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1、糖尿病1附件2-9广东省糖尿病患者社区防治项目实施方案糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的疾病，血糖长期控制不佳可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾脏、神经损害或器官功能不全或衰竭，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。2002年广东省居民营养和健康状况调查结果显示，我省20岁及以上常住居民糖尿病患病率为3.8%、空腹血糖受损率为2.2%，结合2000年第四次全国人口普查广东省的人口数据，估计全省有糖尿病患者122万人、空腹血糖受损患者47万人，目前处于国内中等水平，并且患病年龄有年轻化趋势，如不及时

2、采取防治，将会对我省人口素质和劳动力水平产生影响。因此，为贯彻落实国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）的通知文件精神，加强我省社区卫生服务机构对于糖尿病疾病的防治，为糖尿病人群提供防治指导，现制订广东省糖尿病患者社区防治指导实施方案，请各地市结合实际情况参照执行。一、指导思想加强政府领导和投入，以社区为平台，以健康管理和疾病管理为依据，以疾病治疗、健康促进和行为干预为手段，尽早和尽可能控制好患者的血糖、血压，纠正血脂紊乱和肥胖等并发症的危险因素，减少或延迟并发症的发生，从而降低致死率和致残率，降低疾病负担、提高居民健康水平，促进社会和谐发展。二、目标(一) 普及

3、糖尿病防治知识和技能，倡导居民建立健康生活方式，提高居民自我监测血糖意识和糖尿病自我管理能力，降低糖尿病患者并发症的危险因素水平和发病风险，减少死亡和残疾。(二) 加强我省糖尿病防治人才队伍建设，提高社区卫生服务机构糖尿病管理能力，建立覆盖全省的糖尿病防治网络，建立适合我省特点的糖尿病社区防治模式和考核评价指标体系。三、项目实施范围全省各市、县（区、市）。四、组织机构与职责(一)卫生行政主管部门。各级卫生行政部门设立糖尿病社区管理服务领导小组并设立工作办公室，领导、组织和协调辖区内糖尿病社区管理工作，组织制定全省糖尿病社区管理工作方案，加强对糖尿病社区管理的政策支持和经费投入。 (二)省疾病预

4、防控制机构。组织制定全省糖尿病社区管理工作计划和技术方案；对地市级疾病预防控制机构进行业务指导和培训；在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省糖尿病社区管理工作实施，并进行质量控制、督导、考核和评估。(三)市级疾病预防控制机构。根据全省工作计划安排，制定本市糖尿病社区管理年度工作计划并组织实施；对区(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训；负责全市糖尿病社区管理工作的实施并进行质量控制、考核和评估；及时收集、整理、分析本市糖尿病社区管理工作实施情况，制订适宜的防治策略和措施，为制订相关政策提供依据。(四)区(县)级疾病预防控制机构。根据全市工作计划安排，制定本区(县)糖尿病社区管理工作计划并组

5、织实施；对社区卫生服务中心(乡镇卫生院)进行业务指导和培训,为社区提供适宜的防治技术；对辖区内糖尿病社区管理工作进行督导、考核和评估。(五)社区卫生服务中心(乡镇卫生院)。掌握本社区糖尿病及相关并发症危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区糖尿病社区管理的实施计划；建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区糖尿病患者；建立糖尿病患者管理信息库，对糖尿病患者进行病情评估和随访管理，并为患者开具健康处方；对社区糖尿病管理工作进行质量控制和效果评价；开展糖尿病相关健康教育。五、工作内容和流程(一)糖尿病患者筛查，实现早期发现糖尿病。1.1 对重点人群进行糖耐量异常、空腹血糖受损高危人群的筛

6、查，推荐采用OGTT，并对异常者进行强化生活方式和药物干预，延缓糖尿病进程。重点人群的范围请参照中国糖尿病防治指南中2型糖尿病高危人群的筛查与干预一节。1.2 加强重点人群中糖尿病人群的筛查，以尽早发现糖尿病，推荐采用空腹血糖或口服75g葡萄糖负荷后2小时血糖测定方法，重点人群的范围请参照中国糖尿病防治指南中糖尿病的三级预防。1.3 通过干部体检、职工体检以及收集社区已确诊糖尿病患者等方式，收集患者信息。2.建立糖尿病患者健康档案。2.1糖尿病患者健康档案内容。健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、糖尿病患者管理记录和其他医疗卫生服务记录。2.2糖尿病患者健康档案的建立。（1）社区居民到社区

7、卫生服务机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。（2）明确诊断糖尿病患者,进一步建立糖尿病患者专档, 由社区卫生服务机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为社区内糖尿病患者建立患者专档并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。（3）在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入电脑，建立电子化健康档案。2.3居民健康档案的使用。（1）已建档居民到社区卫生服务机构复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复

8、诊情况，及时填写和更新/补充相应记录内容。（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。（4）所有的服务记录由社区责任医生统一汇总、及时归档。(二)糖尿病患者规范化管理。对明确诊断为糖尿病的患者，项目社区医生根据中国糖尿病防治指南及相关临床技术规范执行，实施规范化管理,具体内容包括：1糖尿病治疗。糖尿病的治疗应是综合性的治疗。“综合性”的第一层面含义是：糖尿病的治疗包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗。“综合性”的第二含义是：糖尿病的治疗应该是包括降糖、降压、

9、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗，具体内容包括：1.1生活方式的干预。（1）膳食指导：要注意以下几个方面，一是要控制体重在正常范围内；二饮食治疗应个体化，除考虑饮食治疗的一般原则外，还要考虑糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、治疗情况、并发症和个人饮食的喜好；三控制膳食摄入三大营养素供能比在适当的范围内，限酒限盐。（2）身体活动指导：糖尿病患者运动应适量、经常性和个体化。医务人员在制订糖尿病患者的运动方案时，要综合考虑患者的年龄、健康状况、社会、经济、文化背景等因素，制订个体化的运动形式和运动量，教育糖尿病人要将体力活动融入到日常生活中，同时指导病人如何在运动中监测心率

10、、呼吸以及自我感知，从而控制运动强度和运动量。（3）戒烟指导需要对糖尿病患者开展深入广泛的宣传教育活动，采取积极有效的干预措施，说服糖尿病患者不吸烟及鼓励帮助其戒烟。干预措施包括行为重塑和药物戒烟。1.2高血糖控制。根据中国糖尿病防治指南及相关临床技术规范执行。1.3 糖尿病急慢性并发症的防治。根据中国糖尿病防治指南及相关临床技术规范执行。2.糖尿病随访管理。对确诊的2型糖尿病患者，基层医疗卫生机构要提供每年至少4次的面对面随访管理。2.1对所有2型糖尿病患者在随访管理时测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或

11、舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心慌、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分）；体温超过39度或有其他的突发异常，如视力突然骤降及处于妊娠期或哺乳期同时血糖高于正常等，出现以上危险情况之一或存在不能处理的其他疾病，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊的患者，基层医疗卫生机构应在2周内主动随访其转诊情况；若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。2.2测量身高、体重、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等。2.3了解患者服药情况、有无药物不良反

12、应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖7.0 mmol/L）或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，两周时随访；对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况；对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发以及原有并发症无加重的患者，每年至少进行4次面对面的随访管理。2.4根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。2.5对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并

13、在下一次随访时评估，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3.糖尿病患者健康体检。2型糖尿病患者每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。六、考核工作通过查阅资料、座谈、调查等方法对社区高血压防治工作进行考核和评估，提出改进意见，以提高防治工作效果，具体考核指标如下：1.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100%。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期糖尿病患病率指标）。2.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%。3.管理人群血糖控制率=空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数100%。