子宫内膜炎临床路径.docx

1、子宫内膜炎临床路径子宫内膜炎临床路径 一、子宫内膜炎治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫内膜炎（ICD-10 N71.001/N71.101）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）急性子宫内膜炎（ICD-10 N71.001）1.病史 多见于产后、有宫腔或宫颈手术史、有不洁性交史等。2.症状 发热、下腹疼痛、脓性或血性白带。3.体征 体温升高，子宫压痛，子宫颈口见大量脓性或血性分泌物流出，严重者出现败血症。对宫腔积脓者，以探针进入宫腔后见大量脓液流出可确诊。4.实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞数增高，血沉增快和/或 C 反映蛋白增高

2、。5.宫腔分泌物培养及药敏试验 无菌操作下吸取宫腔分泌物行病原学培养，寻找致病原因。6.影像学检查 可见子宫增大、内膜肿胀、增厚、中等回声；宫腔积脓者可见液性回声。慢性子宫内膜炎（ICD-10 N71.101）1.病史及临床表现 卵巢功能衰退的妇女、胎盘长期残留、输卵管炎、阴道宫颈炎症和子宫粘膜下肌瘤、息肉等患者，出现下腹坠痛、子宫不规则出血或分泌物增多、子宫压痛。2.影像学检查 有胎盘残留、输卵管炎、子宫肌瘤、息肉及宫腔积脓者可见到相应的影像学变化。3.诊断性刮宫病理检查 内膜组织中有大量浆细胞及淋巴细胞，可明确诊断。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民

3、卫生出版社）急性子宫内膜炎（ICD-10 N71.001）1. 一般治疗（1）卧床休息，患者应取半卧位以利宫腔分泌物引流，并使炎症局限在盆腔内。（2）饮食以易消化、高热量、高蛋白、高维生素的流食或半流食为宜，不能进食者应予静脉输液，防止水、电解质紊乱。（3）高热患者可采用物理降温。（4）避免不必要的盆腔检查，以防炎症扩散。2.药物治疗 根据宫腔分泌物培养及药敏结果选用抗感染药物治疗，重症者不必等培养结果，先用大剂量广谱抗生素静脉点滴，如青霉素、第三代头孢菌素、第三代喹诺酮类等。因女性生殖道炎症常伴厌氧菌感染，可加用甲硝唑静脉滴注。用药方案可参见急性盆腔炎治疗。3.手术治疗（1）宫腔内如有胎膜、

4、胎盘残留或放置宫内节育器者，应在应用抗生素 48-72 小时后去除残留组织或取出宫内节育器。（2）宫腔积脓者须扩张宫颈口引流脓液，并应进一步排除肿瘤恶变。4.中药治疗 主要为清热解毒、活血化瘀的药物，可提高其他疗法的效果。慢性子宫内膜炎（ICD-10 N71.101） 1.抗生素控制感染。2.手术取出节育器、残留胎盘，子宫粘膜下肌瘤、息肉。3.老年性子宫内膜炎可扩宫口以利引流，亦可加服少量雌激素。（四）标准住院日为 714 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合子宫内膜炎（ICD-10 N71.001/N71.101）2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一

5、诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后 1-2 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、C-反应蛋白、血沉、血糖、血型、凝血功能；（3）血清肿瘤标记物；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宫颈细胞学筛查：TCT 或巴氏涂片；（6）盆腔超声、心电图、胸部 X 片；（7）宫腔分泌物培养及药敏试验，阴道微生态检查。2.根据患者病情可选择的项目：腹部超声，盆腔 CT 或 MRI 检查，心、肺功能测定等。3. 半卧位、必要时物理降温、避免不必要的盆腔检查。4.必要的告知:子宫内膜炎感染难以控制，出现脓毒血症，感染性休克，甚至危及

6、生命。进展为慢性子宫内膜炎（七）选择用药。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）执行，并根据患者的病情及药敏试验结果决定抗菌药物的选择与使用时间。如青霉素、第三代头孢菌素、喹诺酮类等。因女性生殖道炎症常伴厌氧菌感染，可加用 甲硝唑静脉滴注。用药方案可参见急性盆腔炎治疗。在给 予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病 原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征 者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做 细菌培养及药敏试验。根据情况予补液、维持水和电解质平衡治疗。宫腔内如有胎膜、胎盘残留或放置宫内节育器者，应在应用抗生素 48-72 小时后去除残留组

7、织或取出宫内节育器。宫腔积脓者须扩张宫颈口引流脓液，并应进一步排除肿瘤恶变。（八）出院标准。1.无发热、连续 3 天腋温37.5、症状明显缓解。2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。3.必须复查的检查项目：血常规、C-反应蛋白、血沉检查结果正常，阴道微生态、宫腔分泌物检查阴性。（九）变异及原因分析。1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。二、子宫内膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫内膜炎（ICD-10 N71.001/N71.101）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊

8、号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：714 天日期住院第 13 天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 完善入院检查 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 注意观察体温、腹痛、阴道分泌物的变化 病情评估，根据患者病情变化及药敏试验调整治疗方案 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 妇科护理常规 一/二级护理常规（根据病情） 抗菌药物 静脉补液（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血沉、C-反应蛋白长期医嘱： 妇科护理常规 一/二级护理常规

9、（根据病情） 根据病情调整抗菌药物 静脉补液（必要时）临时医嘱： 复查血常规 复查血沉、C-反应蛋白、阴道微生态、（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查 宫腔分泌物培养及药敏试验，阴道微生态检查 胸部正侧位片、心电图 腹部超声，盆腔 CT 或 MRI 检查，心、肺功能测定（必要时）宫腔分泌物检查及药敏试验、盆腔超声 异常指标复查 手术治疗、引流等（必要时）主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况 静脉取血，用药指导 协助患者完成实验室检查及辅助检查 进行饮食指导、半卧位 观察患者一般情况及病情变化 注意观察体温、腹痛、阴道分泌物的变化 观察药物疗效及不良反应

10、指导患者正确体位及饮食 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期出院前 13 天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 完成出院小结 评价治疗效果 向患者交代出院后注意事项 确定出院后治疗方案 预约复诊日期 完成上级医师查房记录重点医嘱长期医嘱：出院医嘱： 妇科护理常规 出院带药 二级护理常规（根据病情） 门诊随诊 根据病情调整抗菌药物 禁盆浴和性生活 1 个月 根据病情调整用药临时医嘱： 血常规、血沉、C-反应蛋白、阴道微生态、宫腔分泌物检查及药敏试验、盆腔超声 根据需要，复查有关检查主要护理工作 观察患者一般情况 注意观察体温、腹痛、阴道分泌物的变化 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情无有，原因：无有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名