设置医疗机构申请书示范文本.docx

1、设置医疗机构申请书示范文本设置医疗机构申请书(示范文本)被申请机关:设置单位（人）： xxx地 址： 北京市x街x路x号申请核定项目类 别 专科医院名 称 xxx美容医院选 址 北京市x街xx路x号所有制形式 全民（集体、私人、中外合资合作、其它）经营性质 （营利性 非营利性政府办 非营利性非政府办）床位（牙椅） xx张服务对象 社会诊疗科目 医疗美容科/美容外科/美容皮肤科/医学检验科/投资总额 xxx万元注册资金（资本） xxx万元其 他 第1项设置医疗机构申请书(一式两份): 第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明: 第3项选址报告: 第4项建筑设计平面图: 第5项由

2、两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还 必须提交由各方共同签署的协议书: 第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续）: 第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见: 第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见: 第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见: 设置单位（人）：xxx （章）x年x月x日医疗机构法定代表人任职证明xxx卫生厅（局）：兹证明 xxx 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 x

3、xx 担任 xxx 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章） x 年x月x日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。医疗机构法定代表签字表姓 名xxx职 务院长人事关系所在单位xxx电 话xxxxxxxx工作单位地 址北京市x街x路x号电 话xxxxxxxx家庭住址北京市x街x路x号电 话xxxxxxxx签字xxxx年x月x日人事关系所在单位（盖）x年x月x日身份证复印件：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx本医疗机构印章： 法

4、定代表人印章：x年x月x日 资 信 证 明设置单位（人）xxx地 址北京市x街x路x号资金总额： xxx万元其 中： 固定资金：xxx万元； 流动资金：xxx万元固定资金来源构成和数额xxx万元流动资金来源和数额xxx万元主管财务单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 xxx万元和流动资金xxx万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：xxx x年x月x日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：xxx 负责人签字：xxx x年x月x日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资

5、信证明。设置医疗机构申请书(示范文本)被申请机关:设置单位（人）：XXX地 址： 北京市X区X街X号申请核定项目类 别 XXX (医院、门诊部、诊所所)名 称 XXX (医院、门诊部、诊所)选 址 北京市X区X街X号所有制形式 XXX（ 全民、集体、私人、中外合资合作、其它）床位（牙椅） XXX张（X张）服务对象 XXX (社会、内部、社会内部)诊疗科目 内科/外科/投资总额XXX万元注册资金（资本）XXX万元其 他第1项设置医疗机构申请书(一式两份): 第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明: 第3项选址报告: 第4项建筑设计平面图: 第5项由两个以上法人或者其他组织共同

6、申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须 提交由各方共同签署的协议书: 第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续）: 第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见: 第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见: 第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见: 设置单位（人）：XXX（章）授 权 委 托 书委托人：XXX（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）法定代表人（或负责人）：XXX 职务：XXX 受委托人（基本情况）：姓名：XXX 性别：X 身份证号码：X工作单位：XXX 职务：X

7、XX 联系电话：XXX姓名： 性别： 身份证号码：工作单位： 职务： 联系电话：现委托上述受委托人在我（单位） XXX 的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。代理人 的代理权限为：XXX代理人 的代理权限为：（注：“代理权限”可以是代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项） 委托单位（盖章）： XXX 法定代表人（签名）：XXX 受委托人（签名）： XXXX年X 月 X 日医疗机构申请执业登记注册书设置单位 XXX （章）组建负责人 XXX （章）登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 X 年 X月 X 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国

8、卫生部制附表52 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称XXX 开业日期 X年 X月登记号（医疗机构代码）所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ X ）隶 属关 系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其他 （ X ）主管单位名称XXX服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 社会+内部 （ X）医疗机构地址XXXXXX电话XXX传真XXX邮政编码法定代表人姓名 XXX 性别男女主要负责人姓名 XXX 性别男女出生

9、年月XXX 专业XXX出生年月 XXX 专业XXX职务 XXX 职称XXX职务 XXX 职称XXX最高学历XXX最高学历XXX占地面积 XXX m2建筑面积 XXX m2建筑面积中业务用房方面 XXX m2资金总计 XXX 万元固定资金 XXX 万元流动资金 XXX 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病房 巡诊 其他床位数XXX牙科诊椅数XXX备注附表531 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科05.04优生学专业05.05生育健康与不育症专业02.全科医疗科05.06其他03内科03.01呼吸内科专业06.妇女保健科03.02消化内科专业0

10、6.01青春期保健科03.03神经内科专业06.02围产期保健科03.04心血管内科专业06.03更年期保健科03.05血液内科专业06.04妇女心理卫生专业03.06肾病学专业06.05妇女营养卫生专业03.07内分泌专业06.06其他03.08免疫学专业03.09变态反应专业07.儿科03.10老年病专业07.01新生儿专业03.11其他07.02小儿传染病专业07.03小儿消化专业04.外科07.04小儿呼吸专业04.01普通外科专业07.05小儿心脏病专业04.01.01肝脏移植项目07.06小儿肾病专业04.01.02胰腺移植项目07.07小儿血液病专业04.01.03小肠移植项目0

11、7.08小儿神经病学专业04.02神经外科专业07.09小儿内分泌专业04.03骨科专业07.10小儿遗传病专业04.04泌尿外科专业07.11小儿免疫专业04.04.01肾脏移植项目07.12其他04.05胸外科专业04.05.01肺脏移植项目08.小儿外科04.06心脏大血管外科专业08.01小而普通外科专业04.06.01心脏移植项目08.02小儿骨科专业04.07烧伤科专业08.03小儿泌尿外科专业04.08整形外科专业08.04小儿胸心外科专业04.09其他08.05小儿神经外科专业05.妇产科08.06其他05.01妇科专业05.02产科专业09.儿科保健科05.03计划生育专业0

12、9.01儿童生长发育专业附表532 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.02儿童营养专业15.05社区防治专业09.03儿童心理卫生专业15.06临床心理专业09.04儿童五官保健专业15.07司法精神专业09.05儿童康复专业15.08其他09.06其他16.传染科10.眼科16.01肠道传染病专业16.02呼吸到传染病专业11.耳鼻咽喉科16.03肝炎专业11.01耳科专业16.04虫媒传染病专业11.02鼻科专业16.05动物源性传染病专业11.03咽喉科专业16.06蠕虫病专业11.04其他16.07其他12.口腔科17.结核病科12.01口腔内

13、科专业12.02口腔额面外科专业18.地方病科12.03正畸专业12.04口腔修复专业19.肿瘤科12.05口腔预防保健专业12.06其他20.急诊医学科13.皮肤科21.康复医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业22.运动医学科13.03其他23.职业病科14.医疗美容科23.01职业中毒专业23.02尘肺专业15.精神科23.03放射病专业15.01精神病专业23.04物理因素损伤专业15.02精神卫生专业23.05职业健康监护专业15.03药物依赖专业23.06其他15.04精神康复专业附表533 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注24.临

14、终关怀科50.01内科专业50.02外科专业25.特种医学与军事科学科 50.03妇产科专业50.04儿科专业26.麻醉科50.05皮肤科专业50.06眼科专业27.疼痛科50.07耳鼻咽喉科专业50.08口腔科专业30.医学检验科50.09肿瘤科专业30.01临床体液、血液专业50.10骨伤科专业30.02临床微生物学专业50.11肛肠科专业30.03临床化学检验专业50.12老年病科专业30.04临床免疫、血清学专业50.13针灸科专业30.05临床细胞分子遗传学专业50.14推拿科专业30.06其他50.15康复医学专业50.16急诊科专业31.病理科50.17预防保健科专业50.18其

15、他32.医学影像科32.01X线诊断专业51.民族医学科32.02CT诊断专业51.01维吾尔医学32.03磁共振成像诊断专业51.02藏医学32.04核医学专业51.03蒙医学32.05超生诊断专业51.04彝医学32.06心电诊断专业51.05傣医学32.07脑电及脑血流图诊断专业51.06其他32.08神经肌肉电图专业32.09介入放射学专业52.中西医结合科32.10放射治疗专业32.11其他非血缘造血干细胞移植技术临床应用非血缘造血干细胞采集技术临床应用50.中医科附表541 人 员 情 况 （一） 职工总数：X其中卫生技术人员数：X其他技术人员数：X行政后勤人员数：X中医医生主任中

16、医师副主任中医师主治中医师住院中医师中 医 士X西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西 医士X中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士X西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士X检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检 验 士X护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员X放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士X口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士X其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学

17、人员教授副教授讲师助教附表542 人 员 情 况 （二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中 医 士主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西 医 士主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级 中级初级无职称人员工程卫技人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人： 康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表55 仪 器 设 备 情 况 大型仪器设备名 称数 量名 称数

18、量(1)伽玛刀(10)照相机(2)核磁共振成像仪(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜（手术用）(4)头部CT(13)碎石机(5)钴60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动化分析仪（10万元以上）(7)500m AX光机(16)血液透析机(8)800m AX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000m AX以上光机普通设备附表56 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放病床数实际占用病床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项

19、补助集资捐款贷款其他经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他 附表57 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件1、X X X X X X X X X2、X X X X X X X X X3、X X X X X X X X X4、X X X X X X X X X上级主管部门签署意见 年 月 日 （章）附表58 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见 签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日附表59 核 准 登 记 事 项执业许可证登记号： （医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表510 核发医疗机构