烧伤科护理常规.docx

1、烧伤科护理常规第四章 烧伤整形疾病护理常规第一节 烧伤疾病护理常规一、 烧伤一般护理常规一、评估1、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症。2、评估患者创面情况。二、护理措施1、做好入院介绍及床单位的管理。2、做好心理护理。3、保持肢体舒适及功能位，减轻疼痛，做好创面的观察及护理：（一）包扎创面 1、注意观察包扎肢体末端的血液循环，抬高患肢，有利于静脉回流，减轻肿胀。2、保持外层敷料清洁，防止污染。3、保持外层敷料干燥，如渗液过多或浸透应及时添加敷料或更换外层敷料。4、有高热、疼痛加剧或有臭味时，应通知医生及时检查。（二）暴露创面1、注意保暖，防止受凉。2、保持创面干燥，以烤灯烘烤。3、已结痂

2、的部位，勿自行剥除痂皮，勿活动过度，以防止痂皮破裂出血。4、必要时肢体约束，防止抓摸创面。5、肢体环形烧伤，经常注意末梢循环，躯干环形烧伤应注意观察呼吸情况。6、会阴部烧伤，双大腿外展，保持清洁干燥，避免大小便污染。三、健康教育1、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性，指导进食营养丰富，易消化卫生的食物。戒烟、酒。2、患肢抬高，促进血液循环，勿抓摸受压，防止创面加深。3、烧伤早期渗液过多，勿以卫生纸覆盖创面，可以以消毒棉签擦拭，使创面形成干痂。四、出院指导1、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊隔日换药。2、坚持康复锻炼，持续佩带弹力套，预防后期疤痕产生。3、定期随访。二、大面积

3、烧伤病人护理常规一、全身评估1、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症。2、评估患者有无休克指征。3、评估患者伤后处理情况 。二、护理措施1、根据病情准备病床及用物。2、接受病员，如需收治大批病员应立即向领导汇报。3、立即建立静脉输液通道，必要时配合医生行深静脉置管术。4、保暖，烦躁病员应用保护具。5、保持呼吸道通畅，给氧，必要时协助医生行气管切开术。6、 配合医生行留置导尿，保持尿管通畅，观察尿色、量、透明度。7、 严密观察病情变化，按医嘱测T、P、R、BP、尿量，准确记录24小时出入量。8、 抽血急查血常规、血型，完成各项生化检查。9、保护创面，防止交叉感染。10、 保证各种监护仪器正常使

4、用。三、健康教育1、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性。2、保护性约束的患者，告知其意义。3、告知各种管道的重要性，保持通畅，防止抓脱。4、讲解药物的基本作用及副作用。四、出院指导1、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊隔日换药。2、坚持康复锻炼，持续佩带弹力套，预防后期疤痕产生。3、饮食以清淡、易消化为主，忌食辛辣、刺激性大、油腻食物。穿棉质衣物。4、帮助患者树立生活信心，争取早日重返社会。三、 烧伤科危重病人护理常规一、评估1、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症。2、评估患者神志、生命体征、尿量及有无呼吸困难等异常。二、护理措施1 、护理由专人负责，备好监护抢救仪器及药

5、品，保证功能完好，抢救药品齐全。2、建立特护记录单，密切观察神志、生命体征、尿量的变化如有异常及时通知医生，并做好记录。3、保持呼吸道通畅，及时吸出分泌物。4、保持输液通畅，根据病情及尿量合理安排输液顺序及输液滴速。5、严格床边交接班，做好各种管道的护理并保持通畅。6、做好基础护理，按时翻身，防止发生压疮及并发症。7、正确及时完成各项治疗及护理，并准确记录出入量。8、配合医生进行各种抢救。三、健康教育1、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性。2、保护性约束的患者，告知其意义。3、告知各种管道的重要性，保持通畅，防止抓脱。4、讲解药物的基本作用及副作用。5、做好护患沟通，及时了解病人需

6、求，给予指导。四、出院指导1、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊隔日换药。2、坚持康复锻炼，持续佩带弹力套，预防后期疤痕产生。3、饮食以清淡、易消化为主，忌食辛辣、刺激性大、油腻食物。穿棉质衣物。4、树立生活信心，争取早日重返社会。四、电击伤护理常规一、评估1、患肢肢端的血运，如色泽、温度、肿胀情况。2、有无伤后继发性出血。二、护理措施1、床边应备止血带、缝合包、纱布包，加强巡视，夜间更应严密观察。2、根据不同的出血部位给予正确止血措施。3、烧伤肢体必须制动，搬运时要谨慎小心，防止出血及血栓脱落等并发症。4、休克期护理观察同一般热力烧伤，休克期尿量成人要求每小时大于80ml，注意观察有无

7、血红蛋白尿。三、健康宣教1、电击伤早期多采取暴露疗法，勿碰伤、撞伤，做好安全宣教工作。2、指导患者将患肢抬高、制动、避免搬动，发现创面有出血，或有血红蛋白尿时，及时告知医务人员，勿紧张。3、禁烟酒，防止血管痉挛，以免影响血供。四、出院指导痊愈后定期复诊，必要时行修复整形术。五、化学烧伤护理常规一、评估1、评估化学物质的性质。2、了解创面院前处理情况，评估患者有无合并中毒症状。二、护理措施1、伤后立即以大量流动水冲洗30分钟以上，特别注意眼、耳、口、鼻的冲洗。2、石灰烧伤后先将粉末拭干净，后用大量流动水冲洗。3、磷烧伤以大量流动水冲洗，除去磷颗粒，禁用油质敷料，创面隔绝空气。4、酸烧伤以大量流动

8、水冲洗，必要时使用中和剂。5、氢氟酸烧伤以大量流动水冲洗，遵医嘱给予钙剂外用。6、沥青烧伤以松节油清除创面沥青。7、严密观察尿色、尿量，如有异常，及时报告医生处理。三、健康宣教 1、石灰遇水生热可加深创面，应将石灰粉末拭去后，再用清水冲洗。2、磷在空气中能自燃，应保持创面与空气隔绝。3、氢氟酸可导致深部组织坏死及全身中毒，应及时手术治疗。四、出院指导1、加强功能锻炼，尽早行祛色素及抗疤治疗。2、树立生活信心，争取早日重返社会。六、翻身床护理常规一、评估1、评估适应症适用于躯干环形烧伤或背臀部烧伤须经常翻身的病员。烧伤后并发肺部感染的病员，亦可利用翻身床作体位引流。2、评估禁忌症休克期最初二天内

9、、全麻术后当天、心力衰竭、全身极度水肿以及使用冬眠药物者、病情危重、昏迷者。二、护理措施1、初次翻身向病员做好解释工作，解除恐惧与顾虑，取得合作。2、初次俯卧时间不宜过长，一般以12小时为宜，待病员适应一、二天后酌情增加俯卧时间，并根据医嘱定时翻身。3、严重烧伤病员第一次翻身俯卧不应超过半小时，俯卧时医护人员应守在一旁（绝对不能离开），严密观察呼吸、脉搏、神志和其他情况的发生，因此时极易 发生喉头水肿而窒息死亡。应准备急救器械及药物，未作气切的病员应作好气 切的准备，特别是头面颈部烧伤者，尤应严密注意。4、腹胀及有严重胃扩张者，俯卧时间不宜太长。5、凡有精神症状及不合作者适当约束，防止坠床。6

10、、俯卧时勿使足背、足趾受压，仰卧时踝关节呈90直角，防止马蹄足畸形。7、翻身时注意保持各种管道途径的通畅，防止拉脱或阻塞。使用呼吸机及CBP 的病员翻身时尤应注意。8、使用翻身床的医护人员必须待熟练掌握操作步骤后，方可实际独立操作。三、健康宣教1、向患者讲解卧翻身床的目的及意义：避免创面长期受压加深，方便大小便。2、卧翻身床时勿活动过度，注意安全，防止坠床，肢体摆于功能位置。3、俯卧时如有不适要及时告知医护人员，如心慌、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐等。七、头面部烧伤护理常规一、评估1、评估有无呼吸困难及声嘶情况。2、评估有无眼烧伤及睑外翻情况。二、护理措施1、保持呼吸道通畅，及时准备气切用物。2

11、、创面波及发际者要剔除毛发，避免细菌感染。3、给予半卧位或头高位。4、面部烧伤多采取保守疗法，注意护痂。5、保持五官清洁，防止五官分泌物、食物软化潮湿创面，做好五官护理。6、睑外翻时以眼膏、无菌油纱覆盖，每天更换12次。遵医嘱按时用药。7、避免耳部受压，防止耳软骨炎的发生。8、经常更换头部位置，防止枕后发生压疮。三、健康宣教1、告知患者及家属因面部组织疏松，血液循环丰富，所以面部烧伤后易发生水肿，一般3-5天后水肿逐渐消退。2、指导患者勿抓摸面部创面，注意保持创面干燥，不得硬性剥除已结痂的痂皮。3、有呼吸困难及胸闷症状，要及时通知医护人员。4、早期指导患者进食流质或半流质饮食。四、出院指导1、

12、面部愈合创面指导患者勿抓摸，以中性洗面奶洗净面部。2、避免紫外线直接照射面部，以防面部色素沉着加重。3、色素治疗越早进行效果越佳。八、气管切开术护理常规一、术前评估1、严密观察患者有无声嘶及呼吸困难情况，必要时遵医嘱加大氧流量。2、做好解释工作，消除患者恐惧心理，取得配合。3、备好气管切开包，吸引器等急救物品。二、护理措施1、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。2、严格无菌操作，防止肺部继发感染。3、保持气道湿润，按医嘱给予雾化吸入及气道湿化，严格控制湿化滴数。4、如作冲洗，吸引时间不宜太长，操作过程中严密观察呼吸情况，防止缺氧。5、套管系带松紧适宜，根据颈部水肿情况调节。套管口衬垫的纱布保

13、持清洁干 燥，每班更换，如有污染随时更换。6、患者翻身时，防止气管套管松脱或堵塞。7、气道内吸引管和口鼻腔吸引管分开放置，气道内吸引管每吸一次更换一根， 口鼻腔吸引管每班更换一次，如有污染随时更换。8、床边备好气管切开护理盘，每天消毒并更换一次性用物。9、若是气囊套管，则4-6小时松气囊一次，每次15-30分钟，若患者进食或使用呼吸机时，保持气囊处于充气状态，松气囊前一定要吸尽口鼻腔或气道内的分泌物，根据病人情况再将气囊充气。10、吸痰前先提高氧浓度，吸痰动作应轻、快、柔，每次不超过15秒。11、重视心理护理，及时了解患者需求。三、健康宣教1、指导鼓励患者有效咳嗽和深呼吸。2、饮食指导：流质或

14、半流质，喂食时小心，防止水及食物呛入或误吸气管。九、小儿烧伤护理常规一、评估1、评估患儿年龄、烧伤部位。2、评估患儿院前饮水及排尿情况、有无抽搐史。二、护理措施1、根据病情准备“大”字床或温箱。2、静脉输液时妥善固定，加强巡视，根据医嘱调节输液滴数，新生儿每分钟4-6滴，防止滴数过快引起心衰。3、颈静脉、股静脉采取血标本后，注意有效按压，按压时间5分钟以上，防止继发性血肿。4、加强口腔、皮肤护理，注意皮肤有无出疹情况，新生儿注意做好脐部护理。5、严格观察生命体征的变化，防止小儿高热、惊厥的发生。三、健康宣教1、重视喂养，勿食果冻等易引起呛咳的食物，新生儿哺乳后注意头偏向一侧，防止呕吐引起窒息。

15、2、重视安全，防止坠床，做好宣教工作。四、出院指导1、加强安全意识宣教。2、勿抓摸创面，保持清洁。3、穿棉质衣裤，避免摩擦。十、 植皮手术前后护理常规一、评估1、评估患者生理及心理状况。2、评估患者床上排便能力。二、护理措施（一）术前护理1、备皮：术晨剃除供皮区及手术野毛发，用肥皂、清水初步清洁，脐部用松节油擦除污垢。头皮作为供皮区时必须剃光头发，直至头皮光滑为止。 2、执行术前医嘱，配血待用，按时给予术前用药。3、术中需翻身者，应将床片等物一并送至手术室。(二)术后护理1、植皮区肢体应固定、制动、抬高，注意远端的血液循环，防止皮片移动受压，禁止在植皮肢体测量血压。2、注意观察手术后生命体征变

16、化及创面出血情况，保持手术区的清洁干燥，勿被渗液或大小便污染，大腿根部尤须注意。3、头面部植皮包扎应注意观察呼吸，做好口腔护理。4、会阴部植皮者大小便后注意清洁，防止皮片脱落。三、健康宣教（一）术前宣教1、做好心理护理，解除顾虑与恐惧，取得合作。2、饮食：全麻术前禁食10-12小时，禁饮6-8小时，以免麻醉后食物反流引起误吸。局麻一般不需禁食，但不宜进食过饱，以免加重胃肠道负担引起不适。3、防止感冒、发热、咳嗽，术前晚保持充足的睡眠，避免机体抵抗力降低。（二）术后宣教1、饮食：全麻清醒后6小时进食，先进少量温开水，无呛咳、呕吐后可进食营养丰富易消化食物。2、体位与活动1 四肢术后，卧床时尽量抬

17、高患肢，以利于静脉回流，防止患肢水肿。2 双下肢术后，不宜早期下床活动，以避免创面出血。3、不得用手抓摸供、植皮区，避免局部感染。4、如出现指（趾）端发凉、发麻应立即报告医护人员处理。四、出院指导1、保持皮肤清洁。2、行祛疤治疗，坚持使用弹力衣和弹力带。 十一、烧伤康复护理常规一、评估1、评估心理康复状态。2、评估关节活动度及疤痕增生状态。二、护理措施1、每天清洁皮肤，对反复破溃的小创面予以换药。2、创面愈合后，即使用弹力带压迫：“一早”：即创面愈合后不待瘢痕隆起就开始加压；“二紧”：压力以患者耐受为易；“三持久”：一般连续加压3-6个月可见瘢痕充血消失，隆起变平，8-10个月后绝大多数病例皆

18、可终止加压治疗。3、保持各关节的活动度，主动和被动运动相结合，循序渐进，保持肢端良好血运。三、健康宣教1、指导饮食，禁烟、酒、辛辣食品，食用清淡、低脂饮食。2、做好病人的心理护理及康复指导，鼓励并指导病人积极进行功能锻炼。四、出院指导1、坚持康复锻炼，直至瘢痕变软，颜色转白。2、定期随诊。十二、皮瓣移植术护理常规一、评估1、评估患肢血运、温度及毛细血管充盈状态。二、护理措施1、术后早期严格卧床休息，24小时后可半卧位。2、防止皮瓣牵拉移位，蒂部扭转，影响血液循环。3、密切观察皮瓣色泽，如有异常及时报告。4、游离皮瓣术后，严密观察动静脉血管危象的发生。防止血管痉挛，局部可用烧伤治疗仪照射。三、健

19、康宣教1、术后2周内注意保暖，禁烟，防止血管痉挛，皮瓣坏死。2、肢端发麻、胀痛，及时告知医务人员。3、术后局部无感觉，应注意防止烫伤、冻伤。四、出院指导1、加强关节部位的功能锻炼。2、定期随诊。十三、负压封闭引流术护理常规一、评估1、评估负压贴膜是否完整无漏气。2、评估引流物的性状、量，引流管是否通畅。二、护理措施1、保持有效的负压，观察贴膜是否完整，有无漏气。2、保持管道通畅，避免引流管拉脱、扭曲或堵塞，如有异常，及时通知医生。2、观察引流液的颜色、量及性状，做好护理记录。3、观察手术区有无出血、肿胀，贴膜下有无发黄变绿。三、健康宣教1、加强营养支持。2、勿过度活动，防止引流管拉脱或扭曲、贴膜漏气。