居民健康档案模板doc.docx

1、居民健康档案模板doc家庭档案编号：-新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家 庭 健 康 档 案师（市）： 团（街道）： 连（居委会）： 地 址： 路 号 小区 栋 单元 室户 主： 家庭电话： 建档机构： 责任医生： 建档日期： 新疆生产建设兵团农二师卫生局监制家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。四、强调预防保健服务的提供。五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。家庭档案的结构

2、包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂

3、改。复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。七、原则上均应由本人回答各项目内容，对少数特殊人群，如：老年人、未成年人和精神病人进行调查时，若被调查对象思维不清或有其他疾病而影响回答问题

4、的准确性，可由熟悉、照顾其日常生活的亲友代为回答，但应注明。档案填写说明一、家庭基本情况部分（一）家庭档案编号：同封面编号。（二）现住人口数：近6个月内一直居住的人口数。（三）家庭平均月收入：指家庭年纯收入/12。（四）家庭成员信息：以户口簿上的户主为依据，一户确定一位户主，其他人以次为准填写，如未在选项中列出，在其他一栏中注明具体关系。二、个人健康档案部分 （一）个人基本信息。1.个人档案编号：根据家庭人员与户主的关系依次编号，如：户主的个人档案编号为家庭档案编号-01，妻子的为家庭档案编号-02，依次类推。2.民族（GB3304-91）：以户口簿上的“民族”为准，按照民族统一编码表（详见附

5、表1）填写编码。3.身份证号：每位家庭成员都要填写，身份号码已升位的填写18位，15岁以下的居民以户口本上的号码为准。4.出生日期：按公历，年份填写4位数，月填写2位数，日填写2位数，出生月、日不详填写99。5.婚姻状况：包括未婚、已婚、离婚、丧偶、分居。（1）未婚：指建档之前从未结过婚的人。（2）已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。（3）离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。（4）丧偶：指配偶去世未再婚的人。（5）分居：虽未与配偶解除婚姻关系，但已分居且无夫妻生活者。6.文化程度（GB4658-84）：指截止调查时间止，本人所接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相

6、当的学历。（1）文盲（或不识字少识字）：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。（2）小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。（3）初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。（4）高中：普通高中、职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填高中。（5）大专以上：专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科肄业及在校学生。（6）硕士或以上：硕士、博士研究生、肄业及在校学生。7.来兵团日期：以到兵团工作的时间为准。8.职业(GB656586)：按照职

7、业分类国际码（详见附表2）填写。9.现地址：填写XXX师XX团XX连（或XX市XX路XX小区XX栋XX单元XX号室）10.医疗费用支付方式：此题为多选题，有全公费、部分公费、职工医保、居民医保、新农合、工伤保险、生育保险、商业医疗保险、医疗救助、全自费、其他等，其他根据实际情况填写一种或几种。11.特殊职业病危险因素接触史：同国家规定的职业病范畴。（二）个人健康相关信息。1.体质指数：体重公斤数/身高米数的平方。2.心率：在测血压前数30秒心率乘以2。3.血压：血压测量要求测量3次，求平均数。4.血型：必须根据医生化验结果定性。5.生育史（5-6限女性）：孕 产（如孕2产1）。持续天数间隔天数

8、6.月经史：初潮年龄（ 岁）绝经年龄（ 岁）7.药物过敏史：过敏主要指青霉素、链霉素或磺胺药过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请在其它栏中写明名称。8.患病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，疾病名称按照国际疾病分类（ICD-10）统一编码（见附表3）。并写明患病的起止时间。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。居民对疾病名称的描述如为口语化或土话，应转换成医学术语填写，便于与国际疾病分类相对应。9.手术

9、史：填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。10.外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。11.输血史：填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。12.地方病病史：到过地方病患病高危区的，注明时间、地点和患病种。13.家族和遗传病史：指列出直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否患过具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状,有则选择具体病名。 除肥胖和高度近视外其他疾病都应以医院确诊。肥胖标准为体质指数（BMI）27，身高和体重可以为估计值。高度近视标准为一眼或两眼近视读数大于600。（三）

10、生活行为习惯。1.吸烟史：从不吸烟不必填写其它有关吸烟史的项目。吸烟量：偶尔为=5支/天。2.饮酒史：调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史项目。（1）饮酒类型：色酒为酒精含量15，啤酒为酒精含量15-40，白酒为酒精含量45。（2）饮酒量：少量为啤酒250-500ml/次，色酒100-150ml/次，白酒2500ml/次，其它酒250ml/次。（3）饮酒频率：偶尔为每年3-4次；少量为每周3次；经常为每天喝。3.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作。锻炼类型包括无氧运动和有氧运动。无氧运动主要为速跑、篮球

11、、排球、足球等剧烈运动；有氧运动主要为慢跑、气功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登山等活动。 三、主要健康问题记录本目录记录病人已经确定和实际存在的主要健康问题，用于提醒医生对病人进行连续性管理。不确定或猜测中的问题不放进问题目录中。内容种类可包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素等；感冒等一过性问题不在此记录。本目录使用一段时期后，应由医生进行适当整理（根据病情轻重缓急增删或重新排列组合），以明确管理思路。四、长期用药明细表“长期用药明细表”中的药品，是指针对慢性病需要在一定阶段内（1个月以上

12、）或长期使用的药物。五、接诊记录是对病人每一次就诊情况的记录，分为S（主观资料）O（客观资料）A（评价）P（计划）四个部分。 S：病人主观资料（Subjective data）：主观资料是病人或就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。 O:客观资料（Objective data）: 医生用各种方法获得的各种客观资料，包括观察与体检发现、实验室和实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。A：对健康问题的评估（Assessment）：应包括诊断、鉴别诊断、问题的轻重程度及预后等。其内容超出了疾病诊断范围，可包括疾病、生理问题、

13、心理问题、行为问题、社会问题、未明确原因的症状和/或主诉。P：对问题的处理计划（Plan）:内容应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育和生活方式指导等。每次接诊结束后请注明患者此次就诊的费用。六、转诊记录上转指转到上级医院，转回指从上级医院转到城市社区和团场卫生服务机构。七、住院记录“结果”包括治愈、好转、无变化、恶化、死亡。八、疫苗接种情况疫苗是指纳入国家计划免疫内的疫苗。九、家庭随访记录表健康状况指随访当时的心理-生理-社会健康情况。随访者指随访责任医生。十、高血压和/或糖尿病患者随访和年检表责任医生每年要对高血压和/或糖尿病患者进行四次随访，并对患者进行一次年检。十

14、一、老年人活动能力评估。1.空巢老人是指有儿女，但儿女常年在外工作不回家。2.健康能力评估：ADL指日常生活活动能力；LADL指完成操作性日常生活活动能力。档案的印刷和保存一、健康档案根据师卫生局要求统一格式，由各团场自行印制。建议在使用时将表格纸左侧打孔，以便随时拆装或装入档案袋内。二、档案应存放在本人所属的城市社区和团场卫生服务机构。三、健康档案的管理应责任到人，制度到位，硬件落实，管理达标，逐步纳入计算机系统管理。四、如遇居民搬迁或死亡，其档案可以由城市社区和团场卫生服务机构档案室统一保管。责任医生应根据需要向居民新的居住地责任医生提交健康档案摘要或提交家庭健康档案。家 庭 基 本 情

15、况建档日期家庭档案编号-建档单位建档医生建档护士责任医生户主姓名家庭人口数（户口数）人现住人口数人家庭平均月收入：（指全家成员年收入总和除以12）元住房类型1.平房 2.楼房 住房使用面积平方米家庭燃料类型1.煤气/天然气 2.电 3.煤炉 4.沼气 5. 其他 厕所类型居室内厕所1.水冲式 2. 其他 居室外厕所1.完整下水道水冲式2.粪便分离式3.双瓮漏斗式4.三联沼气式 5.三格化粪池式 6.其他 公共厕所（注明类型）家庭成员信息序号姓名与户主关系主要健康问题档案存放地户主个 人 健 康 档 案建档日期 个人档案号-建档单位建档医生建档护士 责任医生个人基本信息姓名性别1男 2女 籍贯民

16、族身份证号出生日期宗教信仰1.无信仰 2.无神论3.佛教4.伊斯兰教5.道教6.天主教 7.其他 婚姻状况1.已婚 2.未婚 3.离婚 4.丧偶 5.分居 文化程度1.文盲/没上过小学 2.小学 3.初中4.高中/中专5.大专以上学历6.硕士及以上学历 常住类型1.户籍 2.非户籍 户口类别1.农业 2.非农业 来兵团日期职业现住址 邮政编码所属派出所所属居委会住宅电话手机E-Mail工作单位单位电话*医疗费用支付方式1.全公费 2.部分公费 3.职工医保 4.居民医保 5.新农合 6.工伤保险 7.生育保险 6.商业医疗保险 7.医疗救助 8.全自费 9.其他 /医保号定点医疗单位特殊类型人

17、群1.低保 2.特困 3.残疾 4.医保签约 5.持慈善卡 6.离退休局级干部 7.其他 特殊职业病危险因素接触史1.否 2.是： 个人健康相关信息身 高m体 重kg腰 围cm臀 围cm体质指数腰臀比心 率次/分血 压/ mmHg血 糖mmol/L血 型1.A型 2.B型 3.O型 4.AB型 RH类型心肺听诊1.阴性 2.阳性（填写症状） 肝脾触诊1.阴性2.阳性（填写症状） 胸部透视1.阴性2.阳性（填写症状） 心电图1.阴性2.阳性（填写症状） 生育史孕（ ）产（ ）月经史初潮年龄（ 岁）绝经年龄（ 岁）持续天数 间隔天数 *药物过敏史1.无 有：2.青霉素 3.磺胺 4.链霉素 5.其

18、他过敏物质 患病史1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.脑卒中 6.COPD 7.结核病 8.精神分裂症 9.肝炎 10.其它 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月确诊时间 年 月 确诊时间 年 月手术史1.无 2.有：名称1 时间 /名称2 时间 外伤史1.无 2.有：名称1 时间 /名称2 时间 输血史1.无 2.有：原因1 时间 /原因2 时间 地方病病史是否到过地方病危险地区1.否 2.是 是否患有地方病1.否 2.是：患病时间 患病类型1.包虫病 2.碘缺乏病（大脖子病） 3.氟中毒 4.砷中毒 5.其它 是否治愈1.否 2.是：治愈时间 家族史父亲/母亲/子女/兄弟姐

19、妹/1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.过敏症 6.精神分裂 7.结核病 8.肝炎 9.脑卒中 10.先天畸形 11.其它 遗传病史1.无 2.有：疾病名称 有无残疾1.无残疾 2.听力残疾 3.言语残疾 4.肢体残疾 5.智力残疾 6.视力残疾 7.精神残疾 残疾证号 /生活行为习惯吸烟史是否吸烟1.从不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟 开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 年 开始吸烟时间 年戒烟原因吸烟量1.偶尔 2.少量 3.经常 饮酒史是否饮酒1.从不饮酒 2.是 3.已戒酒 开始饮酒年龄 岁戒酒年龄 岁 开始饮酒时间 年戒酒原因饮酒类型1.色酒 2.啤酒 3.白酒 /饮 酒 量1.

20、少量 2.中量 3.大量 饮酒频率1.偶尔 2.少量 3.经常 体育锻炼情况锻炼频率1.每天锻炼 2.每周3次及以上 3.偶尔 4.从不 每次锻炼时间1.30分钟 2.30-60分钟 3.1小时以上锻炼类型1.无氧运动 2.有氧运动 坚持锻炼时间 年饮食习惯饮食类型1.偏咸 2.偏甜 3.偏油 4.嗜热食 5.素食 6.辛辣 7.其它 每次饮食量 克睡眠情况睡眠质量1.睡眠困难 2.入睡困难3.早醒 4.梦游 5.其它每天睡眠 小时生活方式心理状况1.紧张 2.抑郁 3.焦虑 4.其它 /居住环境家中煤火取暖1.否 2.有 已有 年 长期居住地1.城市 2.农村 家庭成员主要健康问题记录姓 名

21、诊断日期主要健康问题长 期 用 药 明 细 表姓 名药物名称剂量开始用药日期停止/变更日期备注接 诊 记 录姓 名日 期SOAP主诉、病史查体、辅助检查初步诊断、全面评价处理意见本次就诊费用（元）转 诊 记 录姓 名转诊日期原 因上转机构转回时间转回诊断处 理医师签名住 院 记 录姓 名诊 断医 院及科室入 院时 间出 院时 间结 果住 院费 用住院号疫 苗 接 种 情 况姓 名年 龄接种时间疫苗种类疫苗名称有无不良反应家 庭 随 访 记 录 表时 间健康状况检查结果健康指导随访者家庭签名高血压和/或糖尿病患者随访表患者姓名： 随访时间项目症状头痛头晕心悸多饮多食多尿其他体征血压（mmHg）/

22、体重（Kg）体质质数（BMI）其他生活方式指导吸烟 / 支/天/ 支/天/ 支/天/ 支/天饮酒 / 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天运动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次饮食心理调整实验室检查空腹血糖mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查用药情况药物名称1用法1药物名称2用法2药物名称3用法3其他药物用法药物副作用服药依从性转诊科别原因下次随访时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访医生签名患者签名高血压和/或糖尿病患者年检表姓名就诊日期健康档案号症状头痛 头晕 心悸 胸闷 呼吸困难 多饮 多尿 乏力 消瘦 手脚麻木 视力模糊 其他：体征血压 / mmHg身高 m体重Kg体质指数（BMI）Kg/其他并存临床情况脑血管疾病缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作脑出血 其他：心脏疾病心肌梗死 心绞痛 冠状动脉搭桥 充血性心力衰竭 其他：肾脏疾病糖尿病肾病 肾功能衰竭 其他其他疾病生活方式情况吸烟是否平均每天吸烟量支饮酒