记录24小时出入液量护理质量考核标准.docx

1、记录24小时出入液量护理质量考核标准记录24小时出入液量护理质量考核标准检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.根据医嘱执行记录24小时出入水量（尿量），医嘱与治疗单、护理记录单、护理常规相符16随机查看3份医嘱及记录单每人每项不符扣0.2分2.首次记录24小时出入水量（尿量），经管护士进行床边健康宣教，并记录10询问3位病人并查看记录每人每项不符扣0.6分 3.根据患者自我护理能力及时指导并准确记录出入水量（尿量）10询问3位病人并查看记录每人每项不符扣0.6分 4.每日7AM有24小时出入水量（尿量）总结、总类入量、出量24小时内有性质描述、量记录准确18查看3位病人每人每项不符扣

2、0.2分 5.床尾标识清楚无缺失，病人对其意义明确、清晰10查看3位病人每人每项不符扣0.6分 6.留置胃管，体内外胃肠营养者床头备有基础护理盘，治疗卡标识清楚，记录、签名清晰16查看3位病人每人每项不符扣0.6分 7.留置引流管者应24小时及时更换引流装置，保持引流通畅，局部皮肤清洁、敷料干燥无污迹10查看3位病人每人每项不符扣0.2分 8.有标准则量器具，有常见食物含水量换算表10查看3位病人每人每项不符扣0.2分 受检科室 实得分 检查者 日期口 腔 护 理 质 量 考 核 标 准检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.禁食、高热、昏迷、鼻饲、手术后、口腔疾患、气管插管的重危病人

3、根据病情医生开口腔护理医嘱，并制定护理计划10随机查看3位病人的长期医嘱及护理计划每人每项不合要求扣1.2分2.操作前向清醒的病人解释操作目的及配合注意事项，护士了解病人的身体状况、生活方法、卫生习惯、自理能力及口腔护理知识水平10随机询问3位病人每人每项不合要求各1.2分3.操作前、中、后确保病人安全、舒适。气管插管病人套管无脱出，未损伤口腔粘膜及牙龈无棉求遗留口腔20随机查看及询问3位病人每人每项不合要求扣2.5分4.根据口腔情况选择合适的口腔护理液。有霉菌感染者使用碳算氢钢溶液，有绿脓杆菌感染者使用醋酸溶液10随机查看及询问3位操作护士每人每项不合要求扣1.2分5.保证口腔护理效果，清洁

4、，无异味。口唇湿润，无干燥脱皮10随机查看及询问3位病人每人每项不合要求扣1.2分6.病房准备有足够的口腔护理用品10随机查看缺一项物品扣1分7.协助患者取舒适体位3随机查看及询问3位病人每人每项不合要求扣1.2分8.操作中观察病情变化，注意病人有呛咳情况，询问患者感受10随机查看及询问3位病人每人每项不合要求扣1.2分9.操作动作，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者应当特别注意7随机查看及询问3位病人每人每项不合要求扣1.5分10.正确处理口腔疾患，操作程序正确娴熟，用物处理正确10随机查看及询问3位病人每人每项不合要求扣1.2分受检科室 实得分 检查者 日期鼻 饲 护

5、 理 质 量 考 核 标 准检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.置管前详细评估置管原因（昏迷，吞咽困难、人工冬眠治疗等），选择合适型号，动作应轻柔。插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误人气管，应立即拔出，休息片刻重插。胃管上贴有置日期责任人的标识，有护理记录。15随机查看2名病人一项不合格扣2分2.每天检查并记录胃管深度5随机查看2名病人一项不合格扣2分3.宣教鼻饲流质饮食内容（注意糖尿病患者无糖流质饮食）。每餐量200毫升，温度30-40度，两次时间隔时间不小于2小时。10随机查看2名病人一项不合格扣2.5分4.鼻饲前，检查胃管是否在胃内，是否通畅；检查患者有无胃主潴

6、留胃内容物超过150毫升时，应通知医师减量或暂停鼻饲。10随机查看2名病人一项不合格扣2.5分5.鼻饲：鼻饲过程中，观察患者反应。询问患者感受，有无腹胀呛咳，鼻饲混合流食，应当间接加湿，以免蛋白凝固。鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。鼻饲前后温水冲净胃管，防食物在胃管内残留，餐前餐后清洗灌注器20随机查看2名病人一项不合格扣2.5分6.鼻饲盘每日清少于擦试，更换灌注器覆盖治疗巾。5随机查看2名病人一项不合格扣2.5分7.每天2次口腔护理，观察有无口腔溃疡等异常。5随机查看5名病人一项不合格扣1分8.对长期鼻饲的患者，定期更换胃管每每一次。10随机查看2名病人一项不合格扣10分9.宣教带管过程中的

7、注意事项。保持通畅，防止脱落。若胃管脱出，需要再次置入时，从另一侧鼻孔插入。15随机查看3名病人一项不合格扣2分10.对于神志清楚的患者，观察患者吞咽功能，遵医嘱拔胃管。胃管拔后要勤观察患者经口进食情况5随机查看2名病人一项不合格扣1.3分受检科室 实得分 检查者 日期氧 气 吸 人 护 理 质 量 考 核 标 准检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.根据病人病情医生开具氧气吸入医嘱，医嘱应注明吸氧流量12随机查看3位病人的医嘱每人每项不合要求扣2分2.操作前向清醒的病人解释操作的目的，护士应了解病人有鼻腔状况，检查鼻腔做好了鼻腔的清洁12随机查看及询问3位病人每人每项不合要求扣1.

8、5分3.吸氧装置应完好，清洁；湿化水刻度适宜9随机查看3位病人每人每项不合要求扣1.5分4.吸氧管妥善固，无缠绕及滑脱，病人感觉舒适12随机查看及询问3位病人每人每项不合要求扣1分5.吸氧卡填写完整，实际氧流量与吸氧卡及医嘱一致18随机查看3位病人的医嘱每人每项不合要求扣2分6.按要求悬挂四防牌，并向病人及家属宣教氧疗的注意事项9随机查看及询问3位病人每人每项不合要求扣1分7.协助患者取舒适卧位3随机查看及询问3位病人每人每项不合要求扣1分8.观察病情变化，询问患者感受，及时准确书写护理记录6随机查看3位病人的护理记录每人每项不合要求1分9.长期吸氧的病人应每日更换吸氧管及湿化水9随机查看及询

9、问3位病人每人每项不合要求1.5分10.暂停吸氧的病人吸氧管不应裸露，应加套保存10每人每项不合要求1.2分受检科室 实得分 检查者 日期经 口 鼻 吸 痰 护 理 质 量 考 核 标 准检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.严格三查七对5随机查看2次吸痰一项不合要求扣2.5分2.了解病情、意识状态、生命体征及合作程度，评估能否耐受吸痰操作；对清醒患者解释操作作目的，取得合作；有吸氧的患者，流量跟输氧卡一致。5随机查看2次吸痰一项不合要求扣0.7分3.电筒查看口鼻腔，有活动义齿的取上，评估呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。3随机查看2次吸痰一项不合要求扣0.7分4.听诊肺部痰鸣音，确定

10、痰液位置，指导有效咳嗽2随机查看2次吸痰一项不合要求扣1分5.检查吸痰用具：床边吸痰盘内无菌用物在有效期内；吸引器性能完好，储液瓶内消毒液200ml，或储液量超过2/3.5随机查看2次吸痰一项不合要求扣1.3分6.严格三查七对。5随机查看2次吸痰一项不合要求扣2.5分7.严格无菌操作。6随机查看2次吸痰一项不合要求扣.2.5分8.吸氧患者吸痰高流量吸氧2分钟5随机查看2次吸痰一项不合要求扣2.5分9.依病情的年龄调节负压成人0.04-0.06MPa小儿0.033-0.04MPa5随机查看2次吸痰一项不合要求扣2.5分10.进吸痰管插入时不可给予负、压，吸痰管到达口烟部后加负压；边上提旋转吸引，

11、避免上下基插。先吸口烟部分泌物，再吸气管内分泌物。5随机查看2次吸痰一项不合要求扣0.8分11.操作动作轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过1.5秒。5随机查看2次吸痰一项不合要求扣2.5分受检科室 实得分 检查者 日期经 口 鼻 吸 痰 护 理 质 量 考 核 标 准 （二）检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分12.吸痰结束后予以高流量吸痰2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再调至原来水平。5随机查看2次吸痰一项不合要要求1.3分13.吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度生命体征变化情况、如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，给予高流量氧气吸人。10随机

12、查看2次吸痰一项不合要要求5分14.如痰液较多需再次吸痰，应间隔3-5分钟，患者耐受后再进行。应重新更换吸痰管，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以高流量氧气吸人。3随机查看2次吸痰一项不合要要求2.5分15.吸痰后，听诊肺部，询问患者感受，评估吸痰疗效。2随机查看2次吸痰一项不合要要求2分16.规范书写护理记录，记录痰液的性、色、量和病情，5随机查看2次吸痰一项不合要要求2.5分17.指导清醒患者有呼吸道分泌物时应及时清除。5随机查看2次吸痰一项不合要要求2.5分18.向清醒患者和家属讲解呼吸道疾病的预防保健知识。5随机查看2次吸痰一项不合要要求2.5分19.吸痰盘内的用物应每6小时更换。贮液

13、瓶消毒每日每换。10随机查看2次吸痰一项不合要要求2.5分受检科室 实得分 检查者 日期灌 肠 护 理 质 量 考 核 标 准检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.认真执行查对制度，床边评估病人。10随机查看病人一项不合要求扣5分2.告知灌肠的目的、注意事项，使能接受并取得合作。10随机查看并询问病人一项目不合要求和2分3.备齐用物，选用正确的灌肠液，掌握灌肠液的温度、浓度、量。8随机查看并询问病人一项目不合要求和2分4.选择合适的体位，注意保暖，注意保护病人的隐私。8随机查看并询问病人一项目不合要求和5分5.正确控制灌注压力和速度，避免气体灌入。8随机查看并询问病人6.插入时间动作

14、轻柔，成人肛管插入深度为710cm，小儿约为47cm。8随机查看并询问病人一项目不合要求和4分7.注意观察有人无腹痛、腹胀等不适。必要时通知医生亭子灌肠。10随机查看并询问病人一项目不合要求和5分8.做好安慰解释工作，缓解紧张情绪。8随机查看并询问病人一项目不合要求和2分9.正确处理用物，防止病原微生物的传播。保持病人及床单位的清洁整齐，病房内无异味。8随机查看并询问病人一项目不合要求和2分10根据灌肠目的告知病人灌肠液的保留时间，做好解释工作。6随机查看并询问病人一项目不合要求和2分11.护理记录书写及时、规范、准确。灌肠后排便一次体温单记录为1/E，灌肠后无排便体温单记录0/E。12查看护

15、理记录为体温单一项不合要求扣2分受检科室 实得分 检查者 日期昏 迷 护 理 质 量 考 核 标 准检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.密切观察病情变化。生命体征按医嘱及时测量并记录有病情变化，及时通知医生并配合医生处理。10随机查看2名病人一项不合格扣2.5分2.保持呼吸道通畅。头偏向则，及时清除呼吸道分泌物，防止坠积性肺炎式痰堵窒息。10随机查看2名病人一项不合格扣2.5分3.遵医嘱准确、按时实施治疗。10随机查看2名病人一项不合格扣5分4.保证营养供应。医嘱鼻饲溜质者，按鼻饲护理常规。5随机查看2名病人一项不合格扣2.5分5.保持大小便通畅。对于进食者3日未解大便者，按医嘱给

16、予干预。5随机查看2名病人一项不合格扣2.5分6.基础护理（60分）三短：头发短、指甲短、胡须短。九洁：头发、颜面、皮肤、眼、耳、口、鼻、指、（趾）甲、会阴。5随机查看2名病人一项不合格扣1分1）床单位清洁整齐，患服清洁干燥，5随机查看2名病人一项不合格扣2.5分2）头头每周清少于两次，女性长发者树梳理整齐，避免散乱。4随机查看2名病人一项不合格扣2.5分3）颜面、手足清洁。5随机查看2名病人一项不合格扣2.5分4）皮肤温暖、清洁、干燥、无破损。每日温水擦少于两次。每2小时翻身预防博弈疮，并给予良姿位，原有皮肤破损者及时护理干预，防止加重。10随机查看2名病人一项不合格扣1.3分5）预防结膜、

17、角膜炎：眼睛干能闭合的病人，遵医嘱使用眼药，用湿纱布盖住双眼。5随机查看2名病人一项不合格扣1.3分6）有脑液鼻漏、耳漏者，遵医嘱严格按按无菌伤口处理。5随机查看2名病人一项不合格扣2.5分7）口腔护理每日丙次，观察口腔膜有无异常5随机查看2名病人一项不合格扣1.3分8）会阴部清洁干燥，尤其是大小便失禁、腹泻的患者。5随机查看2名病人一项不合格扣2.5分9）保持各种引流管通畅（导尿管、脑室外引流管、颅内血肿引流管等）、管道妥善固定，无扭曲反折，每班有记录引流性质、色及量、5随机查看2名病人一项不合格扣1分10）防止坠床，躁动不安的病人应安装床档，必要时使用保护带。5随机查看2名病人一项不合格扣

18、2.5分受检科室 实得分 检查者 日期压 疮 护 理 质 量 考 核 标 准检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.对压疮进行评估，填写压疮发生高危人群评估表。10查看病房2位危重病人的压疮评估表无表者扣5分2.对有潜在危险以上的患者给预防压疮用具的准备。10查看病房2位危重病人的压疮护理落实无防压用具的扣5分3.保持床铺的衣裤清洁、干燥、舒适。10查看病房2位危重病人的床单位一项不符合要求扣5分4、保持患者皮肤清洁、干燥。对皮肤易潮湿的患者，根据原因给予相应的措施如：发热患者隔汗的措施（给予毛巾隔汗，备有干净的衣裤，及时更换潮湿的衣裤及被服）；尿失禁、尿床的患者接的措施（给予尿套、尿

19、管）；大便次数增多、大便失禁的患者有防肛周糜烂的措施（早期涂褥算软膏、赛皮润、接造口袋等）。20查看病房2位危重病人的床单位一项不符合要求扣5分5受压部位稍溃疡贴（根据压疮程度给予不同的溃疡贴）。10查看病房2位危重病人的受压皮肤一项不符合要求扣5分6、定期翻身，有记录。10查看病房2位危重病人的护理记录一项不符合要求扣5分7、统一压疮的面积描叙（神长为长、身宽为款，正常皮肤为边），III及以上的压疮有图片（含面积标识）保存。15查看病房2位危重病人的护理记录一项不符合要求扣5分8、院外带入压疮入院后应及时上报护理部15查看病房2位危重病人的护理记录压疮未报扣10分受检科室 实得分 检查者 日

20、期输 液 泵 使 用 护 理 质 量 考 核 标 准检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.输液泵的性能是完好的，电量充足，处于各用状态6随机查看3台输液每台不合要求扣0.5分2.用药之前是不了解病人的全身情况，是否熟悉药物的性质、剂量、用途、不良反应及毒副作用10随机抽查3份病历，询问当班护士每人每项不合要求扣1分3.输液泵妥善安置于床头柜输液架上，排净空气，连接输液器，根据医嘱正确设置其速率10查看3位病人输液管道及速率每人每人每项不合要求扣1分4.经常观察输液泵的工作状态，速率是否相符；观察药物疗效以及药物有无外渗。18查看3位病人输液情况每人每项不合要求扣1.2分5.输液泵出现

21、故障时及时排除，保证输液泵正常工作8询问3位护士故障排除方法每人每项不合要求扣0.5分6.输注血管活性药物时，根据医嘱要控制速度，并观察血压的变化出现异常变化，及时报告医生20查看3位病人护理记录每项未落实扣1.5分7.观察病人全身情况，根据病人年龄、体质、心功能调节读率，保证用药安全8查看3位病人每人每项不合要求扣0.5分8.健康教育，告之病人使用输液泵的目的及药物作用7询问3位病人健康教育知晓情况每人每项不合要求扣0.3分9.心理护理，了解病人的心理活动消除紧张、恐惧、焦虑心理，使其更好配合治疗6询问3位病人一项不合要求扣0.3分10.保持输液泵的清洁，用完后使之处于备用状态6随机查看3台

22、输液泵一次不合标准扣0.3分受检科室 实得分 检查者 日期体 位 引 流 护 理 质 量 考 核 标 准检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.向病人解释体位引流的目的、过程中和注意事项18随机询问病人每项不合要求扣2分2.引流前准备：引流前15min遵医嘱给予支气管舒适张剂，备好排痰用纸巾的可弃去的一次性容器9随机查看及询问病人每项不合要求扣1分3.引流体位：原则上抬高患部位置引流支气管开口向理。首先引流上叶，然后引流理叶后基底段12随机查看病人每项未落实各2分4.引流时间：根据病变部痊、病情和病人状况，每天13次，每次1520min，与饭前1h或饭或13h进行9随机查看及询问病人每

23、项未做到扣1分5.引流时间应有护士或家人协助，观查病情变化，评估患者的耐受程度若患者出现心率120次分，心率失常，高血压，低血压，眩晕或发绀，应立即停止引流并医生10随机查看病人及查看护理记录每项未落实扣1分6.引流过程中鼓励并指导患者给腹式深呼吸，辅义胸部扣击或震荡等措施，指导患者正确咳嗽，提高引流效果10随机查看病人每项不合要求扣1分7.头外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和病情不稳定的患者，不宜采用头低位进行体位引流10随机查看病人每项不合要求扣1分8.引流结束后，协助患者取舒适卧们；弃去污物；给予清水或嗽口剂嗽口，保持口腔清洁10随机询问及查看病人每项不合要求扣1分9.观察咳嗽情况，

24、记录痰液的性质量及颜色12随机查看护理记录一项不合要求扣1分受检科室 实得分 检查者 日期注 微 量 泵 使 用 护 理 质 量 考 核 标 准检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.微量泵的性能是完好的，电量充足，处于备用状态6随机查看3台微量泵每台不合要求扣0.5分2.用药之前是否了解病人的全身情况，是否熟悉药物的性能、剂量、用途、不良反应及毒副作用10随机抽查3份病历，询问当班护士每人项不合要求扣0.5分3.微量泵妥善安置于床头柜或适当处，排净空气，连接适宜的延长根据医嘱正确设置其速率10查看3位病人延长管及速率每人每项不合要求扣1分4.在微量泵的适宜处表明药物名称浓度、速率、配

25、药时间、配药者10查看3台微量泵每人每项不合要求扣0.5分5.经常观察微量泵的工作状态，毒率是否相符；观察药物疗效以及药物有无外渗8查看3位病人输液情况每人每项不合要求扣1分6.微量泵出现故障及时排除，防止并发症的出现8询问3位护士故障排除的方法每人每项不合要求扣1分7.输注血管活性药物时，根据医嘱严格控制速度，并观察血压的变化出现异常变化，及时报告医生20查看记录3位病人及护理记录每项未落实扣1.5分8.观察病人全身情况，根据病人年龄、体质、心功能调节速率，保证用药安全8查看3位病人每人每项不合要求扣0.5分9.健康教育，告之病人使用微量泵的目的及药物作用8询问3位病人健康教育知晓情况每人每

26、项不合要求扣1分10.心理护理，了解病人的心里活动，消除紧张、恐惧、焦虑心理，使期更好配合治疗6询问3位病人一项不合要求扣0.5分11.保持微量泵的清洁、用完后使之处于备用状态6随机查看3台微量泵一台不合标准扣0.3分受检科室 实得分 检查者 日期呼 吸 机 使 用 护 理 质 量 考 核 标 准检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.观察呼吸机运转情况及参数，管道是否妥善放置，是否通畅3随机查看13位病人每人每项不合要求扣1-0.3分2.密切观察紫绀、呼吸困难、生命体征、血氧饱的度等病情变化，每班至秒少记录一次，发现异常及时处理30随机查看1-2位病人记录每人每项不合要求扣2-0.7分3.保持呼吸道通畅，及时有效吸痰正确执行气道湿化10随机查看1-3位病人及护理记录每人每项不合要求扣0.5分4.做好病人口、鼻腔护理、皮肤护理及气道护理，保持清洁10岁机查看1-3位病人每人每项未落实扣0.5分5.严防意外事故及并发症的发生，如手部 管，套囊脱套，痰痂、雪痂等异物造成窒息10随机查看1-3位病人每人每项不合要求扣0.5分6.呼吸机管道及湿化器每周更换一次，螺纹管及固定带保持清洁，有污物及时更换10随机查看1-3位人病人每人每项不合要求扣1分7.及时添加湿化器内的水、保持适当水位10随机查看1-3位病人