1、疑难病诊治思路疑难病诊治思路 中医学对疑难病症的辨治,有其自身优势,只要能充分发挥中医药的特色,常能收到满意的疗效。笔者从事中医临床工作数十年,收治了大量疑难病症,收效良好。现结合近几年来在临床实践中收治的疑难病症,选择有典型代表意义的脊髓空洞症、克隆病、雷诺氏综合征,将自己的诊治思路介绍给大家。同时也希望起到抛砖引玉之效果,能与大家相互交流,共同提高,为繁荣中医药学术做点贡献。 1 脊髓空洞症 脊髓空洞症以先天性发育异常引起者为多见,其进展缓慢,属于脊髓退行性病变,也有少数因脊柱内肿瘤引起的为后天性脊髓空洞症。它与中医的痿证相类似,以肌肉消瘦,肢体无力,麻木,痛觉温觉减退为主证。属先天性者,
2、又可见脊柱、肋骨侧弯。其病机当责之肾虚精髓亏损,骨髓空虚;肝虚藏血失常,筋失所养;脾虚运化无能,精微不达四肢,以致骨痿、筋弛、肉陷。根据“虚则补之”、“损者益之”的治则,以补虚为主。其中四肢痿软,腰脊酸痹,骨节肿大,肌肉萎陷,皮肤麻木不仁,痛觉温觉反应迟钝或消失,形寒怯冷,四末不温,神情疲惫,甚则舌肌瘦小而薄,吞咽困难,大便溏薄,言语不清,并可见小溲不利或失禁,舌淡、苔薄白,脉细弱不鼓指者为脾肾阳虚。治宜补脾温肾,方选右归丸合十全大补丸或四斤丸。如证见四肢痿软,腰膝酸软,肌肉瘦削,肌肤甲错,两手拘急如鹰爪状,指甲干瘪,痛觉温觉反应消失或迟钝,大便35日一行,小溲不利或失禁,舌边尖红或正红,脉细
3、弦者为肝肾阴虚。法当滋肾补肝,方用左归丸。阴虚有火,舌红少苔者,予虎潜丸。阴虚及阳者,右归饮出入。无论脾肾阳虚或肝肾阴虚,均宜从脏器疗法思路出发,如阳弱者,加牛脊髓甘温补中,填充骨髓;阴虚者参入甘寒的猪脊髓以入督脉,补精髓。两者均作以形补形之用。 例1:龚某,男,19岁。1997年8月23日初诊。患者父亲代诉:乃母素体孱弱多病,怀妊八月早产,以米浆、牛乳喂养,襁褓时常发热、吐乳、便泻。两周岁始能着地站立,又越半载才能移步缓慢行走,但易倾倒。1997年初夏,始则肢体疼痛,渐至四肢无力、震颤、步履蹒跚,常在吃粥或倒开水时因泼出碗外而烫伤。经安徽省人民医院、南京军区总医院作核磁共振、脊柱X线摄片检查
4、后,均诊断为先天性脊髓空洞症,治疗后一度好转,但4个月后,病情加重,来我院求治。诊见:形体瘦小,面色萎黄,毛发稀疏,肢体痿软麻木,脊柱侧弯,两手鱼际瘪陷,十指屈曲畸形,腰酸膝软,四肢肌肉瘦削,足不任身,搀扶时仅能略行二三步,言语謇涩,胃呆少纳,口燥咽干,渴不多饮,大便干,小溲失禁,脉细数少力,舌体瘦小,仅及常人舌体2/3,且歪斜于左,舌红、舌畔紫黯、尖绛、苔净。痿证也。拟从肝脾肾足三阴论治,仿虎潜丸合左归饮意立方。处方:肥知母、炒黄柏各6g,炙龟版12g,大熟地(砂仁2g,拌)、怀山药、云茯苓各15g,甘枸杞、山萸肉、赤芍、白芍、怀牛膝各10g,潞党参20g,牛胫骨30g。另用猪脊髓30g,煎
5、汤代水。15剂。9月8日复诊:口燥已润,大便渐畅,舌尖由绛转红,且见薄白苔。刻下火象已泯,若续有进展,可望转机。前方去知母、黄柏,加黄芪15g,当归身6g,炙甘草3g。3剂。另,紫河车粉180g,每日3次,每次2g,淡盐汤送服。10月11日三诊时面色转红润,扶持能行走十数步,并能独自站立,胃纳亦增,惟十指仍弯曲畸形,四肢肌肉依然瘦削,语言不清。查肢体麻木未减,昔贤谓“木属湿痰死血”,且舌畔仍紫黯,血瘀之象显然。于是复诊方中去活血力弱的赤芍,加功专搜逐血积的地鳖虫3g,及通经络的炙地龙10g,续服30剂。12月15日四诊:前议足三阴经为病,迭进参、芪、山药以健脾气,龟版、熟地、枸杞、紫河车以滋肾
6、填精。且龟版善通任脉,紫河车亦血肉有情之品,取“精不足者,补之以味”之意。白芍、山茱萸入肝,酸收敛阴;当归补血汤益气养血,芍药甘草汤酸甘化阴以柔筋解挛。猪脊髓通督脉,补脊髓;再以牛胫骨代虎胫骨,参入牛膝下行走筋骨,地鳖虫下瘀破坚攻逐血积,地龙通经络。服药后尚合病机,体重增加45kg。近1周来,已能扶杖行走,右手拇食二指渐能伸展,惟舌体仍瘦小,左歪,语謇。用三诊方加九节菖蒲、远志肉各10g,藉以祛痰开窍。30剂。五诊加白芥子10g以通行经络,遍走皮内膜外,搜剔内外痰结,服30剂后,能弃杖缓步行走,两手拇食二指基本能伸直,右手中指亦渐能动弹,并能自理生活。惜乎左右手无名、小指及左中指仍畸形,且舌体
7、依然瘦小歪斜,吐词不清。此后患者因已服汤药100余剂,病情已不再进展,遂自动停药。 按:脊髓空洞症的症状表现,类似于中医的痿证。两者均以肌肉瘦削,肢体痿软无力为主证。素问痿论指出:“肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓肝气热,则胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿;脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿;肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”两千年前,古代医家已知骨枯髓减是致痿的因素之一,这较之现代医学“脊髓空洞症”病名的提出,何其相似乃尔! 龚姓患者,一伤于病母,再伤于早产,先天由此不足。出生后喂养不周,时而发热、呕吐、便泻, 以致后天又虚,无怪乎两周岁始能着地站立。17岁
8、前,尚能缓步行走。17岁初夏,因上学途中遭雨,周身淋湿,当晚恶寒发热,肢体疼痛,逐步发展到足不任身,行走维艰。发病17个月后邀余诊治,从其症状表现看来,乃肾、脾、肝足三阴经病变,一派精血不足,阴虚火旺之象。丹溪心法痿附录云:“痿之不足,乃阴血也。”景岳全书痿论指出:“元气败伤,则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣。”朱张二氏之论,酷似为本例病机写照,于是用丹溪虎潜丸、景岳左归饮复方为治,再以猪脊髓以形补形,复诊时加当归补血汤除补血外,用黄芪还有两方面含意:一补后天之气,一取生气于精。通观本例病机,气血阴精不足为本,火旺、痰浊、血瘀为标,在治疗全过程中,始终标本兼顾,终于病情有转机。 2 克
9、隆病 克隆病,是病因尚未明确的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病,病变多见于末段回肠与邻近结肠,但从口腔至肛门各段消化道均可受累,常呈节段分布,预后不良。它类似于中医学的腹痛、泄泻、症瘕。本病常因感寒、饮食不节及劳累而发,其病机为寒湿夹积,大肠传导受阻。证见右少腹连脐周甚至满腹挛痛,拒按,按之可触及症块,肠鸣漉漉,大便溏泻,或夹赤白冻腻,里急后重,便后腹痛略缓,部分病例可见恶寒发热,脉沉细,舌正红或舌尖红、苔白腻。治法从“通则不痛”,“通因通用”之意,取温下法,选千金温脾汤。腹痛甚者,加煨白芍;濡泄加赤苓、猪苓、苡仁;有赤冻者,加赤芍;里急后重者,加木香,甚则再加槟榔。 例2:许某,女,30岁。200
10、6年4月18日初诊。患腹痛便泻2年多,多方治疗,效果不明显。后转入江苏省人民医院,经确诊为克隆病(Crohn)。已多次用过柳氮磺胺吡啶及大剂量泼尼松,疗效依然缺如。会诊后意见,倾向于以不手术为好。在医治无进展后,患者无奈回家。后经病友介绍邀我诊治。诊见:面色萎黄,形瘦,怯冷,四末不温,喜温恶凉,全腹挛痛,偏右益甚,痛苦莫可名状,痛处拒按,触之有小块,大若鸡卵,痛甚则如厕,日必泄泻20余次,或濡泄,里急后重,口中和,舌畔红、苔白腻,脉沉紧。病经两载于兹,想系寒湿夹积,阻遏曲肠之分。正虚邪实之际,不去其邪,势必养痈贻患。与其坐以待毙,不妨背城一决。仿千金温脾汤,处方:淡附片、煨木香各6g,潞党参1
11、5g,当归、猪苓、苍术、赤石脂(布包)、白术各10g,锦纹大黄(后入)5g,淡干姜、炙甘草、上油桂、川雅连、小茴香各3g,西砂仁(后入)4g,赤茯苓、煨白芍各30g。7剂。4月25日复诊:前议寒湿盘肠,食滞于中,寒积相搏,气血瘀阻,滞留不通而痛;且寒主收引,是以全腹拘急挛痛。前仿温脾汤意立方,寒积得以外出,服药1周,大便虽仍溏薄而日仅三五行,曾经日1行,腹痛已减什八,且不拒按,惟后重未除,气滞故耳!前方去当归、赤石脂,加花槟榔6g,焦山楂、焦六曲各12g,薏苡仁30g。9剂。5月4日三诊:大便已成形,日一二行,腹痛十去其九,原症块已消失,后重亦除。复诊方去槟榔、赤苓、猪苓,加怀山药12g。30
12、剂。6月10日四诊:1月来症情颇安,大便仍成形,日二行,右少腹偶有微痛,面色渐转红润,体重增加6kg。自述已痊愈,并往徐州某煤矿上班。此次来诊,意在杜绝病根云。拟丸方图之。处方:淡附片、怀山药、焦山楂、焦六曲各100g,淡干姜、煨木香各60g,潞党参、煨白芍、薏苡仁各150g,小茴香、西砂仁、肉桂、炙甘草、川雅连各50g,诃子肉、锦纹大黄各80g。上药研极细末,水泛为丸,每日3次,每次6g。至10月12日来诊云,近4月来,腹痛迄未一作,大便成形,日一二行,眠食悉若常人,自觉无不适。仍予四诊丸方继续服用,以资巩固疗效,并嘱前往江苏省人民医院复查。 按:素问举痛论云:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,
13、血不得散,小络急引,故痛。”又,素问六元正纪大论云:“不远寒则寒至,寒至则坚否,腹满痛急,下利之病生矣。”据许姓患者脉证所见,显系寒湿与食交阻成积,气血阻滞不通而痛泻作。本着“通因通用”的原则,以及“寒者热之”,“坚者削之”,“留者攻之”与“虚则补之”的治则,选用有温补脾阳,攻逐寒积的温脾汤为主方,加肉桂、小茴香增强温阳散寒之力;加白芍又成芍药甘草汤以缓急止痛,加木香及复诊方中用槟榔调气以除后重;再用砂仁和胃,黄连厚肠,赤、猪苓淡渗利湿以治濡泄。考虑到患者罹病两载余,形体羸瘦,诚恐不任攻伐,于是大黄除用小量外,又增入一味涩肠的赤石脂,如此通涩并行,不致攻下伤正。 3 雷诺氏综合征 雷诺氏综合征
14、,现代医学归属于周围血管疾病,常并见结缔病。它类似于中医的痹证,多由感寒而起,郁怒或劳累后亦可发作。其临床特点为手指(足趾较少见)皮色苍白,继而发紫、潮红,以中、食指先同时发白,两手呈对称性,尔后再波及无名指、小指,有麻木僵硬感。本病有寒热两型,以寒型居多。其证见四肢末端不温,抚之冰凉,色苍白,偶见淡红色,感寒或遇冷辄发,入冬则频作而加重,形寒怯冷,神疲乏力,脉细,舌正红、苔薄白。法当温阳益气,活血通络。方用阳和汤加味。其热型者,除四肢末端发凉、色白外,指、趾端可见红肿灼痛,甚则发生溃疡乃至坏疽,神情疲惫,多汗出,脉细数,舌红、苔黄腻。治宜清化湿热,方选四妙丸合四妙勇安汤。溃疡处用大黄油纱布外
15、敷。 例3:魏某,女,28岁。2000年12月16日初诊。职司捕捞,终年入水营生,其为寒湿外束久矣。客岁初春大产,甫满月即入水劳作,未及1月,先是日晡形寒,胃呆少纳,继之四末欠温且麻,两手中指肤色苍白,入夏渐安,至深秋肢凉又现,入冬后两手中食二指俱见苍白,渐至无名指及小指冰冷苍白,麻木且痛,足趾亦显苍白。胸痞,心悸,胃纳欠馨,神情疲惫,脉沉细,舌淡晦、苔白腻。迄今反复发作,病情有增无已。痹证之属也,法当温经益气以扶正,散寒活血以祛邪。仿阳和汤合黄芪桂枝五物汤出入。处方:黄芪30g,鹿角霜、片姜黄、怀牛膝、白芥子、黄郁金、炙地龙各10g,大熟地(砂仁3g,拌)赤芍、白芍、川桂枝各15g,淡附片6
16、g,淡干姜5g,生麻黄3g。14剂。12月30日复诊:病已近两载,正已虚,邪犹实,予扶正祛邪并进之剂,症情平平,皆缘寒湿之邪伤阳已久,刻下又值隆冬寒盛之际,似宜再大其制,以观其后。前方去附片,加川草乌(先煎半小时)各4g,地鳖虫3g。原方中鹿角霜改用鹿角胶10g,川桂枝加至18g,熟地黄加至20g。14剂。嘱不接触冷水,不用电冰箱,注意保暖,畅开怀抱,入暮时饮参茸酒100ml,每周服羊汤一次。2001年1月13日三诊:日来普降大雪,气候严寒,而症情尚稳定,四末虽欠温而不甚凉,且不畏寒,麻痛之势亦减,胃纳渐增。药既应手,未便更章。原方续进10剂。此后病势日有好转,续服12月30日方20剂。至2月
17、中旬,指趾均已转暖,且气候亦渐升温,遂停服汤药。嘱每日3次,每次服十全大补丸6g,晚饮参茸酒10ml。并嘱10月复诊。10月5日复诊:主诉:病情很稳定,无任何不适。拟丸药作预防用。处方:黄芪、龟鹿二仙胶、大熟地各200g,淡附片120g,肉桂心80g,白芥子100g,全当归、仙灵脾、赤芍、白芍、片姜黄、怀牛膝、制香附、炙地龙各150g,生麻黄50g。上药研末为丸,早晚各服6g,冬至后中午加服6g,仍嘱防寒保暖。 按:雷诺氏综合征均有感寒病因,本患者常年入水劳作,加之产后气血亏虚,寒湿乘虚袭入络隧,始则气血运行不畅,继之气滞血瘀,脉络闭阻,阳气不能布达四末,以致指趾苍白冰凉。阳和汤乃外科全生集方,本为阴疽、脱疽、瘰疬、流注等阴证而设,有温阳散寒之功。黄芪桂枝五物汤出自金匮,由桂枝汤去甘草,倍生姜,加黄芪为君药,原用以治“外证身体不仁”之血痹,有益气温阳,活血通痹之功。再加姜黄上行,入上肢活血;牛膝善于下行,入下肢活血。服药1月,逐渐奏功。该患者自2002年迄今,每年仅手指小发12次,历时半日即恢复正常,且无形寒怯冷见症。本例发作期间用桂枝,除温阳和营外,且寓有以枝行肢之意。丸方中则用肉桂益火消阴,与附子配伍应用,有增强温阳防寒之功。 本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
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