全科医生心脑血管疾病手册.docx

1、全科医生心脑血管疾病手册全科医生-心血管疾病手册前言心脑血管疾病是严重威胁人类特别是中老年人健康的常见病，其发病率和死亡率已居各类疾病之首，被喻为人类健康第一杀手。随着我国经济发展、人们生活方式的改变及人口老龄化趋势的加剧，心血管病常见危险因素明显增多, 其发病呈增长态势，并且我国心脑血管病具有“发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、并发症多”等特点，不仅为个人及国家带来沉重的经济负担，也严重危害了人民的健康与生命。因此，加强我国心脑血管病的防治尤为关键。广大基层是我国心脑血管疾病防治的最广阔战场，因而基层医疗卫生机构逐渐成为人群疾病综合防治的最重要平台。推进我国心脑血管病的基层防治工作，加

2、强基层医务人员的培训，提高基层医疗机构的疾病诊疗防治水平，实行预防为主、保健和医疗并重，以有效地延缓和遏止目前正在快速上升的心脑血管病的发病率和死亡率，是全面防治心血管疾病的重要途径。本手册结合临床相关的诊治指南，简要概述了我国常见心脑血管相关疾病如高血压、糖尿病、心绞痛、心肌梗死、脑梗死等疾病的临床特点、诊断要点及治疗等方面，旨在为基层医务人员提供心脑血管病的诊疗常规，提高规范化治疗与管理水平。另外，附录内容为国家基本药物目录及常见心脑血管疾病的诊断治疗速查表，以方便临床医生及时查阅。本手册编写时间较紧，如有不妥之处，敬请指正。目录第一章心血管疾病（一）高血压（二）糖尿病（三）血脂代谢异常（

3、四）稳定性心绞痛（五）非ST段抬高型心肌梗死/不稳定性心绞痛（六）ST段抬高型心肌梗死（七）心房颤动（八）心力衰竭第二章脑血管疾病（一）短暂性脑缺血发作（二）脑梗死第三章外周动脉疾病第四章阿司匹林临床问答附录一国家基本药物目录附录二心脑血管疾病诊疗速查表参考文献第一章心血管疾病第一节高血压高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合症。高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏疾病发生和死亡的最主要危险因素，是全球最常见的慢性疾病。我国居民高血压患病率持续增长，估计现患高血压2亿人。人群总的血压水平呈连续性分布，正常血压和高血压的划分是根据临床及流行病学资料界定的。【诊断要点】1在未用抗高血压药的情

4、况下,非同日3次测量,收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。2排除继发性高血压，或找出其原因。3根据血压水平进一步分级见附录2。4对首次发现收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg者应进行评估处理，如收缩压180mmHg和(或)舒张压110mmHg 者，立即考虑药物治疗并建议加强随访监测血压，应在2周内多次测量血压；如可疑高血压急症，立即转上级医院。如收缩压140179mmHg和(或)舒张压90109mmHg者，建议随访观察，至少4周内隔周测量血压2次。【治疗要点】1把

5、握治疗时机；2非药物治疗（生活方式干预）；3药物治疗。【处方】处方一：非药物治疗非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到控制高血压以及减少其他心血管疾病的发病危险的目的。非药物治疗有明确的降压效果，如肥胖者体质量减轻10kg，收缩压可下降520mmHg，膳食限盐(食盐6g)，收缩压可下降28mmHg。规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需要进行非药物治疗，并持之以恒。具体措施：减少钠盐摄入，合理饮食，规律运动，控制体质量，戒烟，限制饮酒，心理平衡。处方二：药物治疗当前常用于降压的药物主要有5类，即：钙拮抗剂、血

6、管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、受体阻滞剂。以上5类降压药以及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其他降压药。根据国家基本用药制度，基层降压药的选择应依据安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则；考虑降低高血压患者的血压水平比选择降压药的种类更重要。【提示】1降压目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年(65岁)高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg以下；如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低

7、，建议尽可能降至120/80mmHg以下。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压不宜低于60mmHg。2高血压的调脂治疗：对伴有脂代谢异常者，在生活方式干预的基础上，可考虑适度调脂治疗。高血压伴有血总胆固醇水平持续升高者(总胆固醇6.2mmol/L)，考虑予以他汀类药物调脂治疗，治疗目标是总胆固醇5.2mmol/L。高血压伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周围血管病,血总胆固醇5.2mmol/L者，立即开始他汀类调脂治疗，治疗目标总胆固醇4.1mmol/L。高血压伴心肌梗死、缺血性心血管病+糖尿病、血总胆固醇4.1mmol/L的，立即开始他汀类调脂治疗，治疗目标总胆固醇3.1mmo

8、l/L。3高血压的抗血小板治疗：高血压伴缺血性心脑血管疾病(冠心病、缺血性卒中)、糖尿病患者，建议使用75100mg/d阿司匹林治疗。高血压患者血压水平控制在安全范围(血压50岁或存在靶器官损害的高血压患者，均应考虑使用阿司匹林75100mg/d。4高血压的降糖治疗：高血压伴2型糖尿病患者，建议加强生活方式的干预并严格控制血压，血压目标10%）患有糖尿病、心血管风险增加且无血管疾病史，以及不增加出血风险（既往有消化道出血病史，或胃溃疡，或近期服用增加出血风险的药物，如NSAIDS或华法林）的成人应服用小剂量（75150mg/d）阿司匹林作为一级预防。b.具有中危心血管风险（具有一个或多个危险因

9、素的年轻患者，或无危险因素老年患者，或10年心血管风险510%的患者）的糖尿病患者可以考虑使用小剂量（75150mg/d）阿司匹林作为一级预防。9糖尿病慢性合并症与伴发病的防治。10胰岛素治疗处方1 1型糖尿病、2型糖尿病经饮食、运动及口服降糖药控制不佳者，或伴有严重急性与慢性并发症或应激状态者普通胰岛素（R） 4-20U 日2-3次皮下注射处方2 经济条件差、胰岛素用量大者普通与长效胰岛素（2:1或1:2） 4-20U 日2-3次餐前30分皮下注射处方3 口服降糖药效果不佳的2型糖尿病长效胰岛素 4-20U 睡前皮下注射阿卡波糖 50-100mg 日2-3次口服精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液

10、 4-16U 餐前30分皮下注射处方1型糖尿病、妊娠期糖尿病及血糖较高的2型糖尿病速效胰岛素每小时0.5-2.0U输注11.口服降糖药治疗处方1 2型糖尿病经饮食、运动不能控制者格列苯脲 1.25-10mg 日1-2次餐前30分口服或格列齐特 40-160mg 日1-2次餐前30分口服处方2 2型糖尿病经饮食、运动不能控制且超重或肥胖者二甲双胍 0.25-0.5g 日2-3次餐前口服或阿卡波糖 25-100mg 日1-2次餐中口服处方3 伴有肾功能轻度异常者格列喹酮 15-60mg 日1-3次餐前30分口服处方4 单用降糖药控制不佳时，可重复用药格列齐特 40-80mg 日1-2次餐前30分口

11、服阿卡波糖 25-100mg 日1-2次餐中口服或格列苯脲 1.25-10mg 日1-2次餐前30分口服二甲双胍 0.25-0.5g 日2-3次餐前口服【提示】1糖尿病病情严重程度差异很大，处理时要多考虑病人的症状，体重、血糖、血脂以及其他检查结果，同时还要参考他们的职业、生活习惯、经济条件等因素，综合分析制定切实可行的降糖方案。2糖尿病疗效的好坏，最基本的治疗是饮食和运动，如改良生活方式后血糖仍不能控制者方选用降糖药物。3运用长效口服降糖药时，尤其是优降糖等制剂时应特别注意低血糖反应。4提醒糖尿病患者进行抗血小板治疗。第三节血脂代谢异常血脂异常通常指血浆中胆固醇和(或)甘油三酯升高，通常称为

12、高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂异常。血脂异常包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。血脂异常的治疗必须按照正确的步骤及原则进行。【血脂水平及血脂异常危险分层】血脂水平可分为合适范围、边缘升高、升高与降低四个层面（见附录2）。【临床表现】血脂异常可见于不同年龄、性别的人群，某些家族性血脂异常可发生于婴幼儿。血脂异常的临床表现主要包括：（一）黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变（二）动脉粥样硬化脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。某些家族性血脂异常可于青春期前发生冠心病，甚至

13、心肌梗死。血脂异常可作为代谢综合征的一部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时存在或先后发生。严重的高胆固醇血症有时可出现游走性多关节炎。严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎，应予以重视。【实验室检查】血脂异常是通过实验室检查而发现、诊断及分型的。血脂检查的重点对象为：(1)已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者；(4)有皮肤黄色瘤者；(5)有家族性高脂血症者。（一）生化检查测定空腹状态下（禁食1214小时）血浆或血清TC、TG、LDL

14、-C和HDL-C是最常用的实验室检查方法。TC是所有脂蛋白中胆固醇的总和，TG是所有脂蛋白中甘油三酯的总和。LDL-C和HDL-C分别指LDL和HDL中的胆固醇含量。决定治疗前，至少有两次血脂检查的结果。（二）超速离心技术是脂蛋白异常血症分型的金标准，但所要求的仪器设备昂贵，技术操作复杂，一般临床实验室难以做到。（三）脂蛋白电泳将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜微粒、前、和共4条脂蛋白区带，分别相当于超速离心法中的CM、VLDL、IDL和LDL，以及HDL。仅为半定量分析，结果变异较大，目前已不常应用。【治疗】（一）治疗原则血脂异常治疗的最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心

15、病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平（见附录2）。1继发性血脂异常应以治疗原发病为主，如糖尿病、甲状腺功能减退症经控制后，血脂有可能恢复正常。但是原发性和继发性血脂异常可能同时存在，如原发病经过治疗正常一段时期后，血脂异常仍然存在，则需考虑同时有原发性血脂异常，并予相应治疗。2治疗措施应是综合性的。治疗性生活方式改变（therapeutic Iifestyle changes，TLC）为首要的基本的治疗措施，药物治疗需严格掌握指征，必要时考虑血浆净化疗法或外科治疗。3防治目标水平治疗血脂异常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。4降压治疗见第

16、一节。5抗血小板治疗根据2007中国成人血脂异常防治指南危险分层方案，高危患者加用低剂量阿司匹林；中危患者考虑低剂量阿司匹林预防。（二）治疗性生活方式改变（TLC）1减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；2选择能够降低LDL-C的食物（如植物固醇、可溶性纤维）；3减轻体重；4增加有规律的体力活动；5采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。（三）药物治疗以胆固醇升高为主者处方洛伐他汀 10-80mg 晚1次口服或辛伐他汀 5-40mg 晚1次口服或普伐他汀 10-40mg 晚1次口服或氟他汀 10-46mg 晚1次口服以甘油三酯升高为主者处方非诺贝特 0.1g 日3次口服微粒化非诺贝

17、特 0.2g 日1次口服或吉非罗齐 0.6g 日2次口服或苯扎贝特 0.2-0.4g 日3次口服高脂血症，防治动脉硬化、减肥处方月见草胶囊 1-2g 日2次口服绞股蓝总苷片 2-3粒日3次口服第四节稳定性心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。稳定性心绞痛为劳力型心绞痛的简称，是指心肌缺血引起的典型心绞痛发作。其性质稳定在一个月以上者，因心绞痛阈值固定，一定的体力活动或情绪激动可重复引起心绞痛，且每次发作疼痛的性质、部位、时限及对硝酸甘油的反应大致相同，本病大多见于男性40岁以上者。【临床表现】1症状a. 诱因劳力型心绞痛最为常见，其

18、发作常由体力活动引起。寒冷、精神紧张、饱餐可诱发心绞痛。b. 部位及放射大多数心绞痛位于胸骨后、左胸前区、咽部，可放射到下颌、左肩、左上肢，直至左腕、无名指、小指。也可向上腹部放射。少数病人以放射部位为主要不适部位。同一病人在一定时期内疼痛部位不变。c. 性质心绞痛是一种钝痛，为压迫、憋闷、堵塞、紧缩等不适感，重者可伴出汗、濒死感。d. 持续时间心绞痛发作由轻到重，在几分钟内达到疼痛的高峰，如诱因消除，可逐渐缓解，一般历时数分钟至15min，超过30min者罕见。e. 缓解方式体力活动时发生的心绞痛如停止活动，原地站立数分钟即可缓解。舌下含硝酸甘油后13min亦可使心绞痛缓解，服硝酸甘油510

19、min症状缓解，提示非心绞痛或严重心肌缺血。2体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时可见血压升高、心率增快、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第三或第四心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音。【实验室和其他检查】因心绞痛发作时间短暂，以下大多数检查均应在发作间期进行，可直接或间接反映心肌缺血。（一）心脏X线检查可无异常发现，如已伴发缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。（二）心电图检查心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。心绞痛严重度的分级：根据加拿大心血管病学会（CCS）分级分为四级（见附录2）。【治疗】（一）药物治疗1改善预后的药物如阿司匹林、氯吡格雷、受体阻滞剂、调脂治疗、ACEI；阿司匹林：

20、抗血小板凝集作用，所有患者如无禁忌症都应该服用。氯吡格雷：主要用于支架植入以后及对阿司匹林有禁忌症的患者。受体阻滞剂：心肌梗死后患者应长期接受无内在拟交感活性的受体阻滞剂二级预防治疗。调脂治疗：冠心病患者LDL-C的目标值应2.6mmol/L(100mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)。在他汀类治疗的基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)10mg/d。2减轻症状、改善缺血的药物如受体阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂及其他治疗药物。（二）非药物治疗1血管重建治疗如CABG、PCI；2顽

21、固性心绞痛的非药物治疗如外科激光血运重建术、增强型体外反搏、脊髓电刺激。必要时转往上级医院。（三）危险因素的处理1患者的教育2戒烟3加强运动4控制血压5调脂治疗6控制血糖7减轻体重8雌激素替代治疗9抗氧化维生素替代治疗10高同型半胱氨酸血症（四）发作时的治疗1发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。2药物治疗较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。处方 1 硝酸异山梨醇酯10mg 日3次口服地尔硫 30mg 日3次口服美托洛尔 25mg 日2次口服阿司匹林肠溶片 100mg 1次口服处方 2 硝酸甘油 0.6mg 舌下含化即刻或硝酸异山梨醇酯 10mg 舌下含化即刻第五节非ST段抬高

22、型心肌梗死/不稳定性心绞痛冠心病中除上述典型的稳定性劳力型心绞痛之外，心肌缺血所引起的缺血性胸痛尚有各种不同的表现类型，有关心绞痛的分型命名不下十余种。如恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等，目前已趋向于统称之为不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）。【UA的定义和分型】UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱

23、发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCS-）加重1级以上并至少达到级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。【临床表现】胸痛的部位、性质与稳定性心绞痛相似，并具有以下特点之一：1原为稳定性心绞痛，但在1个月内疼痛发作的频率突然增加，程度加重、时限延长、诱发因素改变，硝酸类药物缓解作用减弱；21个月之内新发生的

24、心绞痛，并由较轻的负荷所诱发；3休息状态下心绞痛即发作或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属不稳定性心绞痛。此外，由贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称为继发性不稳定性心绞痛。【危险度分层】（见附录2）【治疗】（一）药物治疗1抗血小板治疗阿司匹林为首选药物。急性期剂量应在150300mg/d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即50150mg/d维持治疗，对于阿司匹林禁忌的患者，可采用氯吡格雷(clopidogrel)替代治疗,使用时应注意经常检查血象，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。2抗凝血酶治疗静脉肝素治疗一般用于中危和高危险

25、组的患者，常采用先静注5000U肝素，然后以1000U/h维持静脉滴注，调整肝素剂量使激活的部分凝血活酶时间（APTT）延长至对照的1.52倍(无条件时可监测全血凝固时间或激活的全血凝固时间)。静脉肝素治疗25天为宜，后可改为皮下肝素7500U 12h1次，再治疗12天。3硝酸酯类药物主要目的是控制心绞痛的发作。心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片为宜，对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可1次含服2片。常用的口服硝酸酯类药物为硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸异山梨酯。4-受体阻滞剂对UA患者控制心绞痛症状以及改善其近、远期预后均有好处，除有禁忌证如肺水肿、未稳定

26、的左心衰竭、支气管哮喘、低血压(SBP90mmHg)、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者，主张常规服用。首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。5钙拮抗剂以控制心肌缺血的发作为主要目的。硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，一般剂量为1020mg/6h，若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作还可与地尔硫合用，以产生更强的解除冠状动脉痉挛的作用，当病情稳定后可改为缓释和控释制剂。另一类钙拮抗剂地尔硫，有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。一般使用剂量为3060mg每日3次或每日4次。该药可与硝酸酯类合用，亦可与-受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者，应禁用此药。总之对于严重UA患者常需联合应用硝酸酯类、-受体阻滞剂、钙拮抗剂。处方 1 硝酸异山梨醇酯 10mg 日3次口服阿司匹林肠溶片 100mg 日1次口服地尔硫 30mg 日3次口服肝素 50mg 12h1次腹部皮下注射 5%葡萄糖溶液 500ml处方 2 5-单硝酸异山梨醇酯 20mg 日3次口服美托洛尔 2