制度1行政管理方面制度.docx

1、制度1行政管理方面制度行政管理方面制度30 项一、医院领导干部深入科室制度（82-1） 1.经常深入科室调查研究 1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 1.2 深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。 1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 2 医院领导行政查房 2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后

2、勤保障等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，专题研究医疗质量与安全管理的工作会议，并有记录文件。 3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

3、3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。 （注：制度标题后括号内的前二位表示原制度 82/92 版本，后者为原序号） 二、会议制度（82-2） 1. 院办公室会：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2. 院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 3. 科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4. 科周会：由科室正、副主

4、任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5. 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制 度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6. 护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7. 门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8. 晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召

5、开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 9. 住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。 10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施 三、请求报告制度（82-3） 凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告： 1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 2. 凡有重大手术

6、、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时； 3. 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 4. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时； 5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 6. 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7. 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 8. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 9. 参加院外进修学习，接受来院进修人员等。 10. 国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。 四、院总值班制度（82-4） 1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，

7、负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。 2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。 3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。 4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。 五、卫生工作制度（82-5）

8、1. 把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。 2. 为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质 3. 要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4. 坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 5. 认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6. 有计划地植草、种树，美化环境。 7. 认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。 六、

9、病历管理制度（82-6） 1.医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。 3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4.医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节

10、质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后 24 至 72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。 6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信， 经医疗管

11、理部门核准，可以摘录病史， 7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。 8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存 15 年，住院病历至少保存30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。 10. 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。七、医

12、疗统计制度（82-7） 1. 医院必须建立和健全登记、统计制度。 2. 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。 2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 3. 医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 4. 医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量

13、，从中总结经验，发现问题，改进工作。 5. 统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门 6. 医院应逐步做到通过医院信息 HS 系统进行统计工作。 八、医学图书管理制度（82-8） 1. 图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。 2. 凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。 3. 每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。 4. 必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔

14、偿。 5. 图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。 6. 建立图书目录索引卡片，方便查阅。 7. 图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于 50 勒克习）。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。 8. 密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。 9. 有条件的医院逐步为员工提供文献检索、电子图书、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。 九、进修工作制度（82-9） 1. 进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。 2. 医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进

15、修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。 3. 进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。4. 医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。 5. 进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。 6. 进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。 7. 医疗、护理管理部门领

16、导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。 8. 进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。 9. 进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。 十、入、出院工作制度（82-12） 1. 医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。 2. 医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。 3. 每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整

17、的记录，应都包含有明确的住院目、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。 4. 医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持张急诊床位。 5. 对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全 6. 危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。 7. 患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结帐

18、单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 8. 医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 9. 每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。 10. 逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。 11. 病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相

19、关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。 十一、住院处工作制度（82-13）1. 出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。2. 病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。 3. 病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。 4. 住院处应每日与病区

20、联系，了解病床使用及周转情况。 5. 对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。 6. 病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。 7. 公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。 十二、探视、陪伴制度（82-14） 1. 探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。 2. 探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。 3. 陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发

21、给陪伴证。陪伴停止，将证收回。 4. 探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。 5. 凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。 十三、挂号工作制度（82-19） 1. 门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。 2. 挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。 3. 挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日

22、期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证，找出病历，分别送至就诊科室。 4. 复诊病员遗失挂号证者，应代为查阅卡片，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。 5. 同时就诊两个科室或转科病员，重新挂号，会诊例外。 6. 挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。 7. 初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。 8. 下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。 9. 按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。 十四、医院职工培训制度（92-4）（一） 岗前教育制度（92-4） 1. 医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前

23、集中培训的时间不得少于一周。 2. 上岗前职业教育主要内容：政治思想与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院 管理和发展等有关内容。 3. 岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。 4. 其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。 5. 岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。 （二） 在职职工规范化培训制度 1. 根据

24、国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。 2. 医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。 3. 医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。 4. 对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。 5. 医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。 十五、社会监督制度（92-2） 1、医院

25、内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。 2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。 3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。 4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。 十六、医德教育和医德考核制度（92-3） 1. 医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。 2. 医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。 3. 医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。 4. 医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核

26、与随时考核相结合的办法进行。 5. 医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。 6. 医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。 十七、逐级技术指导制度（92-5） 1、城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。 1. 医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。 2. 根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担

27、社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。 3. 支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。 4. 医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。 5. 支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。 6. 医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。 7. 新技术开发转让和技术指导要按知识产权法的有关法规执行

28、。十八、档案管理制度（新增） 1. 医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料。 2. 二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。 3. 根据需要编制目录卡片、索引等检查工具，汇编专题资料，积极开展档案利用工作，提高利用效果。 4. 保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度。 5. 根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理

29、机关备案。 6. 医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。 7. 档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。 8. 档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。 十九、计算机室工作制度（新增） 1. 计算机室负责全院的信息处理工作。医院应制订严格的保密制度，加强对计算机室工作人员的安全、保密教育，要求计算机室工作人员严格遵守计算机室工作制度。 2. 非计算机室人员不得擅自进入机房。计算机室人员会客在会客室。外来参观人员经过领导批准后，在计算机室人员陪同下方

30、可进入。3. 机房内严禁存放个人物品；严禁堆放易燃、易爆、强腐蚀及强磁场物品。注意防火，防盗，防静电，防水，防尘。 4. 注意保持机房整洁，不得在机房内饮食，吸烟、聊天及一切与工作无关的事情，进入机房必须换鞋。 5. 严格遵守医院考勤制度，值班人员不得擅自离岗。如果有特殊情况，须经领导同意，并安排代班人员。 6. 建立健全防病毒入侵意识，外来存储介质经过处理后方可使用。一旦发现病毒，立即报告。如果是新病毒，要报告上级部门。 7. 医院计算机系统存放的数据是医院的数字财富，不经批准不得随意查询。注意保护患者隐私，不经病人本人和直系亲属签字同意，未经批准不得随意查询患者资料。 8. 保证数据的原始

31、性、客观性、时间性、正确性，对于医院计算机存储的原始数据，不得擅自修改。 9. 计算机室人员严格执行计算机岗位责任制度，保证计算机系统正常运行。 二十、医院应急管理制度（新增） 1. 为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。 2. 制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。 3. 院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。 4. 建立紧密人员召集、物资器材调配的程序。 5. 设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。 6. 医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。 7. 对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。 二十一、卫生技术人力资源管理制度（新增） 1. 医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全是基本准则。 2. 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具