上海交大医学院口腔修复新进展.docx

1、上海交大医学院口腔修复新进展一、口腔再生修复进展1、传统修复技术进展（1）固定修复：从手工制作到数字化精确设计和实现；从金属到全瓷；发展及实践了无创或微创修复理念；牙齿美白；贴面修复技术。（2）可摘局部义齿：各种精密附着体的应用；从繁琐的手工制作到智能化的三维设计及打印；新材料的尝试（PEEK聚醚醚酮）。（3）CAD-CAM全口义齿修复：数字化辅助全口义齿制作。（4）种植义齿修复：骨结合/骨整合；钛种植体。（瑞典Branemark最早提出骨整合）（5）种植体材料改进。（6）种植体系进一步发展。（7）骨增量、软组织处理等技术的发展。（8）数字化引导微创人工种植。2、口腔再生医学发展（了解口腔颌面

2、骨组织再生修复研究背景）（1）口脸颌面部组织缺损：后天因素（肿瘤、炎症牙周炎、外伤）；先天因素：唇腭裂、颌骨发育不良、牙槽突裂、半侧颜面萎缩。（2）口脸颌面部骨量不足：生理性萎缩，解剖因素（3）口腔骨组织再生功能修复：上颌窦提升（增加上颌后牙区骨量）；牙槽嵴增高；牙槽窝保存；大块颌骨再生。口腔颌面部骨是牙齿及软组织依附的基础；首先解决颌面部骨组织修复这个关键临床问题。3、“干细胞/再生医学”为颌面部形态及功能的恢复提供新的思路和手段。（细胞+因子+支架）复合物构建体内回植干细胞用于颌骨再生的临床试验（有利于提高种植牙的成功率）组织工程三要素：种子细胞、生长因子、支架材料（1）种子细胞：（全能性

3、、多能性、多潜能性）；多用骨髓干细胞（BMSCs）、脂肪干细胞（ADSCs） 1）骨髓间充质干细胞（BMSCs）：成骨潜能明确，生物安全性高，理想种子。第三磨牙分离培养人牙髓干细胞（乳牙无牙根，被吸收） 2）BMSCs/CPC（磷酸钙骨水泥）复合物提升山羊上颌窦同期种植的实验研究：BMSCs/CPC构建的组织工程修复效果优于自体骨。3）TCP/BMP-2/脂肪干细胞复合体，骨髓干细胞表现出更快更强的骨再生能力。（2）“生长因子”与骨再生。（eg:磁性生长因子交合细胞膜片）rHBMP-2（2004，FDA批准），rHBMP-7，rHPDGF-BB用于治疗牙周、壁骨缺损。FGF-2生长因子通过调控

4、细胞募集及分化参与骨组织再生。BMP-2联合VEGF募集自体干细胞/刺激骨髓基质（缺陷：会使某些不需成骨的地方成骨，使用量大）。（3）生物材料（熟悉）1）骨修复材料的要求：良好的生物相容性，优良的生物机械性能，骨诱导性强，合适的离子缓释效率，与骨形成速率匹配的降解速率，三维多孔立体结构；调节干细胞，参与骨修复。2）血管化：生物材料血管化设计管道结构设计（多孔管道设计）3）种植体表面改性：涂层促进血管化4）活细胞三维打印4、口腔颌面部干细胞来源、种类及不同干细胞在骨组织再生中的应用（1）牙髓干细胞（Dental pulp stem cells ,DPSCs）、（2）脱落乳牙干细胞（Stem ce

5、lls from human exfoliated deciduous teeth ,SHED）、（3）牙周韧带干细胞（Periodontal ligament stem cells ,PDLSCs）、（4）牙囊干细胞（Dental follicle stem cells ,DFSC）、（5）牙胚祖细胞（Tooth grem progenitor cells ,TGPCs）、（6）根尖乳头干细胞（Stem cells from the apical papilla ,SCAP）、（7）口腔上皮干细胞（Oral epithelial progenitor/stem cells ,OESCs）、（

6、8）牙龈干细胞（Gingiva-derived MSCs ,GMSCs）、（9）骨膜间质干细胞（Periosteum-derived stem cells ,PSCs）、（10）腺源性干细胞（Gland-derived stem cells）、（10）神经干细胞（Satellite cells）、（11）口腔粘膜干细胞（Oral mucosal stem cells）5、掌握骨再生相关的生物活性因子种类，（熟悉）生物活性因子对骨再生修复的作用及其机制。（1）骨形态发生蛋白Bone morphogenetic proteins（BMPs）：在骨再生时发挥重要作用。BMP-2和BMP-7可作为临床

7、上Infuse产品的活性成分（2）成纤维细胞生长因子Fibroblast growth facter（FGF）：是骨骼发育的关键调节因子，对修复和再生反应有广泛的影响，包括细胞增殖、迁移、分化和血管生成。FGF-2与羟丙基纤维素在临床上用于治疗牙分叉缺损。（3）血管内皮生长因子Vascular eddothelial growth facter（VEGF）：是介导血管生成和血管生成反应的重要生长因子，在需要血管供应时有助于骨组织的生成。与BMP-2具有协同作用，能增强BMP-2的成骨作用。（4）肤岛素样生长因子Insulin-like growth factor（IGF）：是皮肤生长、发育和成

8、骨细胞功能，特别是增殖和分化时的重要调节因子。在动物模型中使用多种载体材料进行骨样检测已产生良好的再生反应。（5）血小板衍生生长因子Platelet-derived growth factor（PDGF）：在成骨前细胞向成骨细胞分化及间充质干细胞增殖中起重要作用。在牙周骨损失的患者中用于骨再生。（6）肝细胞生长因子Hepatocyte growth factor（HGF）：促进成骨细胞和破骨细胞增殖，作为趋化因子用于调节骨再生。抑制BMP-2介导的骨形成。（7）表皮生长因子Epidermal growth factor（EGF）促进成骨细胞的增殖。与BMP-2、BMP-7联合使用时具有协同作用

9、。（8）肥大细胞生长因子Mast cell growth factor （MGF）：是IGF的剪接变体，促进成骨细胞增殖，也是常见的伤口愈合正调节物。6、口腔修复骨组织缺损策略：（1）自体骨或同种异体骨移植（局限：供骨量不足；第二术区；免疫原性；伦理学问题）（2）人工骨移植（3）牵张成骨技术（4）引导骨组织再生术7、再生医学：是指利用生物学及工程学的理论方法创造丢失或功能损害的组织和器官，使其具备正常组织和器官的机构和功能。8、再生医学三大研究方向：（1）人体组织工程（2）干细胞移植术（3）因子诱导再生的药物或者基因疗法9、组织工程种子细胞（早期：组织细胞中的成骨细胞；目前：干细胞）要求：（1

10、）优良的增殖、分化潜能；（2）不引起移植排斥反应和致瘤性10、干细胞：来源于胚胎或成人组织的一类具有长期自我修复能力和多项分化潜能的特殊细胞。有胚胎干细胞、成体干细胞、诱导多能干细胞等。11、再生修复：再生医学利用先进材料、干细胞及有助于促进组织修复的因子，可望获得缺损组织生理性的再生，如颌面部的颌骨、牙齿等二、全口义齿修复关键技术及新进展1、无牙颌（edentulous jaws）：是指恒牙全部丧失后，利用剩余支持组织进行重建和修复治疗的一种临床状态。无牙颌患者最重要的特征是牙槽嵴的吸收。2、全口义齿（complete denture）：是采用人工材料替代缺失的上颌或下颌完整牙列及相关组织的

11、可摘义齿修复体。3、全口义齿固位力：吸附力（附着力和内聚力）、表面张力、大气压力。（没有咬合力）4、牙列缺失的六大原因：龋病、牙周病、生理退行性病变、外伤、不良修复体、全身疾患。5、第二次（1998）全国口腔健康流行病学调查报告：65-74年龄组牙列缺失患者占10.51%。第三次（2004）全国口腔健康流行病学调查报告：65-74年龄组牙列缺失患者占6.8%。6、牙列缺失对口腔功能的影响：影响咀嚼功能，影响吞咽功能，影响发音；牙列缺失导致骨组织的改变：牙缺失后，上下颌骨的改变主要是牙槽嵴的萎缩。牙槽嵴的吸收速度与缺失牙的原因、时间、骨质致密程度及全身健康和骨质代谢状况有关；牙列缺失导致软组织的

12、改变：系带附着过低，唇颊沟变浅，面部外形改变，巨舌症，肌张力平衡破坏，黏膜易疼痛。7、BPS（Biofunctional Prosthetic System）全称生物功能性活动义齿修复系统。它能最大限度地恢复患者自然牙列缺失后所丧失的生理功能，有一整套的操作系统，包括印模、颌位记录、牙合架、人工牙、注塑成型。8、BPS制作流程：（1）口腔检查，医患交流：病史采集，口颌系统检查，旧义齿，患者需求（2）初印模：初步咬合记录（息止合间隙法测定垂直距离，正中托盘制取初步咬合记录）。印模分类A、粘膜静止式印模Mucostatic impression：在没有软组织功能变形的状态下完成，印模的边缘是医生牵

13、拉患者唇、颊等部位形成的。B、粘膜运动式印模Mucodynamic impression:均匀挤压组织，尽量挤压多的区域。确定垂直颌位关系的方法：息止合间隙法、参照面部比例法、参照面部外形法、参照拔牙前记录法。确定水平颌位关系的方法：哥特式弓描记法；直接咬合法（卷舌后舔法：后卷舌并舔抵蜡球；吞咽咬合法：吞咽动作；后牙咬合法：咬后牙区域；肌监控仪法）（3）终印模：A、上颌功能性终印模，下颌功能性终印模；用硅橡胶材料制取上下颌牙槽嵴功能性终印模。B、围模法进行工作模型灌注。C、颌位记录（面弓转移，Campers平面：通过耳屏点及前鼻棘的假象平面，该平面与合平面平行。面弓（face bow）：将人体

14、颅面部的一些静态位置关系转移固定到合架上的一种弓形装置）。D、转移工作模型到合架（4）排列人工牙：人工牙的选择（质地、形态、色泽、大小、价格、在临床完成，征求患者意见），通过解剖标志（切牙乳突、第一对腭皱襞、磨牙后垫、中线、牙槽嵴顶线、鄂小孔）进行模型标记。排牙的基本目的：达到咀嚼和发音功能、恢复外观、保护剩余组织结构。（5）蜡型试戴（6）注塑：6Mpa,98持续注入基拖材料持续35min,钳夹夹紧，不断补充材料防止气泡。（7）初戴完成。初戴后2-6周进行咬合选磨9、平衡𬌗（balanced occlusion）：在正中𬌗及下颌做前伸、侧方运动等非正中µ

15、015;运动时，上下颌相关的牙都能同时接触。分类平衡𬌗意义：有利于全口义齿固位；有利于获得良好咀嚼效能；为全口义齿特有咬合形式。（1）正中𬌗平衡（centric balanced occlusion）：下颌在正中𬌗位（最广泛接触位或牙尖交错位）时，上下颌人工牙间具有尖窝交错的最大面积的广泛均匀接触。 （2）前伸𬌗平衡（protrusive balanced occlusion）：当下颌前伸至上下前牙相对，再滑回正中𬌗位过程中前后牙都有接触。（按后牙的接触情况，可分为三点接触的、多点接触的和完全接触的前伸平衡） （3

16、）侧方𬌗平衡（lateral balanced occlusion）：下颌向一侧作咬合接触滑动运动时，两侧后牙均有接触。五因素：髁导斜度、切导斜度、补偿曲线曲度、牙尖斜度、定位平面斜度三、数字化口腔修复治疗技术1、口腔中运用数字化：修复CAD/CAM技术、数字化种植修复技术、虚拟合架技术、数字化赝复技术2、数字化口腔医学概论（1）数字化医疗：理，工，医的多交叉学科利用数字化技术和方法解决医学问题应用范围广泛未来发展方向之一。不同应用阶段：现代影像学技术，计算机图形技术，正向、逆向工程技术，虚拟现实、人工智能技术（2）数字化诊断和辅助治疗：信息真实化、清晰化和精确化；便于手术策划

17、和模拟；预制精确的植入性假体；便于医患之间的沟通；病情的长期记录。（3）数字化设计和制作：在三维数字模型上进行医疗设计；用先进制造技术制作出医疗器具；符合个性化设计要求；减轻人工操作工作量。（4）数字化导航和模拟：在三维数字模型上设计手术治疗方案；用机械臂引导术者进行精确手术操作；用虚拟现实技术模拟人体特征；模拟手术操作过程；便于临床教学练习。3、CAD/CAM系统的组成：三维数字化测量系统、计算机辅助设计CAD（软件：人性化、简便化、多功能化、最大化模拟实际操作）、计算机辅助制作CAM（数控切削：装备、软件、多轴）；技术优势：加工精度高、工作效率高、自动化程度高、生产周期短、便于建立通信网络

18、4、数字化印模的采集（Digitizing）口外石膏模型扫描：接触法、激光位移技术；口内扫描（优点：更出色的临床效果、更精确的修复体；减少时间；无需印模、模型材料；增加患者舒适度；增进医患交流、沟通。缺点：设备；受头部移动和口腔环境的影响；扫描原理算法）5、CAD/CAM三大类型：技工室、椅旁、加工中心。3D打印：浆料注射挤压成形（FDM），选择性激光粉末烧结（SLS）6、固定义齿CAD/CAM修复用材料陶瓷以其出色的生物相容性、美观性将成为牙科固定修复的主流材料。关键在于机械强度和弯曲强度。陶瓷材料的发展：玻璃陶瓷（白榴石增强型、二烯酸铝）；玻璃渗透陶瓷；多晶陶瓷（不含玻璃：氧化铝、软质或硬

19、质氧化锆）；全氧化锆材料（更小的牙备量：0.6mm，通透性增加，无崩瓷；对对颌牙磨损）临床上几个问题：适用性接受单斜向，相变速度快于裂纹扩展速度。发展：高透氧化锆材料（四方相）；美学氧化锆（立方相）7、数字化技术在口腔医学的进展方向简单高效的测量工具；个人电脑；CAD界面、操作友好，实用；设备小巧；多种修复材料选择。8、数字化种植技术：辅助诊断和治疗设计；个性化种植基台；种植导板技术9、虚拟合架技术传统机械合架的缺陷：受模型限制；受精度限制；无法定量分析；操作复杂，不简便。虚拟合架的种类：基于实物合架设计的虚拟合架（对应于一种品牌，对应于多品牌，不对应任何品牌合架但可模拟其他品牌）；基于人体口

20、颌系统设计的虚拟合架10、电子面弓的功能：髁突运动轨迹的记录；面弓转移；下颌运动分析；电子哥特式弓描记；肌电分析。11、数字化赝复技术：三维数据采集（CT扫描和结构光栅扫描）；三维模型重建和处理；赝复体三维设计（外表面：二次镜像、边缘缝合；内表面：数据处理、倒凹区选择；内部结构：生物因素；机械因素；美学因素）；赝复体数字化加工（设计阴形型盒加工赝复体）。四、合架临床应用的理论和技术（合字代表𬌗）牙尖交错位（ICP）、后退接触位（RCP/CR）、肌接触位（MCP）和下颌姿势位（MPP）1、研究下颌运动的临床意义：（1）认识下颌运动规律、使合的形态与运动相协调：个体合、颌、面形态形

21、成神经-肌肉记忆；解剖结构改变后“记忆”依然继续存在一定时间；对牙列形态的改变都必须考虑个体习惯运动型。（2）可以协助研究和改进合架；（3）下颌运动可以作为治疗效果的判断依据；（4）认识人体运动控制机制。2、下颌运动的制约因素：合：解剖因素，可在一定范围内因自然的变化与医源性改变而发生变化；左右侧颞下颌关节（TMJ）：解剖因素，相对固定，一般不会改变，对下颌运动范围，方式 制约；神经-肌肉：生理因素，受牙周，关节囊及关节韧带等多种结构中感受器的反馈调节作用而灵活多变。3、下颌运动的形式（1）开闭口运动:RCP/CR起始的开口运动，2025mm转动，之后是转动+滑动；ICP或MPP起始的开口运动

22、，髁突的运动一开始就是滑动兼转动，运动至关节结节的前下方，若继续开口则为转动。开闭口运动正常的标志：双侧髁突运动均匀一致；关节内无响声，无弹跳现象；颌面部无痛；下颌颏部运动不偏斜；开口度为40mm以上。（2）前伸后后退咬合运动：切道斜度（incisal path inclination）：在前伸咬合运动过程中，下颌切牙运行的轨迹与眶耳平面所成的角度称为切道斜度，正常约为4560左右。切导斜度切道斜度髁道斜度（condylar path inclination）：下颌在前伸咬合运动过程中，髁突在关节窝内的运动轨迹与眶耳平面所成的角度称为髁道斜度。髁导斜度40；尖牙约等于10。7、动态咬合特征分析

23、（1）前伸运动：相对髁道斜度（30）=前伸髁道斜度（45）-合平面（15），后牙分离角（DOA=712），切道与髁道的协调（812理想，滑动+顺时针旋转）（2）侧方运动：尖牙引导与髁道的协调（侧导斜度比非工作侧前伸髁导略大810理想）8、合架：能够将咬合关系转移到体外，并能模拟上下颌三维位置关系变化的机械装置。9.合架的基本要求：（1）稳定、准确、可靠重现下颌正中关系位。（2）能转移、重现铰链轴与上颌的位置关系。（3）重现下颌对上颌的各个非正中颌位关系。（4）重现模拟个体下颌运动特征。10、按可调节的部件分类：（1）简单合架/不可调合架：单向运动式合架，平均值合架（2）半可调节合架（3）全可调

24、节合架11、按髁球部件分类：Arcon型合架：髁球位于下颌体；Condylar型合架：髁球位于上颌体。12、数字合架：采用3D扫描等技术手段，结合医学影像成像处理技术以及计算机辅助设计，逆向工程和网络化等技术，以虚拟的颌位变化取代合架机械装置模拟的颌位变化，并利用计算机的计算能力和图形处理功能，再现和分析咬合运动，这种模拟口颌系统功能活动的数字化技术称为数字合架。13、合架的构造及其模拟特征：（1）铰链轴（2）髁球间距（3）上颌体与下颌体：上颌体平面，髁导机械结构（4）侧移（5）切导14、Balkwill角从髁突中心至下中切牙近中邻接点联线，与平面所构成的交角，称为Balkwill角，正常平均

25、约为26。或者Bonwill三角与平均颌平面夹角。Bonwill三角：下骨双侧裸突中心与下中切牙近中切角接触点相连，恰构成一个等边三角形，其边长为4in（10.16cm），称之为Bonwill三角。15、合架对下颌运动的模拟：髁导机械结构（1）接触形式分类：沟槽式髁导：C型；盒式髁导：A型（2）髁导路径分类：直线式髁导；曲线式髁导16、切导盘分类：固定角度切导盘；可调节切导盘；个性化切导盘17、少数牙缺失：简单合架；平衡合：曲线式髁导；非平衡合：直线式髁导；调合：全可调节式合架。18、前牙美学修复切道，尖牙导破坏牙备前个性化切导盘/牙备前模型设置可调节切导盘冠间自由间隙后牙修复尖牙保护合/组牙

26、功能合/平均值髁导2030牙备前记录前伸、侧方髁导/牙备前记录前伸、侧方髁导个性化切导盘/理想DOA后牙牙尖斜度咬合重建：（1）正中关系位上合架（A面弓转移B正中关系记录）平均值髁导，平均值切导理想DOA，冠间自由间隙（2）前伸运动（3）侧方运动19、记录和转移咬合关系：（1）面弓（运动、电子、解剖式：眶耳平面FH;鼻翼耳屏平面CH；面中部平面PH）：上牙列相对铰链轴的位置关系（2）正中关系（前方止点技术：双手法、滑动导轨、路西卡法；两次法）：下牙列相对上牙列的位置关系（3）髁导（咬合记录蜡片/硅橡胶）：前伸/侧方髁导（4）切导：前伸/侧方切导五、颌面缺损的赝复技术1、颌面赝复（maxillo

27、facial prosthetics）：是运用一般口腔修复的原理和方法，结合颌面缺损的特点，用人工材料修复颌面部软硬组织的缺损和畸形，以恢复患者的面部外形和其它重要的生理功能。2、作用：（1）修复肿瘤术后颅颌面缺损（2）维护头颈肿瘤患者放化疗后的口腔健康3、颌面赝复快速发展的原因：多学科联合治疗；游离血管皮瓣增强修复效果（修复软组织尤其舌和骨缺损）；种植牙与骨整合（提供固位，支持与稳定）4、上颌修复前7点外科准备，增强预后：（1）缺损腔皮片覆盖（skin grafting the defect）（2）关键基牙保留（retention of key teeth）（3）腭穹隆保持（salvagin

28、g the premaxilliary segment）（4）缺损腔保留（maintain access to the defect）（5）放置骨结合种植体（placement of osseointegrated implants）（6）与恢复咽功能有关的软腭切除术（soft palate resection in relation to velopharyngeal function）（7）使用腭粘膜（use of palatal mucosa）5、假体设计进展：（1）固位：由缺损（卵圆形）和牙列的外侧提供。（2）稳定性：由牙齿和残余腭提供（3）支撑：由剩余牙齿，残余腭，牙槽突提供6、种植体的位置（1）前牙区：上颌窦提升和骨移植上颌骨前方区域最佳的骨质，虽然可能有水平垂直吸收需要骨块移植。问题：A-P距离不足，线性分布。必须设计种植辅助固位的杆：ERA+合支托（2）后牙区：上颌窦提升（3）上颌结节骨质较差（光滑表面50%的失败率），可用球帽附着体应用多轴向的转动。（4）颧种植体：正常位置；缺损腔位置缺损区的颧种植体一般不建议使用（使用磁性附着体）：自洁能力受到限制；种植体与咬合平面平行；种植体失败率增加（7/43）肿瘤切除术同期种植禁忌症：术后放疗患者7、舌与下颌骨切除直接缝合影响：发音；唾液控制；吞咽；咀嚼；面形改变8、侧方不连续的缺损：恢复面