急性心肌梗死诊断治疗指南.docx

1、急性心肌梗死诊断治疗指南急性心肌梗死诊断治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中国循环杂志编辑委员会前言 近20年来，急性心肌梗死AMI的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些体会，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床试验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会ACCAHA1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情形，制订了本指南。 本指南中对AMI的分类，依照临床有用的原那么分为ST段抬高和非ST段抬高二类。现有资料说明，这二类之间在病理上有所不同，应采纳不同的治疗方法。 为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以ACCAH

2、A指南的方式表达如下： 类：指那些己证实和或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。 类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗。 a类：有关证据和或观点倾向于有用和或有效。 b类：有关证据和或观点尚不能充分说明有用和或有效。 类：指那些己证实和一致公认无用和或无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。 本指南的制订通过了中华医学会心血管病学会、中华心血管病杂志编辑委员会及中国循环杂志编辑委员会专家组反复认真讨论，并广泛征求了各级心血管病医师的意见，力求对我国AMI诊断和治疗的临床实践起到指导作用。诊断与危险评估 一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序 一目标 急诊科对疑诊AMI

3、的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图常规12导联加V7V9、V3RV5R并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直截了当急诊经皮冠脉腔内成形术PTCA。 二缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和 AMI的要紧方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1。 图1 缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查和处理程序 1缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常连续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性

4、疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 2迅速评判初始18导联心电图：应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91，敏锐性为46。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。 1对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应迅速评判溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌住治疗30分钟内开始溶栓或90分钟内开始球囊扩张。入院时作常规血液检查，包括血脂、血

5、糖、凝血时刻和电解质等。 2对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血ST段下移、T波倒置或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查同上。 3对心电图正常或呈非特点性心电图改变的患者，应在急诊科连续对病情进行评判和治疗，并进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损害数分钟内发觉节段性室壁运动障碍，有助于AMI的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有专门价值。床旁监测应一直连续到获得一系列血清标记物浓度结果，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定连续观看或入院治疗。 三

6、AMI的诊断 1AMI的诊断标准：必须至少具备以下3条标准中的2条： 1缺血性胸痛的临床病史； 2心电图的动态演变； 3心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。 部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标志物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值图2。在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断。 图2 缺血性胸痛患者可能的临床转归 2血清心肌标志物的测定：AMI诊断经常规采纳的血清心肌标志物及其

7、检测时刻见表1。 表1AMI的血清心肌标志物及其检测时刻项目肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 _ cTnI cTnT CKCK-MBAST*显现时刻h1224 24634612100敏锐时刻h48812 812812峰值时刻h481024 10242410242448连续时刻d0.51510 514342435 注：*应同时测定丙氨酸转氨酶ALT，AST ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶 AST、CK、CKMB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病通常ALTAST心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等

8、疾病均可阻碍其特异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌开释而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损害可能阻碍其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CKMB、肌钙蛋白IcTnI或肌钙蛋白TcTnT等更具心脏特异性的标志物予以证实。肌钙蛋白的特异性及敏锐性均高于其他酶学指标，其参考值的范畴必须由每一个实验室通过特异的定量研究和质量操纵来确定。快速床旁试剂条可用来半定量估量cTnI或cTnT的浓度，用作快速诊断的参考，但阳性结果应当用传统的定量测定方法予以确认。CKMB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。 心电图表现可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理。假如心电图表现

9、无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，那么应以血清心肌标志物监测AMI。举荐于入院即刻24小时、69小时、1224小时采血，要求尽早报告结果，或采纳快速床旁测定，以迅速得到结果。如临床疑有再发心肌梗死，那么应连续测定存在时刻短的血清心肌标志物，例如肌红蛋白、CKMB及其他心肌标志物，以确定再梗死的诊断和发生时刻。 二、急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估 对到达急诊科的急性缺血性胸痛及疑诊AMI的患者，临床上常用初始的18导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。如患者伴有以下任何一项，女性、高龄70岁、既往梗死史、房颤、前壁心肌

10、梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，那么属于高危患者。非ST段抬高的急性冠脉综合征反映了从慢性稳固型心绞痛到ST段抬高的AMI的一个连续病理过程。缺血性胸痛表现为非ST段抬高者，包括非Q波心肌梗死和不稳固型心绞痛，后者也可进展为ST段抬高的心肌梗死，其诊断程序见图2。心电图正常或无法诊断者，需要对其病因重新评判，疼痛发作时的心电图及其动态变化有助于诊断。血清心肌标志物对评估危险性可提供有价值的信息，血清心肌标志物浓度与心肌损害范畴呈正相关。非ST段抬高的不稳固型心绞痛患者，约30 cTnI或cTnT升高，可能为非Q波心肌梗死而属高危患者，即使CKMB正常，死亡危险也增加。肌钙蛋白水平

11、越高，推测的危险越大。CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估量梗死面积和患者预后。治疗部分 一、院前急救 流行病学调查发觉，AMI死亡的患者中约50在发病后1小时内于院外猝死，死因要紧是可救治的致命性心律失常。明显，AMI患者从发病至治疗存在时刻延误。其缘故有：1患者就诊延迟；2院前转运、入院后诊断和治疗预备所需的时刻过长，其中以患者就诊延迟所耽搁时刻最长。因此，AMI院前急救的差不多任务是关心AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时刻和院前检查、处理、转运所需的时刻。 应关心已患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力，以便自己一旦发

12、病赶忙采取以下急救措施：1停止任何主动活动和运动；2赶忙舌下含服硝酸甘油片0.6 mg，每5分钟可重复使用。假设含服硝酸甘油3片仍无效那么应拨打急救 ，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的抢救车，将其运送到邻近能提供24小时心脏急救的医院。随同抢救的医护人员必须把握除颤和心肺复苏技术，应依照患者的病史、查体和心电图结果做出初步诊断和急救处理，包括连续心电图和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。尽量识别AMI的高危患者如有低血压100次分或有休克、肺水肿体征，直截了当送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。 AMI患者

13、被送达医院急诊室后，医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在1020分钟内完成病史采集、临床检查和记录1份18导联心电图以明确诊断。对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房CCU开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PTCA治疗。在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时刻。 二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI住院治疗 一一样治疗 AMI患者来院后应赶忙开始一样治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治AMI的不良事件或并发症。 1监测：连续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发觉和处理心律失常、血流淌力学专

14、门和低氧血症。 2卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流淌力学稳固且无并发症的AMI患者一样卧床休息13天，对病情不稳固及高危患者卧床时刻应适当延长。 3建立静脉通道：保持给药途径畅通。 4镇痛：AMI时，剧烈胸痛使患者交感神通过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂，可给吗啡3 mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15 mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦显现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg最多3次以拮抗之。 5吸氧：AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸

15、氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧。在严峻左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，多伴有严峻低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。 6硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注2448小时，然后改用口服硝酸酯制剂(具体用法和剂量参见药物治疗部分)。硝酸甘油的副作用有头痛和反射性心动过速，严峻时可产生低血压和心动过缓，加重心肌缺血，现在应赶忙停止给药、抬高下肢、快速输液和给予阿托品，严峻低血压时可给多巴胺。硝酸甘油的禁忌证有低血压收缩压低于 90 mm Hg、严峻心动过缓少于 50次分钟或心动过速多于100次分钟。下壁伴右室梗死时，因更易显现低血压，也应慎

16、用硝酸甘油。 7阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应赶忙口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300 mg。 8.纠正水、电解质及酸碱平稳失调。 9阿托品：要紧用于AMI专门是下壁AMI伴有窦性心动过缓心室停搏和房、室传导阻滞患者，可给阿托品0.510 mg静脉注射，必要时每35分钟可重复使用，总量应 2.5 mg。阿托品非静脉注射和用量大小 0.5 mg可产生矛盾性心动过缓。 10饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消逝，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到一般饮食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。 二再灌注治疗 1.溶栓治疗：2

17、0世纪80年代以来的研究说明，在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上血栓形成，使冠状动脉急性闭塞，是导致ST段抬高的AMI的缘故。而冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时刻窗，依照动物实验研究，这一时刻窗大约为6h。在该时刻窗内使冠状动脉再通，可挽救濒临坏死的缺血心肌。此后，一系列大规模随机双盲临床试验结果说明，AMI溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率。症状显现后越早进行溶栓治疗，降低病死率成效越明显，但对612h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。 1溶栓治疗的适应证： 2个或2个以上相邻导联ST段抬高胸导联0.2 mV、

18、肢体导联0.1 mV，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞阻碍ST段分析，起病时刻 12小时，年龄 75岁ACCAHA指南列为 类适应证。对前壁心肌梗死、低血压收缩压100次分钟患者治疗意义更大。 ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，不管是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均专门大。ACCAHA指南列为a类适应证。 ST段抬高，发病时刻1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并通过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗ACCAHA指南列为b类适应证。 高危心肌梗死，就诊时收缩压180 mmHg和或舒张压110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性

19、卒中的危险性。对这些患者第一应镇痛、降低血压如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等，将血压降至15090 mmHg时再行溶栓治疗，然而否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者假设有条件应考虑直截了当PTCA或支架置入术ACCAHA指南列为b类适应证。 虽有ST段抬高，但起病时刻24小时，缺血性胸痛已消逝者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗ACCAHA指南列为类适应证。 2溶栓治疗的禁忌证及本卷须知： 既往任何时刻发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。颅内肿瘤。近期24周活动性内脏出血月经除外。可疑主动脉夹层。入院时严峻且未操纵的高血压 180110 mmHg或慢性严峻高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药国际标准化比率23，有出血倾向。近期24周创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时刻10 min的心肺复苏。近期 3周外科大手术。近期100例年，有心外科条件。 操作标准：AMI直截了当PTCA成功率在90以上；无急诊冠脉搭桥术CABG、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成PTCA者达85以上。 b急性ST段抬高Q波心肌梗死或新显现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄100次min，下壁伴右室梗死