老年人能力评估标准表.docx

1、老年人能力评估标准表附件 1老年人能力评估标准表（试行） 精神状态与社会参与能力 感知觉与沟通能力日常生活活动能力0 分 1-8 分 9-24 分 25-40 分 0 分 1-4 分 5-8 分 9-12 分0 分 完好 完好 轻度受损 轻度受损 完好 完好 轻度受损 轻度受损1-20 分 轻度受损 轻度受损 中度受损 中度受损 轻度受损 轻度受损 中度受损 中度受损21-40 分 中度受损 中度受损 中度受损 重度受损 中度受损 中度受损 中度受损 重度受损41-60 分 重度受损 重度受损 重度受损 重度受损 重度受损 重度受损 重度受损 重度受损说明：1.本表根据WHO 国际功能、残疾和

2、健康分类（ICF）、日常生活活动能力评分量表（ADLs）、工具性日常生活活动能力量表（IADLs）、简易智能精神状态检查表（MMSE）、临床失智评估量表（CDR）、Bathel 指数评定量表、护理分级、老年人能力评估等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力 3 个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为 4 个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表 1、2、3。4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状

3、态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。1附表 1 老年人日常生活活动能力评分表评估项目 具体评价指标及分值 分值0分 不需要帮助1.卧位状态左右翻身1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分 主要靠帮助，自身只是配合4分 完全需要帮助，或更严重的情况0分 个体可以独立地完成床椅转移1分 个体在床椅转移时需要他人监控或指导2.床椅转移2分 个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分 个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分 个体在床椅转移时完全依赖他人0分 个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风

4、险1分 个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他3.平地步行人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具2分 个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分 个体在步行时需要他人大量扶持帮助4分 无法步行，完全依赖他人0分 个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分 个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护或指导4.非步行移动2分 个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量接触式帮助3分 个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助4分 个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人0 分 正常完成日常活动，无疲劳1 分 正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感5.活

5、动耐力2 分 完成日常活动比较费力，经常疲劳3 分 完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳4 分 不能完成日常活动，极易疲劳2评估项目 具体评价指标及分值 分值0分 不需要帮助1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成6.上下楼梯2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分 主要靠帮助，自身只是配合4分 完全需要帮助，或更严重的情况0分 不需要帮助1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成7.食物摄取2分 使用餐具有些困难，但以自身完成为主3分 需要喂食，喂食量超过一半4分 完全需要帮助，或更严重的情况0分 不需要帮助8.修饰：包括刷1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成牙、漱口、洗脸、2分

6、 需要他人动手帮助，但以自身完成为主洗手、梳头3分 主要靠帮助，自身只是配合4分 完全需要帮助，或更严重的情况0分 不需要帮助1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成9.穿/脱上衣2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分 主要靠帮助，自身只是配合4分 完全需要帮助，或更严重的情况0分 不需要帮助1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成10.穿/脱裤子2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分 主要靠帮助，自身只是配合4分 完全需要帮助，或更严重的情况0分 不需要帮助1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成11.身体清洁2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分 主要靠帮助，自身只是配合

7、4分 完全需要帮助，或更严重的情况0分 不需要帮助12.使用厕所1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成3评估项目 具体评价指标及分值 分值2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分 主要靠帮助，自身只是配合4分 完全需要帮助，或更严重的情况0分 每次都能不失控1分 每月失控1-3次左右13.小便控制2分 每周失控1次左右3分 每天失控1次左右4分 每次都失控0分 每次都能不失控1分 每月失控1-3次左右14.大便控制2分 每周失控1次左右3分 每天失控1次左右4分 每次都失控0分 能自己负责在正确的时间服用正确的药物1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成2分 如果事先准备好服用的药物份量

8、，可自行服药 15.服用药物3分 主要依靠帮助服药4分 完全不能自行服用药物上述评估项目总分为 60 分，本次评估得分为 分4附表 2 精神状态与社会参与能力评分表评估项目 具体评价指标及分值 分值0 分 时间观念（年、月、日、时）清楚1 分 时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天1.时间定向2 分 时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年3 分 时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午5 分 无时间观念0 分 可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1 分 可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 2.空间定向2 分 只能单独在家附近行动，对现住地只知名

9、称，不知道方位3 分 只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位5 分 不能单独外出0 分 知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1 分 只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人3.人物定向2 分 只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3 分 只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人5 分 只认识保护人，不辨熟人和生人0 分 总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆4.记忆1 分 出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3 个词语经过 5 分钟后

10、仅能回忆 0-1 个）2 分 出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记5评估项目 具体评价指标及分值 分值得上一顿饭吃了什么）3 分 出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己的老朋友）5 分 记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆0 分 没出现1 分 每月出现一两次5.攻击行为2 分 每周出现一两次3 分 过去 3 天里出现过一两次5 分 过去 3 天里天天出现0 分 没出现1 分 每月出现一两次6.抑郁症状2 分 每周出现一两次3 分 过去 3 天里出现过一两次5 分 过去 3 天里天天出现0分 无强迫症状（如反复洗手、关门、上厕所等）1分 每月有1-2

11、次强迫行为7.强迫行为2分 每周有1-2次强迫行为3 分 过去 3 天里出现过一两次5 分 过去 3 天里天天出现0分 金钱的管理、支配、使用，能独立完成1分 因担心算错，每月管理约1000元8.财务管理2分 因担心算错，每月管理约300元3分 接触金钱机会少，主要由家属代管5分 完全不接触金钱等上述评估项目总分为 40 分，本次评估得分为 分6附表 3 感知觉与沟通能力评分表评估项目 具体评价指标及分值 分值0分 神志清醒，对周围环境警觉1分 嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡1.意识水平2分 昏睡，一般的外界刺激不能

12、使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分 昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估)2.视力0分 视力完好，能看清书报上的标准字体（若平日带老花1分 视力有限，看不清报纸标准字体，但能辨认物体镜或近视镜，应2分 辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看在佩戴眼镜的情到光、颜色和形状况下评估）3分 没有视力，眼睛不能跟随物体移动3.听力0分 可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音（若平时佩戴助1分 在轻声说话或说话距离超过2米时听不清听器，应

13、在佩戴2分 正常交流有些困难，需在安静的环境、大声说话或助听器的情况下语速很慢，才能听到评估）3分 完全听不见0分 无困难，能与他人正常沟通和交流4.沟通交流1分 能够表达自己的需要或理解别人的话，但需要增加（包括非语言沟时间或给予帮助通）2分 勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当3分 不能表达需要或理解他人的话上述评估项目总分为 12 分，本次评估得分为 分7附件 2老年综合征罹患情况（试行）请判断老年人是否存在以下老年综合征：1.跌倒（30 天内） 无 有2.谵妄（30 天内） 无 有3.慢性疼痛 无 有4.老年帕金森综合征 无 有5.抑郁症 无 有6.晕厥（30 天内） 无 有7.

14、多重用药 无 有8.痴呆 无 有9.失眠症 无 有10.尿失禁 无 有11.压力性损伤 无 有12.其他（请补充）：8附件 3护理需求等级评定表（试行）护理需求等级维度老年人能力分级 老年综合征罹患项数0 级（能力完好） 完好 1-2 项1 级（轻度失能）完好 3-5 项轻度受损 1-2 项2 级（中度失能）轻度受损 3-5 项中度受损 1-2 项3 级（重度失能）中度受损 3-5 项重度受损 1-2 项4 级（极重度失能）重度受损 3-5 项/ 5 项及以上说明：根据老年人能力分级和老年综合征罹患项数两个维度评估情况，将护理需求等级分为 5 个等级，即 0 级（能力完好）、1 级（轻度失能）

15、、2 级（中度失能）、3 级（重度失能）、4 级（极重度失能）。9附件 4护理服务需求评定表（试行）一、申请人基本信息申请人姓名 性 别 出生日期 年龄 岁身份证号码 手 机户籍所在地 区（县） 街（镇） 村（居）居住地址 区（县） 街（镇） 村（居） 路 号 房婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚居住情况 与子女同住 与亲友同住 孤寡 独居 与配偶同住代理人姓名 与申请人关系代理人地址 区（县） 街（镇） 村（居） 路 号 房代理人电话二、评估情况评估类型 首次评估 重复评估 本次评估时间 年 月 日老年人能力等级 完好 轻度受损 中度受损 重度受损老年综合征罹患项数三、评估结果0 级（能力完好

16、） 1 级（轻度失能）2 级（中度失能） 3 级（重度失能）护理需求等级4 级（极重度失能）签名（盖章）： 年 月 日评估人员签字： 年 月 日评估机构意见： 同意 不同意签名（盖章）： 年 月 日说明：本表由评估机构填写。10附件 5护理服务项目建议清单（试行）一、 生活护理类1.头面部清洁、梳理（包括洗脸、剃须、梳头等）2.头发清洁3.口腔清洁（包括刷牙、漱口、清洁义齿等）4.手部、足部清洁5.指/趾甲护理6.会阴清洁7.温水擦浴8.沐浴9.协助进食（水）及指导10.协助更衣及指导11.协助大小便及指导12.失禁照护及指导13.整理床单位14.协助有效咳嗽15.协助床上体位移动16.协助使

17、用辅助器具移动17.协助使用热水袋等物品保暖18.安全防护及指导（包括跌倒、坠床、烫伤、噎食、11误吸、窒息、走失等防护及指导）19.压力性损伤预防及指导二、 护理与康复类1.生命体征监测2.冷疗和热疗3.吸氧4.无创辅助通气5.雾化吸入6.吸痰7.机械辅助排痰8.气管切开护理9.鼻饲10.留置胃管护理11.口服给药12.用药指导13.标本采集14.导尿15.留置尿管护理16.灌肠17.肛管排气18.失禁护理19.造口护理1220.血糖监测21.胰岛素皮下注射22.静脉留置针护理23.CVC 维护24.PICC 维护25.输液港护理26.局部给药27.直肠给药28.压力性损伤/伤口护理29.留置引流管护理30.保护具使用31.身体健康评估及评估后教育32.健康教育33.协助选择、使用辅助器具指导34.坐起训练35.站立训练36.行走训练37.平衡训练38.肢体训练39.呼吸功能训练40.失禁功能训练41.认知训练1342.语言训练三、 心理护理类1.心理评估2.心理支持3.心理沟通和疏导四、中医护理类1.刮痧2.拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）3.艾灸4.中药泡洗5.穴位贴敷6.中药外敷7.中药给药护理8.中医情志护理9.中医饮食护理14