嗜麦芽窄食单胞菌防治专家共识.docx

1、嗜麦芽窄食单胞菌防治专家共识中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识周华李光辉 卓 超 杨 毅石岩陈佰义何礼贤胡必杰黄晓军吕晓菊刘又宁倪语星邱海波施毅王明贵谢灿茂张晓辉周建英俞云松本文选自中华医学杂志 2013年4月23日第93卷第 16期 Natl Med J China ， April10 ，,2013，Vol.93，No.16【编者按】 嗜麦芽窄食单胞菌已成为临床重要条件致病菌， 而临床医生在嗜麦芽 窄食单胞菌感染的诊断、 治疗和预防控制上存在诸多困惑。 为提高嗜麦芽窄食单 胞菌感染诊治与防控水平，由中华医学杂志组织， 28 位国内知名专家共同 发起，邀请全国187位专家参与，历时 1

2、1个月，召开了12场专题讨论会，经过充 分的意见搜集和讨论， 最终达成了这份 中国嗜麦芽窄食单胞茵感染诊治与防控 专家共识。共识的制定得到了卫生部行业基金 （临床多重耐药菌医院感染防控研 究及应用，编号 201002021） 及国家自然科学基金 （抗生素压力对嗜麦芽窄食单胞 茵致病性的影响。 编号 30971318） 的支持。共识荟萃了国外嗜麦芽窄食单胞菌感 染诊治与防控的进展 总结了我国绝大多数权威专家对于嗜麦芽窄食单胞茵感染 诊治与防控的宝贵经验，是规范嗜麦芽窄食单胞茵感染诊治和防控的指导性文 件：嗜麦芽窄食单胞茵具有独特的病原学和临床特点， 对其感染和治疗的认识尚 在不断深入， 缺乏循证

3、证据级别高的临床研究可供借鉴， 嗜麦芽窄食单胞茵感染 诊治和防控专家共识一定存在许多问题和缺陷， 希望各位专家积极探索， 积累循 证医学证据，不断完善专家共识，服务临床：一、共识目的和意义 嗜麦芽窄食单胞菌是一种广泛存在于自然界和医院环境的革兰阴性条件致 病菌。随着广谱抗菌药物和免疫抑制剂的广泛应用以及侵袭性操作的不断增多， 该菌的分离率呈逐年上升趋势， 已成为医院获得性感染的重要病原菌之一， 位于 临床分离非发酵菌第 3位。嗜麦芽窄食单胞菌致病力弱，其感染常出现在免疫力 低下、病情危重的患者，可引起免疫力低下患者肺部感染、血流感染、皮肤软组 织感染、腹腔感染、颅内感染、尿路感染等。同时该菌通

4、常对多种抗菌药物固有 耐药，给临床抗感染治疗和感染防控带来挑战。 目前， 在嗜麦芽窄食单胞菌感染 的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑，缺少科学、规范、操作性强的指导性 文献，制定针对该问题的专家共识将能规范并提高我国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊 治及防控水平。二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制1流行病学： 嗜麦芽窄食单胞菌是广泛存在于土壤、植物、人和动物体表 及医院环境的革兰阴性杆菌。 l ，属条件致病菌。中国 CHINET细菌耐药监测网 2005-2011 年资料显示， 该菌分离率居于所有革兰阴性菌的第 56位，非发酵菌 的第3位。中国 CHINET监测网2011年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄

5、食单胞菌占 所有革兰阴性菌的 4.45%，非发酵菌的 1161%2-8 。由于所研究的人群的免疫缺陷程度和潜在疾病的差异， 嗜麦芽窄食单胞菌的 感染率为 7.1 37.7例/10000出院人群 9 。由嗜麦芽窄食单胞菌所引起的感染以 下呼吸道感染最为常见， 特别是结构性肺病如慢性阻塞性肺疾病 (COPD)、囊性纤 维化患者的慢性感染、院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎 (VAP)。另外还可引 起血流、泌尿系、腹腔、皮肤和软组织等部位的感染 1 。研究显示，慢性呼吸道 疾病、免疫功能低下、重度营养不良、 低蛋白血症、肿瘤化疗、重症监护病房 (ICU) 人住时间长、 气管插管或气管切开、 留置中心静

6、脉导管、 长期接受广谱抗菌药物 尤其是碳青霉烯类抗生素治疗是嗜麦芽窄食单胞菌感染的易患因素 1,10 。国外近 期文献报道，该菌所致的血流感染病死率达 14%69%，VAP病死率为 10%30%。 脓毒性休克、肿瘤及器官衰竭是嗜麦芽窄食单胞菌感染相关死亡的危险因素。2耐药现状： 嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药， 对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素耐药率高。 中国CHINET监测网 20052011年资料显 示2-8 ，嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低，介于 1%4%；对左氧氟沙星的耐药率为 100%164%；对磺胺甲噁唑 (SMZ)/甲氧苄啶 (TMP)的耐药率为 1l%1

7、8%；对头孢哌酮 / 舒巴坦耐药率为 138%191%。SENTR全Y 球细菌耐药 监测研究显示嗜麦芽窄食单胞菌对替卡西林克拉维酸耐药率为 547%。3主要耐药机制： 嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗菌药物固有耐药。主要机制 有产生抗菌药物水解酶、 细菌膜通透性下降、 药物的主动外排系统和生物被膜屏 障。嗜麦芽窄食单胞菌天然产 L1型金属 B内酰胺酶和 L2型头孢菌素酶，能水解包 括头孢菌素类、碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有内酰胺类抗生素以及某些酶 抑制剂的复合制剂， Ll 和 L2酶产生量与菌株 16SrRNA基因型有关，导致对内酰 胺类抗生素敏感性差异。主动外排系统 SmeAB、C SmeDE可F

8、介导对 B内酰胺类、氨 基糖苷类、 四环素、氯霉素和喹诺酮类抗菌药物耐药。 少量嗜麦芽窄食单胞菌野 生株在染色体上还带有 qnr基因，与拓扑异构酶 gyr变异、 smeDE高F 表达共同介 导喹诺酮类耐药。 SMZ/TMP耐药与 I 类整合子的 sul 基因和插人元件 ISCR相关的 sul2 基因介导有关。 生物被膜的形成是嗜麦芽窄食单胞菌耐药性的又一因素， 嗜 麦芽窄食单胞菌借助生物被膜不仅可以黏附于医用材料 (如气管插管 ) ，也可黏附 于组织细胞上，长期定植于体内，是慢性感染反复发作的主要原因 19 。三、感染病原微生物诊断符合规范采集的血液、 脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到嗜麦芽窄食

9、单胞菌 对其感染具有诊断价值。呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液如胸水、腹 水等分离到嗜麦芽窄食单胞菌不能作为其感染的确诊依据，需结合临床进行判 断。1临床合格标本的采集： 根据临床感染类型采集合适的标本，应尽可能在 病程早期、急性期且在使用抗菌药物之前采集标本，标本采集后应及时送检 ( 通常 2h)。 (1) 在采集血液、脑脊液、胸腹水、关节液等无菌体液标本时，应注意 对周围和局部皮肤的消毒， 严格执行无菌操作避免污染。 血培养按照操作规范进 行。 (2) 呼吸道标本通常采集痰液，以晨痰为佳，采集前应先用冷开水充分漱口 以避免口腔正常菌群污染， 有条件也可采集肺泡灌洗液、 气管内抽吸物或

10、防污染 毛刷标本。 痰标本接种前应进行革兰染色镜检以判断痰标本是否合格。 呼吸道标 本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。 (3) 采集尿液标本应 确保尿液在膀胱内停留 4h以上，以晨尿为佳，采集前应清洗患者外阴和尿道口， 留取中段尿。留置导尿管者， 可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁， 用针筒抽吸尿 液，长期留置导尿管者应在更换导尿管后留取标本。 (4) 对于皮肤软组织感染采 样时应注意避免被皮肤正常菌群污染， 浅表、 开放性脓肿和创口感染， 首先用无 菌生理盐水清洗病灶表面的污染杂菌， 然后用拭子采集靠近组织部分脓液及病灶 深部分泌物； 闭锁性脓肿采集前应消毒病灶的皮肤或黏膜表面

11、， 用注射器抽取脓 液或穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用拭子进行培养。2 嗜麦芽窄食单胞菌的微生物学鉴定： 嗜麦芽窄食单胞菌常和铜绿假单胞 菌、鲍曼不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌等引起混合生长，在培 养基上应注意观察。 嗜麦芽窄食单胞菌属于非发酵革兰阴性杆菌， 单个或成对排 列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动力阳性，氧化葡萄糖和麦芽糖，血平 板上菌落呈淡黄或棕色，有氨气味，不溶血，但在菌落周围变成绿色。关键鉴别 试验包括氧化酶试验阴性、氧化葡萄糖和麦芽糖、 DNA酶和赖氨酸脱羧酶阳性、 极端丛生鞭毛。 目前，临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定

12、 系统(如API 20NE、Vitek 2 、Phoenix和MicroScanWalkAway等)均能鉴定嗜麦芽 窄食单胞菌。3 嗜麦芽窄食单胞菌的药敏实验： 嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗菌药物耐药， 在治疗过程中还可发生敏感性的改变， 因此准确可靠的药敏结果对治疗嗜麦芽窄 食单胞菌感染具有重要意义， 但是嗜麦芽窄食单胞菌体外药敏试验还存在一些不 确定的因素，如抗菌药物的选择、药敏方法、药敏结果的准确性、不同药敏方法 结果的 相关性等。欧 洲抗 菌药物敏感性试验委员会 (EUCAST)仅推荐测试 SMZ/TMP纸 片扩散法和最小抑菌浓度 (MIC)法 ，而美国临床及实验室标准协会 (CLSI)

13、推荐肉汤或琼脂稀释法、纸片扩散法测定米诺环素、左氧氟沙星和 SMZ/TM，P 肉汤或琼脂稀释法测定头孢他啶、替卡西林克拉维酸和氯霉素。对其 他抗菌药物药敏结果仅报告 MIC值或抑菌环直径，折点的判读实验室常参照铜绿 假单胞菌、不动杆菌或其他非肠杆菌科细菌，头孢哌酮 / 舒巴坦参照头孢哌酮折 点。应注意的是不同药敏方法测定的结果可能会不一致， 有文献报道与琼脂稀释 法比较，纸片扩散法和 E试验测定替卡西林 / 克拉维酸耐药率偏高， 环丙沙星耐药 率偏低，纸片扩散法测定多黏菌素耐药率偏低，自动化仪器 Phoenix 系统测定哌 拉西林 / 三唑巴坦耐药率偏低。四、感染治疗（ 一 ） 抗菌治疗原则应

14、综合考虑感染病原菌的敏感性、 感染部位及严重程度、 患者病理生理状况 和抗菌药物的作用特点选用抗菌药物。主要原则有： （1） 选用对嗜麦芽窄食单胞 菌有较好抗菌活性的药物，并根据 PK/PD理论制定恰当的给药方案； （2） 肝肾功 能减退、老年人、新生儿患者需按照其病理生理特点合理用药； （3） 联合用药适 用于严重感染、广泛耐药或全耐药菌株感染等情况； （4） 轻、中度感染患者口服 给药，重症患者静脉给药。 （5） 抗菌治疗同时采用其他综合性治疗措施。（ 二 ） 抗菌药物简介嗜麦芽窄食单胞菌的治疗推荐基于历史证据、 病例系列、 病例报道和体外药 物敏感试验研究，缺乏前瞻性、随机、对照临床试验

15、结果的支持。治疗选用药物 有 SMZ/TM、P B 内酰胺类 /B 内酰胺酶抑制剂合剂 （ 头孢哌酮 / 舒巴坦、替卡西林 / 克拉维酸 ） 、氟喹诺酮类 （环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 ） 、四环素类（米诺环 素、多西环素 ） 、甘氨酰环素类 （替加环素 ）和黏菌素。抗假单胞菌头孢菌素耐药 率高，且应用过程中可诱导耐药； 碳青霉烯类抗生素天然耐药； 氨基糖苷类耐药 率高，单药不推荐 1,11-13 。1 SMZ/TM：P SMZ/TMP为嗜麦芽窄食单胞菌感染的推荐治疗药物。本品为抑 菌剂，给药剂量通常较大 （国际推荐剂量按 TMP计，每日 15mg/kg，国内常规剂 量 23 片每日 3

16、次； SMZ/TMP片剂或针剂含量均为每片或每支 SMZ4 00 mg，TMP 80 mg）。治疗过程中细菌易发生耐药。不良反应有皮疹、肝毒性、骨髓抑制、肾 毒性、血尿和电解质异常。 大剂量应用时需警惕骨髓抑制， 尤其是血液系统恶性 肿瘤接受骨髓抑制化疗的患者。2替卡西林 / 克拉维酸： 国际上曾推荐替卡西林 / 克拉维酸用于嗜麦芽窄食 单胞菌的治疗， 但近年来细菌对其耐药性明显增加， 通常用于 SMZ/TMP过敏或不 能耐受的患者。替卡西林 /克拉维酸给药方案为每次 3.2g 静脉滴注 （ 其中替卡西 林 3.0g ，克拉维酸 0.2g） ，每 4-6 小时 1 次。3头孢哌酮 / 舒巴坦： 头孢哌酮 / 舒巴坦体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有良好 抗菌活性，成人常用剂