1、附件3危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书企业名称: 一、企业信息单位名称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表电 话邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱是否倒班 是 否倒班人数及方式员工总数厂 休 日可否占用1本次申请的评审为: 一级企业 二级企业 三级企业 2如果是某集团公司的成员,请注明该集团公司的名称全称:3安全生产标准化牵头部门:4计划在什么时间评审?5企业的相关负责人(经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人)姓名职务姓名职务姓名职务6申请企业主要化学品名称、用途、数量:(可另附页)名 称用 途数量(Kg)属 性8如有分支机构或多个
2、现场(包括临时现场),请填写以下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、有关情况说明1近五年(一级企业)或近三年(二级企业)或近一年(三级企业)发生生产安全事故的情况: 2可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:3安全、职业健康主要业绩:4有无特殊危险区域或限制的情况:三、其他信息、文件资料1是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的信息?是 否2. 在提交申请时,请同时提交以下文件: 1)企业简介(企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等);2)厂区平面示意图;3)安全生产规章制度(电子文档);4)组织机构图;5)重大风险清单;6)重
3、大危险源清单;7)关键装置和重点部位清单;8)自评报告。企业自评得分:法定代表人签名: (申请企业盖章)日期: 年 月 日附件4危险化学品从业单位安全生产标准化自评报告企业名称: 自评人员自评组姓 名自评员证书编号签 字组长成员外聘专家姓 名评审人员培训合格证书编号签 字企业名称: 企业地址: 电话: 传真: 邮编: 自评日期: 年 月 日 至 年 月 日自评目的:自评范围:自评准则:企业主要参加人员:企业的基本情况:文件自评综述:法律法规符合性综述:现场自评综述(与评审标准的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等):自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论:自评结论:其他:自评组长: 审批人/日期: 年 月 日 自评单位盖章