常见症状护理常规.docx

1、常见症状护理常规常见症状护理常规一、发热病人的护理常规（一）概念：当体温调节中枢受致热原作用或本身功能紊乱致使人体体温升高超过正常范围的高限时，称为发热。发热程度可分为38，中等热39，超高热41以上。（二）护理病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度上升期下降期体温热型伴随症状1.执行内科一般护理常规2.评估体温变化3.观察热型及发热时间，随时与医生联系4.评估发热的伴随症状5.遵医嘱完善各项检查，了解化验结果6.高热病人卧床休息7. 保持室内环境整洁，限制陪探人员8.合理饮食，补充适量水分和营养9. 遵医嘱给予抗感染治疗10. 遵医嘱给予物理或药物降温并注意病情变化11.保持口腔清洁，高热者

2、给与口腔护理12.加强皮肤护理，保持床单、衣服干燥清洁，预防褥疮13.对怀疑病人为传染病者应早期隔离并及时上报14.对诊断不明的发热病人，应及时留取标本，协助医生早期诊断、积极治疗15.对高热昏迷或出现神经系统症状的病人，注意安全护理16.降温处理30min后测量体温饮食原则：高热量、高维生素、高蛋白清淡易消化饮食安静度：高热病人卧床休息指导要点1.鼓励患者多喝水2.告知患者穿透器、棉质衣服，寒战时应给予保暖3.告知患者及家属限制探视的重要性注意事项1.冰袋降温时注意避免冻伤2.发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量3.对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察4.有高热惊

3、厥史的患儿，要及早遵医嘱给与药物降温5.必要时留取血培养标准附：常见护理问题护理问题相关因素PC：体温过高与下列因素有关1.病原体感染2.组织损伤3.体温调节中枢受损4.恶性疾病5.变态反应有体液不足的危险与下列因素有关1.摄入量不足2.出汗过多二、咳嗽、咳痰病人的护理常规（一）概念：咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。咳痰是指呼吸道的反复感染、异物、过热过冷的空气、刺激性气体、香烟或过敏因素的刺激下，支气管分泌大量痰液。（二）护理病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度咳嗽的程度痰液的颜色和量1.执行内科一般护理常规2.保证充足的水份摄入，使痰液易于咳出；给病人拍背、协助

4、排痰或根据情况给予体位引流3.遵医嘱给予气道湿化及消炎，使痰液易于排出4.遵医嘱给予抗感染、祛痰止咳药物，并观察疗效治疗原则：1.病因治疗2.对症处理饮食原则：清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素饮食安静度：I-II度指导要点1.指导病人有效咳嗽排痰，保持病室空气清新，温湿度适宜2.鼓励病人多饮水，降低痰的粘稠度附：常见护理问题护理问题相关因素清理呼吸道无效咳嗽无效或没有咳嗽不能排出呼吸道分泌物与下列因素有关1.痰多2.痰液粘稠3.咳嗽无力、疲乏营养失调：低于机体需要量食物摄入量不足比推荐的每日需要量少与下列因素有关1.食欲低下2.代谢增高活动无耐力与身体虚弱，呼吸困难，疲劳感增强有关三、恶心

5、呕吐病人的护理常规（一）概念：恶心是上腹部的一种特殊不适感觉，是欲将胃内容物经口突出。 呕吐是将胃内容物或部分小肠内容物不自主地经贲门、食道逆流而出口腔的一种复杂的反射动作。（二）护理病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度呕吐情况呕吐物生命体征心理状态伴随症状电解质及酸碱平衡1.执行内科一般护理常规2.观察呕吐物的性质、特点、次数3.观察呕吐物的性状、气味、颜色和量，及时报告医生4.呕吐时，观察脉搏、呼吸和血压变化及全身反应、伴随症状，有异常报告医生5.评估病人心理状态，有无紧张及情绪不稳定情况6.备好抢救器材和药品，积极参与抢救7.协助病人取适宜体位，清醒且为一般呕吐者，可协助坐起，并轻拍背

6、部，促使胃内容物吐出，如神志不清或重症者，则取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息8.遵医嘱留取呕吐物标本并送检9.遵医嘱给予解痉或止吐药物治疗，并注意用药后反应10.做好呕吐后病人护理，协助清洁处理11.加强心理护理12.遵医嘱监测电解质及酸碱平衡情况13.当病人有恶心、呕吐时，指导病人缓慢呼吸，减轻或控制症状14.饮食遵医嘱执行15.遵医嘱补液治疗治疗原则：1.病因治疗2.对症处理3.纠正水、电解质、酸碱平衡饮食原则：遵医嘱安静度：I度体位：神志不清或重症者，取测卧位或仰卧位头偏向一侧指导要点1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施2.告知患者避免体位性低血压

7、、头晕、心悸的方法3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量注意事项1.呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位2.呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口，开窗通风3.口服补液时，应少量多次饮用。4.注意观察生命体征、意识形态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现5.剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量多餐，并鼓励多喝水附：常见护理问题护理问题相关因素PC：恶心、呕吐与下列因素有关1.急性胃炎2.急性肝炎3.使用药物4.其他因素有体液不足的危险与下列因素有关1.呕吐引起体液丢失过多2.呕吐引起摄入量减少营养失调：低于机体需要量与长期呕吐和食物摄

8、入量不足有关有窒息的危险与呕吐物误入气管有关四、咯血病人的护理常规（一）概念：咯血是指喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽由口咯出。多见于支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病。分为小量咯血（一天咯血量小于100ml）和大咯血（一天咯血量在500ml以上或 咯血量在300ml以上）（二）护理 病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度咯血期缓解期及恢复期咯血量及颜色咯血先兆症状咯血窒息症状体温、脉搏、呼吸及血压变化及出入量1.执行内科一般护理常规2.评估咯血量及颜色。若为小量暗红色血块，一般认为出血基本控制；若咯大量鲜血，则考虑仍有活动性出血3.评估有无咯血先兆症状，如咽痒、胸闷、气急、烦躁、神色紧张等

9、4.评估咯血窒息症状，如喷射性咯血过程中，咯血突然停止，冷汗淋漓，发绀，面色苍白，烦躁不安，则考虑窒息所致5.评估生命体征及出入量，并详细记录，及时报告医生6.少量咯血或恢复期可适当下床活动，大咯血者应绝对卧床休息，可取平卧位，头偏向一侧，也可取患侧卧位。必要时取头低脚高侧卧位，轻拍背部将血块排出，还可用吸引器吸引7.保持呼吸道通畅，指导病人有效咯出血块，以防窒息。及时备好吸引器、气管切开包等抢救用品及抢救药物8.做好心理护理，保持病室安静，关心和安慰病人，消除紧张和恐惧，保持情绪稳定。消除病人周围的咯血污染物。避免不良刺激。9.遵医嘱给予止血药物，观察止血效果10.咯血较多时，可在患侧胸部放

10、置冰袋，使局部血管收缩，减轻出血，并遵医嘱配血备用11.对于咯血缓解期或恢复期患者，根据其原发病，给予有关指导治疗原则：1.抗感染及病因治疗2止血3.支持及对症治疗饮食原则：1.大咯血时，暂禁饮食2.咯血停止后可高热量、高蛋白、多维生素流食或半流食3.禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮料安静度：I度指导要点1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施2.告知患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食3.告知患者及时轻咳出血块，严谨屏气或剧烈咳嗽注意事项1.注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血2.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素3.及时清除口腔及气道血液，避

11、免窒息4.做好口腔护理5.咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救附：常见护理问题护理问题相关因素PC：恐惧与咯血有关有窒息的危险与大咯血时病人体弱，咳嗽反射差，无力将血液咯出；病人极度紧张诱发喉头痉挛有关有体液不足的危险与大咯血有关五、上消化道出血病人护理常规（一）概念：是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血。临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少导致急性周围循环衰竭。（二）护理 病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度呕血便血1.执行内科一般护理常规2.评估生命体征及面色情况3.观察呕吐物、排泄

12、物量，次数4.评估失血量5.及时建立静脉通道，备好抢救物品6.遵医嘱治疗7.保持情绪稳定8.创造安静、舒适的环境治疗原则：1.补充血容量2止血3.预防休克饮食原则：1.大量呕血伴恶心、呕吐者禁食2.少量出血无恶心呕吐者给温凉、清淡饮食3.出血停止：营养丰实，易消化无刺激半流软食，开始少量多餐，以后改为普食安静度：绝对安静I度指导要点1.教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施2.指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血3.告知患者缓解症状的方法，避免误吸注意事项1.输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度放入依据2.注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护3.辨别便血与

13、食物或药物因素引起的黑便4.必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备附：常见护理问题护理问题相关因素PC：休克与大量失血有关组织灌注量改变与失血导致血容量减少有关恐惧与下列因素有关：1.呕血、黑便2.健康受到威胁活动无耐力出血虚弱疼痛与下列因素有关：1.失血性周围循环衰竭2.大出血、体力虚弱活动无耐力头晕意识障碍与下列因素有关：1.误吸2.失血性休克六、腹胀病人的护理常规（一）概念：腹胀是一种常见的消化系统症状，即腹部胀大或胀满不适。引起腹胀的原因主要见于胃肠道胀气、各种原因所致的腹水、腹腔肿瘤等。（二）护理 病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度腹胀原因伴随症状1.执行内科一般护理常规2

14、.遵医嘱对原发病积极治疗，针对腹胀原因，采取对症处理3.遵医嘱监测电解质4.协助病人取坐位/半坐位5.遵医嘱吸氧6.协助病人进行日常护理指导要点1.指导患者减轻腹胀的方法2.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施注意事项患者腹胀症状持续不缓解应严密观察，配合医生实施相关检查。七、心悸病人的护理常规（一）概念：指患者自觉心中悸动，甚至不能自主的一类症状。发生时，患者自觉心跳快而强，并伴有心前区不适感。（二）护理 病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度心律心率血压呼吸1.执行内科一般护理常规2.评估心律、心率、脉率、呼吸和血压，危重者遵医嘱给予心电、呼吸、血压监护3.观察病情变化，有异常报告医生配合处

15、理4.注意休息，重症者绝对卧床，病情轻者鼓励床上或床下活动；心功能不全者取半卧位或端坐位休息5.遵医嘱给予氧气吸入6.给予心理关怀，指导病人保持良好心态7.给予健康指导宣教饮食原则：给予高维生素易消化饮食，少量多餐；高血压病、冠心病、心功能不全者适当控制钠盐摄入指导要点1.指导患者自测脉搏的方法和注意事项2.指导患者识别并避免产生心悸的诱因注意事项1.帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感2房颤患者需同时测量心率和脉率.附：常见护理问题护理问题相关因素PC：焦虑与下列因素有关：1.身体和心理上的异常改变2.环境和日常生活发生变化知识缺乏对疾病缺少认识对危险因素缺少认识与下列因素有关：1.未受过

16、有关教育2.年龄及文化层次八、呼吸困难病人护理常规（一）概念：呼吸困难是指病人主观上感觉空气不足，呼吸费力；客观上表现用力呼吸、张口抬肩，重者可出现鼻翼煽动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸机也参与呼吸运动，并有呼吸频率，深度及节律异常。（二）护理 病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度呼吸困难发作情况发作诱因伴随症状生命体征基础疾病心理状态紫绀程度1.执行内科一般护理常规2.评估呼吸困难发作情况：如病人主诉，发生的速度和持续时间3.观察询问呼吸困难发作诱因4.观察呼吸困难时有无咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣音及下肢浮肿等症状5.评估呼吸困难的程度或分类6.观察呼吸困难时呼吸频率、深度和节律的改变

17、，有无三凹征等及血压、心率（脉搏）等症状7.评估患者的基础疾病8.评估心理状态9.注意休息，呼吸困难时取适宜体位10.饮食遵医嘱进行11.呼吸困难发作时要保持气道通畅，积极处理，解除气道痉挛，防止窒息12.遵医嘱监测化验血液，辅助检查13.遵医嘱吸氧14.遵医嘱雾化吸入15.遵医嘱建立静脉通路16.遵医嘱用药，积极参加抢救17.准备好急救用品18.做心理安慰，促使保持良好心态19.做好宣教，指导病人休息、饮食、用药等，避免诱因指导要点1.告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免2.指导患者进行正确、有效的呼吸机功能训练3.指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式4.指导患者配合氧

18、疗或机械通气的方法注意事项1.评估判断呼吸困难的诱因2.安慰患者，增强患者安全感3.不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度4.心源性呼吸困难应严格控制输液速度，2030滴/min附：常见护理问题护理问题相关因素PC：呼吸困难与基础疾病有关语言沟通障碍与呼吸困难有关自理能力缺陷与呼吸困难有关九、头晕病人的护理常规（一）概念：呼吸困难是指病人主观上感觉空气不足，呼吸费力；客观上表现用力呼吸、张口抬肩，重者可出现鼻翼煽动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸机也参与呼吸运动，并有呼吸频率，深度及节律异常。（二）护理 病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度血压脉搏1.执行内科一

19、般护理常规2.评估病人头晕情况3.安慰关心病人，使其消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱使用药物4.保持病室安静，充分休息，避免突然改变体位5.遵医嘱用药6.注意保暖，头部禁用冰袋或冷敷，以免影响脑部血供7.保持周围环境无障碍物，注意地面防滑，防止跌倒8.加强基础护理，满足病人需要治疗原则：1.治疗原发病，如：高血压、动脉粥样硬化、高血脂等指导要点1.告知患者及家属头晕的诱因2.告知患者及家属头晕发生时的注意事项注意事项1.指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢2.患者活动时需有人陪伴，症状严重需卧床休息3.教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等4.对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持

20、附：常见护理问题护理问题相关因素PC：有受伤的危险与眩晕有关十、疼痛病人的护理常规（一）概念：疼痛研究国际协会曾对疼痛定义为：与现存的或潜在的组织受损有关所产生的不愉快感觉和情绪之体验。（二）护理 病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度疼痛特点疼痛部位疼痛性质和程度伴随症状诱发因素心理反应1.执行内科一般护理常规2.评估疼痛情况：部位、开始时间和持续时间，性质和程度3.评估疼痛有无伴随症状，如：头晕、恶心，不安、咳嗽、呼吸困难、吞咽困难等4.评估病人的心理状态5.调整环境，避免光线、温度、声音等刺激6.注意休息睡眠充足，避免劳累7.遵医嘱运用冷热敷8.取适当体位，减轻疼痛9.遵医嘱给予止痛药，

21、注意用药后反应10.进行心理安慰、引导，保持良好心态11.给予药物指导治疗原则：治疗原发病饮食原则：无特殊限制，曾因某类食物引起的疼痛，应避免摄食该食物安静度：12度指导要点告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法，包括亭医院、分散注意力等放松技巧注意事项遵医嘱给于止痛药缓解疼痛症状时应注意药物疗效和副作用附：常见护理问题护理问题相关因素PC：有受伤的危险与眩晕有关十一、水肿病人的护理常规（一）概念：水肿是指血管外的组织间隙中有过多的体液积聚，为临床常见症状之一。常见于肾炎、肺心病、肝硬化、营养障碍及内分泌失调等疾病。（二）护理 病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度水肿部位水肿范

22、围发展速度生命体征体重颈静脉充盈程度有无胸水征、腹水征1.执行内科一般护理常规2.评估病人的水肿程度、部位、时间、范围、发展速度，与饮食、体位及活动的关系3.评估患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史4.观察病人的营养状况、皮肤血供，张力变化及是否有移动性浊音等5.水肿严重时每日测体重一次，必要时记录24h液体出入量6.床褥保持清洁干燥、柔软舒适7.嘱病人穿宽松、柔软的衣服和鞋8.水肿肢体每日用温水擦洗，增加皮肤抵抗力9.避免机械因素损伤皮肤10.尽量避免在水中的皮肤上行穿刺11.遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用治疗原则：治疗原发病饮食原则：限制水、钠盐的摄入指导要

23、点1.告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施2.指导患者合理限盐限水注意事项1.晨起餐前、排尿后测量体重2.保持病床柔软干燥，无皱褶3.操作时，避免拖、拉、拽，保护皮肤4.严重水肿患者穿刺后延长按压时间附：常见护理问题护理问题相关因素PC：有感染的危险与免疫系统低下有关有皮肤完整性受损的危险与下列因素有关：1.机械因素2.皮肤充盈度变化十二、抽搐病人的护理常规（一）概念：抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失、呼吸暂停、瞳孔散大、对光反应消失、四肢强直、双手握拳。（二）护理 病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度发作时生命体征抽搐情况1.执行内科一般护理常规

24、2.评估病人生命体征变化3.观察抽搐发作时甚至、瞳孔、呼吸等变化4.评估抽搐发作的部位、持续时间、间隔时间等，及时与医生联系，配合医生抢救5.发作时迅速解开衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，防止舌咬伤6.必要时使用约束道具，防止受伤7.保持呼吸通畅，将头偏向一侧，如有呕吐物及时清理防止窒息8.备好急救物品，积极参与抢救9.减少对患者不良刺激抽搐发作时禁食发作后生命体征1.评估生命体征的变化2.抽搐后让病人安静休息3.保持环境安静，光线偏暗，减少刺激4.备好抢救用物5.如伴昏迷，执行昏迷护理常规6.如伴发热，执行发热护理常规指导要点1.告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因2.告知患者及家属

25、抽搐发作时应采取的安全措施3.告知患者避免危险的活动或职业4.告知患者单独外出，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片5.告知患者及家属切勿自行停药或减药注意事项1.开口器上应缠纱布，从磨牙处放入2.提高患者服药依从性附：常见护理问题护理问题相关因素PC：有受伤的危险与意识改变有关窒息与抽搐有关十三、昏迷病人护理常规（一）概念：昏迷是指各种原因引起的脑功能高度抑制的一种状态，是最严重的一种意识障碍。（二）护理 病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度生命体征昏迷程度并发症瞳孔观察1.执行内科一般护理常规2.评估生命体征变化3.评估昏迷程度4.观察病情变化，有无并发症发生5.保持呼吸道通畅，病人宜取

26、平卧位或侧卧位，头偏向一侧6.呼吸困难发绀者遵医嘱吸氧7.建立静脉通路，遵医嘱用药8.遵医嘱给予充足的水分和营养9.备好急救物品，积极参与抢救10.预防并发症的护理注意安全护理，对躁动不安着采取保护措施，防止意外发生；对有假牙者应取出，防止误入气管；对四肢末梢循环不良需要保暖者，注意避免烫伤加强口腔护理，保持口腔清洁加强皮肤护理，预防褥疮加强眼睛护理，保持清洁、湿润加强大小便的护理，预防肛周及泌尿系感染注意翻身、扣背，及时吸痰，预防肺部感染对长期卧床的昏迷病人给予被动运动，防止肌肉萎缩和关节强直抽搐发作时禁食十四、围手术期病人护理常规一、术前护理时程项目观察与护理备注手术前掌握日常生活情况1.

27、基本膳食：根据病情决定饮食，并通知营养部，评估每日进餐次数、数量，能否保证足够的营养摄取，对不能正常饮食者要寻找原因（食欲、吞咽困难等）给予改善，每周测量一次体重并记录2.了解睡眠状态，睡眠差时给予帮助3.观察排便、排尿次数，并记录在体温单上，发现异常报告医师，并及时送检，3天无大便且无禁忌症报告医生协助处理4.吸烟者，说明吸烟的危害。指导其戒烟5.了解病人目前对健康的认识，介绍病区环境，同室病友，护理工作程序等6.了解女性患者是否在月经期生命体征1.入院新病人测生命体征、身高、体重并记录2.新病人、发热病人、危重病人、术后病人每日测量4次体温，正常后改为两次3.体温超过39者，每4小时测量一次，遵医嘱降温并记录4.血压每周测一次或遵医嘱有异常及时汇报，观察用药的效果及副作用皮肤黏膜1.观察皮肤、粘膜的状况，有异常及时处理2.术前要注意清洁皮肤伤口观察伤口情况，创伤形态，及时协助换药，并妥善包扎。保持无菌及正确体位术前检查及结果了解检查项目，向病人宣教检查目的、注意事项等，并给予协助，掌握检查结果，有异常及时报告医生了解病人对手术的反应询问病人术前需求宣教：手术预定时间、麻醉种类向病人说明:有可能因为种种原因更改手术日期，如：病人的身体状况，危重或急诊病人的抢救等，介绍相应麻醉的名称、一般特点和注意事项血液的准备向病人及家属说明采血的必要性，血液是医院血库直接冲中心血站取回，为