独口服华法令；单独用低分子肝素。2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要时可予他汀类降血脂药。（八）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（九）变异及原因分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长

4、和住院费用增加。2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延疗时间和增加住院费用。4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。 二、短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）患者： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期：

5、年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：头颅CT或MRI 初步诊断，确定药物治疗方案 向患者及家属交待病情 开化验单及相关检查单 ABCD评价 神经功能状态评价 完成首次病程记录和病历记录 上级医师查房，完成上级医师查房记录 评估辅助检查结果，分析病因 向患者及家属介绍病情 根据病情调整治疗方案 评价神经功能状态 必要时相应科室会诊 上级医师查房，完成上级医师查房记录 根据患者病情调整诊断和治疗方案 评价神经功能状态 根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊 记录会诊意见 必要时向患者及家属介绍病情变

6、化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查 抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C 胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声 根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT 根

7、据特殊病史选择相应检查 相关科室会诊长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作 三级医生查房 评估辅助检查结果，评价神经功能状态 有手术指征者转科治疗 通知患者及其家属明天出院 向

8、患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项 患者办理出院手续，出院 转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一二级护理 饮食 既往基础用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱： 如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT 明日出院或转科出院医嘱： 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名脑出血临床路

9、径一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生）1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。2.头颅CT证实脑出血改变。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生） 1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和环境稳定，防治感染。2.控制血压。3.控制脑水肿、降低颅压。4.控制体温。5.防治癫痫。6.必要时外科手术。7.早期康复治疗。（四）临床路径标准住院日为8-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD1

10、0：I61脑出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）头颅CT 、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降压药物：按照中国脑血管病防治指南执行。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用

11、指导原则（卫医发2004285号）执行。4.缓泻药。5.纠正水、电解质紊乱药物。6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.NIH卒中量表和GCS量表评分。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而

12、需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。二、脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） 患者： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天时间住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分） 完善病历 医患沟通，交待病情 监测并管理血压（必要时降压） 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气 控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理使用脱水药物 早期脑疝积极考虑手术治疗

13、记录会诊意见 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 开始康复治疗 需手术者转神经外科 记录会诊意见 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 康复治疗 需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱： 神经科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查 头颅CT 、胸片、心电图 根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术） 根据病情

14、下达病危通知 神经外科会诊长期医嘱： 神经科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 复查头CT（必要时） 依据病情需要长期医嘱： 神经科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常化验复查 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12 护士签名医师签名时间第4-6天第7-13天第8-14天（出院

15、日）主要诊疗工作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 神经科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 必要时复查CT 依据病情需要下达长期医嘱： 神经科疾病护理常规 二三级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依

16、据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 必要时行DSA、CTA、MRA检查 明日出院出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应 嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名癫痫临床路径一、癫痫临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为癫痫（ICD-10：G40）：部分性癫痫发作，全面性癫痫发作（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经科学分册（中华医学会编著，人民卫生） 1.临床

17、上至少发作一次以上。2.存在发作易感性：包括遗传、外伤、发热和动脉硬化等因素。3.伴随社会和心理等方面问题。4.脑电图和或影像学改变。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经科学分册（中华医学会编著，人民卫生）1.药物治疗。2.药物控制不佳或其他特殊癫痫综合征者可请神经外科会诊进行相应治疗。（四）临床路径标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：G40癫痫疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后所必需的检查项目：1.血常规、尿常规、大便常规； 2.肝肾功能、电解质

18、、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 3.脑电图，心电图；4.头颅MRI（包括Flair相）或CT；5.有条件者可行相关血药浓度测定。（七）药物选择。1.常用口服抗癫痫药物：（1）一线抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、氯硝西泮等；（2）二线抗癫痫药物：奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。2.口服抗癫痫药物治疗的基本原则：应依发作类型及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。3.药物选择时还需要考虑以下因素：禁忌证、可能的副作用、特殊治疗人群（如育龄妇女、儿童、老人等）、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。（1）局灶性发作：卡马西平（或奥卡西平）、丙戊酸

19、钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（2）全面性发作：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（3）肝功能损害患者：慎用丙戊酸钠。（4）肾功能损害患者：根据患者情况适当减少抗癫痫药物用量。（5）过敏体质患者：慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物。（6）育龄期妇女患者：可酌情选用卡马西平（或奥卡西平）、拉莫三嗪，孕前3个月和孕初3个月每日加用叶酸5mg。（7）老年患者：酌情减少抗癫痫药物用量。（8）儿童患者：按公斤体重计算抗癫痫药物用量。（八）出院标准。 1.诊断明确，药物治疗方案确定，可门诊随访。2.有手术指征者转入神经外科接受手术治疗。（九）变异及原因分析。

20、1. 癫痫发作可能为非癫痫性发作，经住院检查和观察确认后，中止抗癫痫药物治疗并让患者出院。2.患者在住院期间出现癫痫持续状态，转入癫痫持续状态临床路径。二、癫痫临床路径表单适用对象：第一诊断为癫痫（ICD-10：G40）：部分性癫痫发作，全面性癫痫发作患者： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗工作 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：影像学、脑电图等 初步诊断，初步明确发作形式 向患者及家属交待病情，与患者沟通，了解其治疗目的 开化验单及相关检查单 确定抗癫痫药物治疗方案 完

21、成首次病程记录等病历书写 上级医师查房，书写上级医师查房记录 明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征 分析引起癫痫的病因 向患者及家属介绍病情变化及相关检查 记录并分析发作形式和发作频率 根据患者病情、既往辅助检查结果等确认或修正治疗方案 上级医师查房，书写上级医师查房记录 记录并分析发作形式和发作频率 必要时修正诊断和治疗方案 根据患者病情及辅助检查结果等决定是否请神经外科会诊 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、传染性疾病筛查 脑电图，心电图 头颅M

22、RI或CT 有条件者可行血药浓度测定长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱：长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱： 神经外科会诊主要护理工作 入院介绍及制度宣教 入院护理评估 指导患者及家属相关注意事项 书写护理病历 协助行视脑电图或频脑电监测的患者做好检查前准备 健康教育 运用安全流程，进行安全护理 督导服药，避免自行减药及停药 书写护理记录 健康教育 根据医嘱督导服药 做好安全护理 记录发作情况 健康教育：针对具体情况作个体化指导疾病变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第5-12天住院第6-13

23、天 住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作 三级医师查房，完成病程记录和查房记录 观察患者癫痫发作情况及病情变化，评价药物治疗效果以及是否需要调整药物 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 特殊癫痫综合征者需与神经外科协商有否具有手术指征 记录会诊意见 对科治疗者，根据发作类型和综合症分类调整抗癫痫药物，拟行出院，癫痫门诊随诊 向患者及家属介绍病情及出院后注意事项 书写病程记录及出院小结 确定为难治性局灶性癫痫患者，致痫灶定位明确，可转入神经外科 转科病人书写转科录 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项 患者办理出院手续，出院 转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱 神经外科会诊长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱： 明日出院或转科出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 根据医嘱督导服药 做好安全护理 记录发作情况 健康教育：针对具体情况作个体化指导 做好出院指导 完成出院病历书写 健康教育遵医嘱进行用药指导选择适合的锻炼方法及工作，避免危险活动，防止意外伤害指导定期癫痫门诊随诊