1、房地产经纪机构备案房地产经纪机构备案申请表机构名称（盖章） 填报时间 房地产经纪机构基本情况机构名称公司类型机构住所邮编办公电话传真号码网址法定代表人手机组织机构代码机构联络人电话E mail注册资金开户银行帐号经营范围营业期限自 年 月 日至 年 月 日机构简介房地产经纪机构人员基本情况机构在册职工总数 人，有职称、资格证的专业人员 人。姓名职务出生年月文化程度专业证书号姓名性别出生年月一寸免 冠照片身份证号政治面貌所学专业联系 方式手机：毕业学校办公：最高学历取得房地产经纪人执业 资格时间资格证号房地产经纪人注册时间注册证号具备其他注 册资格工作简历年度内参与 的经纪项目受过何种奖 励、有
2、否违 规、违纪身份证复印件 粘贴处对本表所填内容真实性负责法人代表签字：年 月 日房地产经纪人执业资格证书复印件房地产经纪人执业注册证书复印件房地产经纪人基本情况姓名性别出生年月一寸免 冠照片身份证号政治面貌所学专业联系 方式手机：毕业学校办公：最高学历取得房地产经纪人执 业资格时间资格证号房地产经纪人注册时 间注册证号具备其他注 册资格工作简历年度内参与 的经纪项目受过何种奖 励、有否违 规、违纪身份证复印件 粘贴处对本表所填内容真实性负责确认签字：年 月 日注：此表可根据机构的实际经纪人数量增加房地产经纪人执业资格证书复印件房地产经纪人执业注册证书复印件姓名性别出生年月一寸免 冠照片身份证号政治面貌所学专业联系 方式手机：毕业学校办公：最高学历取得房地产经纪人协 理执业资格时间合格证号房地产经纪人协理注 册时间注册证号具备其他注 册资格工作简历年度内参与 的经纪项目受过何种奖 励、有否违 规、违纪身份证复印件 粘贴处对本表所填内容真实性负责确认签字：年 月 日注：此表可根据机构的实际经纪人协理数量增加房地产经纪人协理注册证书复印件申报机构意见盖章年 月 日主管科室审查意见年 月 日主管局领导意见盖章年 月 日
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