全人疗育评估纪录表doc.docx

1、全人疗育评估纪录表doc脑伤痉挛型 全人(个体化）发展评估记录表姓名： 生日： 年 月 日 年龄： 岁 月 性别： 一.现有粗大功能性动作能力评估(0个月6岁)及动作（M)评分标准： 上半身现有基础功能性学习指标（0个月9个月): 基础头颈控制:。1（M00;M0S1）仰卧姿势双下肢体可中线交替活动控制下(02个月) 12（M01）双上肢倚物中线站立姿可头颈直立姿势控制秒（23个月） 1.3（0S1)双肩扶持中线坐立姿势可头颈直立姿势控制2秒（个月) 基础躯干控制：1.（M0S1；S2)可俯趴姿势至仰躺姿势翻身活动控制下(5个月) 1 (M0S）可仰躺姿势至俯趴姿势翻身活动控制1下（6个月）

2、基础上肢控制：.6(M0S)俯趴姿势及可双上肢支撑地面姿势控制2秒（个月） 基础躯干与上肢控制:1。7（M2)可双手支撑地面及俯卧姿势坐立姿势控制2秒（6个月) 1。(M2）可俯卧跪坐姿势及双手支撑地面姿势控制2秒 （7个月） 基础躯干控制:1.9（M1S2)可独立中线坐立姿势控制秒（个月) 基础上肢控制:1.10（MS2）俯趴及双上肢支撑姿势可交替抬手活动控制3下（8个月） 基础骨盆及下肢控制：1.（M1S;S3)双手被动扶物及可中线站立姿势控制秒(8个月) 基础骨盆控制：.1（M1S；S3）双手被动扶物及可中线高跪姿势控制2秒（89个月） 1.13(1S2；S3）双手被动扶物及可向前高跪走

3、活动控制步（个月） 基础骨盆及上肢控制:.14（M1S2；S3）俯趴姿势可四点爬姿及倒退坐立起活动控制次 （89个月)下半身现有高阶功能性学习指标（9个月6岁）： 骨盆控制现有功能性能力(9个月3岁） (全身功能性动作以动作为处理核心）： .1 (M1S；S3）独立四点爬姿2秒(9个月） 。2 （M2)独立爬行步（个月）2.3（2S3）双手扶物高跪姿2秒（10个月）2.4（M23）双手扶持向前跪走3步（11个月）2.（M2S3)各单手扶持向前跪走步（1个月） 2.6（MS3)独立高跪姿2秒(岁岁半)2。7（2S3）各单手扶物可站立交替抬脚活动3下（岁半岁) (各单手扶持可站立行走3步）2.（M

4、3S4）独立向前跪走3步(1岁半2岁)2.（3S4)独立倒退跪走步（2岁2岁半）2.0（3S4）单手扶物(持)交替半跪活动3下(2岁2岁半）。1（M34)独立各单脚半跪姿2秒（2岁2岁半)2。211（M4S4)独立行走3步 （岁半2岁半）2。1（M5S）独立交替半跪活动3下(岁半3岁） 下肢控制现有功能性能力（4岁岁) （全身功能性动作以动作为处理核心）：2.14 （M6S）独立交替半跪及正确对侧抬手、数数活动1下(一心数用) （4岁) .15（5S5）扶地蹲姿秒（3岁4岁） 2。16(M5S5)独立蹲姿2秒(岁4岁）217（M5S5）独立连续蹲站2次（3岁4岁）2.3(5S）独立各单脚稳定半

5、跪姿站立起下（4岁）(2。5.17）218（M5）扶地向前蹲走步（3岁岁)29（M5S）独立向前蹲走3步（3岁岁） .2（M5S5）独立向后蹲走3步(3岁4岁） 2.2 （6S6)四点爬姿正确对侧交替抬脚、手及倒数数活动10下 （5岁） 2。2(M5S5)独立连续向前蹲跳下（4岁5岁） 2.2（M55）独立连续稳定原地及向后蹲跳下（4岁5岁） 。4（S）独立各单脚维持站立5秒（5岁) 2.25 （M6S6）四点爬姿交替抬脚、手各维持10秒及正确倒数数活动101下（6岁) 2。6（M6）独立各单脚原地连续跳5下及各维持5秒姿势控制并配合数数（6岁）二粗大功能性动作(M)與社会性互动学习能力及感知

6、觉（S) 评分标准: 粗大功能性动作(）评分标准： 如果全身躯肢体无自主常态活动控制之能力则动作（M）：0分 如果达独立坐姿2秒之姿势控制能力则动作(M）：1分 如果达独立爬行3步之活动控制能力则动作（M)：分 如果达独立向前跪走步之活动控制能力则动作（M）:3分 如果达稳定独立行走3步以上之活动控制能力则动作（M）:4分 如果达独立交替半跪活动3下之活动控制能力则动作（M）：5分 如果达独立穩定一心数用之活动控制能力则动作(）:6分 动作（M)得分数： 分 社会性互动学习能力及感知觉() 评分标准： 如果对外界适当的刺激因感知觉迟钝而无反应则感知觉（）：0分 如果对外界适当摆位或活动刺激有情

7、绪反应则感知觉（）:1分 如果对外界适当多感官强化物的刺激有视、听觉专注反应则感知觉（)：2分 如果能与教学者有适当视、听觉简单指令下简单模仿学习能力则感知觉(）:3分 如果能与教学者有适当视、听觉简单指令下稳定模仿学习能力则感知觉（S）：4分 如果能听从教学者高阶指令下可独立自主完成指令下的任务则感知觉(S)：分 如果能听从教学者高阶指令下可一心数用专注学习之互动反应则感知觉（）：分 感知觉（S）得分数: 分 个案实际动作与感知觉学习发展模式的判定： 实际动作（M）分数 ;实际感知觉（）分数 个案实际动作与感知觉发展失衡类型的判定： 四型 二型 三型 个案实际学习发展模式与优化学习发展模式及

8、路径的比较： 优化学习发展模式及路径- 路徑：动作-知觉发展（四型) 动作知觉发展(二型） 知觉动作发展（三型) 知觉发展（三型）知觉概念发展（三型)概念发展（三型) 路径AX2：MSO（四型）M0S1(四型)0S2(四型）M1S2(四型） M3(四型)S4（二型)MS5(三型)M55M6S6 个案实际学习发展模式:M S 比较 优化学习发展模式M 及比较下一阶段优化学习发展模式M S 三。个体化失衡性能力的评估: 障碍部位：四肢瘫（双侧上肢皆弱势且无明显差异）；偏瘫：右侧 ; 左侧 2。神经前后侧紧张性反射分布（高神經紧张性反射；高肌肉張力个案）： 紧张情绪所引起膝关节之畏缩反应: 强：上直

9、下弯；弱：上弯下直 3。构造失衡性肌肉张力分布: a.前后侧大肌肉群强势分布- 全弯(上弯下弯） 上弯(垂)下直 上直下弯 全直:直(直: 上弯下直；直3:上直下弯） b.左右侧中小肌肉群强势分布- 全左 全右 上左 上右 下左 下右 上左下右(倒s型） 上右下左（s型） 四。辅具的使用评估:侧躺床 站立架 三角椅 躯干支架 足踝支架 矫正鞋 足弓垫 鼻胃管 胃造廔管 (可复选)五内科诊断疾病评估:心肺疾病 （服药中: 未服药) 癫痫症 （服药中: 未服药） 六功能性能力的评估与社会紧张性防御机制的判别： 1 认知反应与学习能力：（2岁以后）差(S:3、4) ；稳定（：、） 2. 指令听从与学

10、习能力: (2岁以后)差(S:3、4） ；佳(S:5、6) 3。 语言及沟通表达能力： (2岁以后）差（：3、4） ；正常（S：5、6) 4.常态下活动控制能力: （2岁以后)过低(S：3、) ；中(S：5、6） 社会紧张性防御机制的判别：强(S：、）; 弱（：5、6） 七.相关感官知觉评估及学习能力与意愿的判别： 相关感官知觉评估- 。视觉(构造）：正常 ; 异常（斜视 弱视 全盲) .听 觉:正常 ; 异常(右耳 分贝；左耳 分贝) 3。触 觉:手代偿反应及依赖性強；手防御（雙手未達1。6指標能力）嗅觉与味觉:稳定 5前庭平衡觉与本体运动觉敏感 项目 1. 年龄：三岁以下 2。障碍类型：松

11、弛型、徐动型、共济失调型 。 障碍部位：截瘫、四肢瘫、偏瘫、重复偏瘫 4 失衡肌肉张力分布：全弯、上弯（垂）下直、上直下弯 5 癫痫:服药中 6。社会紧张性防御:强 . 视觉（构造）：构造异常 8听觉（构造)：构造异常 9。触觉：手防御或迟钝 学习能力与意愿的判别（依据前庭平衡觉与本体运动觉敏感项目等于或大于1项进行判别) 等于项代表学习能力足夠但是学习意愿低落 （教学时应营造适当学习情境、增进与个案教学互动的人际关系以增加个案学习意愿） 大于1项代表紧张害怕的程度高与学习能力弱 （教学时应营造适当学习情境、循序渐进与少量多次教学要求及单一少量教学设计以 增加个案实际学习的有效剂量）八。个案学

12、习模式的判定： 头颈、躯干、上肢学习发展阶段: 非指令听从型(利用熟悉多感官强化物或熟悉家人及照顾者用于转移学习的专注能力) 反射制约学习模式：（上半身基础能力发展阶段无行为矫正制约学习模式） 积极症状处理型（S:0） 摆位症状处理型（S： 1） 诱导制约学习(：2；) 数数制约学习（S：2；） 骨盆及下肢功能性动作学习发展阶段： 非指令听从型（依据指令听从能力用于启动参与意愿的功能性活动设计） 反射制约学习模式：(脑伤个案无行为矫正制约学习模式） 诱导制约学习條件交換模式(：） 模仿制约学习（S：3;） 情境制约学习(：3;4） 数数制约学习（骨盆S:3;4；下肢S：5；）任务制约学习-建立

13、学习常规模式（:4)；完成所要求的知动任务（S:5;） 指令听从型（利用指令用于直接动作及姿势要求或近端现有简易的功能性动作上) 指令要求学习模式: 限M66 (2。25及2。26项目) 任务制约学习(S： 6) 九主要问题与疗育策略规划及训练计划建议：主要问题1.心理不安全感与紧张情绪;癫痫药物影响： a.骨盆发展阶段与各项功能性能力学习发展的状况： 社会性互动能力(人际互动关系、沟通表达意愿、环境适应)为优势能力,可迅速带动认 知及语言发展。但是,相对于粗大动作慢速的学习发展，认知的发展速度是快的。因此, 心理不安全感的现象与紧张的情绪反应是影响动作学习发展的主要因素。另外,紧张的 情绪反

14、应也会引起紧张性的反射或代偿的姿势与动作,间接影响自主动作控制的学习发 展并逐渐引起社会紧张性防御的机制,影响高阶动作学习的意愿与学习有效剂量的累积。 动作发展:主要是粗大动作影响精细动作发展，精细动作发展仍然会影响高阶粗大动 作的学习发展。精细动作的补救教学须以粗大动作发展年龄层的前一年龄层进行补救。 认知:认知发展年龄快于粗大、精细动作发展年龄 语言：构音能力(受全身失衡肌肉张力与紧张情绪影响） 沟通表达意愿(受紧张情绪影响） b.骨盆控制阶段双手部联合反应及代償反應强 c。下半身大肌肉群(髋内收大肌及股薄肌与小腿比目鱼肌及腓肠肌） 紧张性反射:高（上半身屈曲肌肉张力不足) 低(下半身整体

15、肌肉张力不足） 全身控制能力平衡发展主要左右失衡影响前后及左右高阶能力发展。e.因综合知觉敏感度高而紧张情绪易影响学习专注能力及一心数用学习控制能力. f因社会紧张性防御强而学习意愿低落,应降低学习要求标准及减少学习负担、增进学习成就 感与学习自信。2.全身伸展及屈曲肌肉张力不足，应先由下半身加强全身基础伸展活动训练、稳定伸展肌 肉张力与肌力发展，后续再带动重点屈曲肌肉张力稳定发展。*神经紧张性反射分布带动强弱势肌肉张力发展与分布:神经紧张性屈曲反射高，全身伸直及髋 关节内收活动强势；神经紧张性伸直反射低，全身及髋关节外展活动相对弱势.*紧张性的情绪反应及害怕的心里也会引起神经紧张性屈曲反射更

16、加的强势，并同时拮抗及抑制 神经紧张性伸直反射的控制与阻碍直立中线姿势控制与动作控制的学习发展。*全身基础构造条件(符合全身体积需求的稳定肌肉张力分布)的不足与全身拮抗肌肉严重的失 衡现象,才是造成远程高阶粗大动作学习发展障碍的主要原因。应积极促进整体肌力发展而非 抑制失衡性肌肉张力.身体近端构造条件的不足及基础控制能力的不成熟才是迫使紧张性反射分布于远程下半身的 大肌肉群，形成显而易见的症状.应优先促进近端基础的能力并处理远程的症状。骨盆阶段发展停滞过久,会随着每日基本活动量不足及体积的成长或不稳定的行走活动，都会 导致骨盆及下肢失衡性肌肉张力逐渐的提高,进而导致躯干、骨盆与下肢构造逐渐的变

17、形与功 能性能力的退化发展。3.失衡紧缩肌肉张力分布： 双侧；(左右)侧:膝屈曲肌（轻中重）度紧缩(双侧： 重于 ） 双侧 侧小腿尖足肌群（比目鱼肌/腓肠肌） 度紧缩（ 重于 ）4关节构造变形:(左右)侧(轻中重)度脊柱侧弯症；（轻中重)度脊柱圆背症 双侧;(左右）侧:膝关节（轻中重）度膝反张（双侧： 重于 ) 双侧；（左右）侧：踝、足关节（轻中重）度变形(双侧： 重于 ）动作设计原则*全身基础构造条件(包括基础的伸直反射与重点的屈曲反射)平衡发展的疗育需求: (上弯下直）：下直2上弯3上直4下弯（*构造肌肉张力需求是: 上弯下直) (上直下弯）:1下弯2上直3上弯下直(构造肌肉张力需求是:

18、上弯下直）*上半身及骨盆发展阶段皆由下半身远端紧张性屈曲反射的姿势或活动开始动作设计 下肢发展阶段皆由骨盆近端且适当功能性动作朝下肢高阶功能性动作开始动作设计疗育需求是上弯下直个案，着重加强在动作设计后端基础伸展活动的操作 疗育需求是上直下弯个案,着重加强在动作设计前端重点屈曲活动的操作*依顺序操作并着重操作基础伸展动作（上弯下直）；重点屈曲动作(上直下弯）项目建议训练计划1.主要学习区功能性学习指标短期目标:长期目标:动作协同教学活动建议静态摆位活动建议移行及转位活动建议头颈、躯干、上肢学习发展阶段：1.双侧平均侧躺摆位手脚活动，防止脊椎及骨盆部位发生变形2.双腋下倚物俯趴摆位双手活动，避免

19、垂头姿势及以强化物促进抬头活动3.双手被动扶持长坐姿摆位活动4.后倾摆位椅坐立摆位活动5.协助背倚靠物品坐姿摆位活动6.扶物及双膝被动扶持站立摆位活动7.协助站立架摆位站立活动8.协助倚物高跪姿摆位上半身活动9.协助蹲姿摆位活动，抑制跟腱紧张及防止足踝部变形10.严禁长时间地面坐立，易导致腰背部变形骨盆及下肢学习发展阶段：.适当倚物俯趴摆位双手交替活动2后倾摆位椅坐立摆位上半身活动 （上直下弯个案坐立时间不可一次数小时）3。自行扶物站立摆位活动.扶物及双膝被动扶持站立摆位活动。长坐姿坐立摆位活动6稳定跪坐姿坐立摆位活动 （上直下弯个案禁止此坐立姿势)7。倚物或独立高跪姿摆位上半身活动倚物或独立

20、交替半跪姿摆位上半身活动9协助蹲姿摆位上半身活动10.可直立或前趴站立架站立摆位活动 （特别是有膝屈曲肌紧缩变形个案) 头颈、躯干、上肢学习发展阶段：1.诱导下双侧翻身活动以增加全身基础构造条 件发展2。俯爬活动会抑制髋关节内收肌肉張力快速 发展3严禁执行弱势手部被动操练活动或精细动作 训练，会增加弱势手部神经紧张性反射的分布并抑制自主控制能力4.使用脖圈水中活动。严禁双手扶持下站立及行走训练骨盆及下肢学习发展阶段:1.爬行活动2.扶物跪走活动（绑砂袋）3.扶物半跪走移行活动4.扶物蹲走移行活动（上直下弯个案禁止此活动)5.扶物或扶地蹲跳活动（上直下弯个案禁止此活动）6.居家或学校短距离扶物行

21、走活动7.水中行走及踢水移行活动8.骑车移行活动(上直下弯个案禁止此活动）9.严禁长距离功能性行走训练活动10.禁禁大量上下楼梯功能性训练 活动11.严禁蹦跳(蓝球、弹跳床跳跃）活动 12。严禁爬山活动*针对不爱动的孩子，中线的摆位技术是维持 全身构造排列、动作控制能力稳定发展的重 要康复技术。*儿童康复不是消极的处理脑伤孩子后天因 能力不足容易衍生的合并症；应该积极处 理构造的基础条件维持稳定的中线排列,帮助聪明的大脑了解身体与容易控制身体。主要训练场所建议:在家训练 机构专业老师训练 假日机构专业老师训练.训练摘要建议:.达成孩子长短期目标后或定期（一个月二个月三个月)覆评以动作再修正2。辅具可网上购买或洽询前台索取厂商连系方式3.相关辅具建议:躯干支架 膝支架 足踝支架 矫正鞋 足弓垫 4。附件:脑伤儿全人疗育发展指标综合能力表，以協助家長了解孩子的学习能力与主要学习需求。 负责训练者: 咨询评估师: 评估日期： 年 月 日