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1、昌乐县人民医院心内科疾病诊疗规范word精品昌乐县人民医院心内科急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗规范一、心肌梗死分型我科使用第三版“心肌梗死全球定义” ，将心肌梗死分为 5 型。1 型：白发性心肌梗死。由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、 糜烂或夹层， 引起一支或多支冠状动脉血栓形成， 导致心肌血流减少 或远端血小板栓塞伴心肌坏死。 患者大多有严重的冠状动脉病变， 少 数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。2 型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠状动脉病变外的其他 情形引起心肌需氧与供氧失平衡， 导致心肌损伤和坏死， 例如冠状动 脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、 心动过速过缓性心律失

2、常、 贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。3 型：心脏性猝死。心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心 电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。4a 型：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronary intervention PCI)相关心肌梗死。基线心脏肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)正常的 患者在 PCI 后 cTn 升高超过正常上限 5倍；或基线 cTn 增高的患者， PCI术后cTn升高20%，然后稳定下降。同时发生：(1)心肌缺血症 状； (2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞； (3)造影示冠状动脉主 支或分支阻塞或持续

3、性慢血流或无复流或栓塞； (4)新的存活心肌丧 失或节段性室壁运动异常的影像学表现。4b 型：支架血栓形成引起的心肌梗死。冠状动脉造影或尸检发 现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少 1 次心 肌损伤标志物高于正常上限。5 型：外科冠状动脉旁路移植术 ( coronary arterybypass grafting， CABG) 相关心肌梗死。基线 cTn 正常患者 CABG 后 cTn 升高超过 正常上限 10 倍，同时发生： (1)新的病理性 Q 波或左束支阻滞； (2) 血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞； (3)新的存活心肌丧 失或节段性室壁运动异常的影像学证据。

4、本指南主要阐述 1 型心肌梗死(即缺血相关的白发性急性 STEMI )的诊断和治疗。二、STEMI的诊断和危险分层（一）临床评估1. 病史采集：重点询问胸痛和相关症状。 STEMI的典型症状为 胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过 1020 min），可向左 上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛部位和表现及 无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者） 。既往史包括冠心病史（心绞痛、心肌梗死、 CABG或PCI）、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病（包括消化性溃疡、脑血管意 外、大出血、不明原因贫血

5、或黑便）、脑血管疾病（缺血性卒中、颅 内出血或蛛网膜下腔出血）以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。2. 体格检查：应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有 无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰 音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。我科采用 Killip分级法评估心功能（表）。表1 Killip心功能分级法分级症状与体征I级无明显的心力衰竭H级有左心衰竭，肺部啰音50%肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤 血的X线表现山级肺部啰音50%肺野，可出现急性肺水肿W级心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍（二）实验室检查1.心电图：

6、对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（firstmedical contact. FMC）后10 min内记录12导联心电图下壁和（或） 正后壁心肌梗死时需加做 V3RV5R 和 V7V9 导联 。典型的 STEMI 早期心电图表现为 ST 段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理 性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超 急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的 T 波。首次心电图不能 明确诊断时，需在 1030 min 后复查。与既往心电图进行比较有助于 诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临 床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现

7、恶性心律失常。2血清心肌损伤标志物： cTn 是诊断心肌坏死最特异和敏感的 首选心肌损伤标志物，通常在 STEMI症状发生后2 4 h开始升高， 1024 h达到峰值，并可持续升高7 N14 d。肌酸激酶同T酶（CK-MB） 对判断心肌坏死的临床特异性较高， STEMI 时其测值超过正常上限 并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时 CK-MB 峰值前移 （14 h 以内 ）。 CK-MB 测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助 于 STEMI 早期诊断，但特异性较差，我科不再采用。3影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患 者的鉴别诊断和危险分层。值班医生尽早联系床旁超声

8、。必须指出，症状和心电图能够明确诊断 STEMI 的患者不需等待心 肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他 相关治疗。STEMI 应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸 和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。向背部放射 的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的 STEMI 心电图 变化者，应警惕主动脉夹层。 急性心包炎表现发热、 胸膜刺激性疼痛， 向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图 表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞常表 现为呼吸困难， 血压降低，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、 胸痛和患

9、侧呼吸音减弱。 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛， 有时向 后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似 STEMI 症 状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现 STEMI 的心电图特点和演 变过程。（三）危险分层 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评 估。高龄、女性、Killip分级H W级、既往心肌梗死史、心房颤动（房 颤）、前壁心肌梗死、肺部哕音、收缩压 100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是 STEMI患者死 亡风险增加的独立危险因素。 溶栓治疗失败、 伴有右心室梗死和血液 动力学异常的下壁 STEMI 患者病死率增高。合并机械性并发症的 STEMI 患者死

10、亡风险增大。冠状动脉造影可为 STEMI 风险分层提供 重要信息。三、 STEMI 的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善 STEMI 患者预后的 关键。1缩短白发病至 FMC 的时间：我科提倡医务人员是平时应通过 健康教育和媒体宣传， 使公众了解急性心肌梗死的早期症状。 教育患 者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫“ 120”急救中心、及时就医， 避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。 缩短 发病至 FMC 的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善 STEMI 的预 后。2缩短白 FMC 至开通梗死相关动脉的时间：我科医务人员倡导 乡村卫生员及乡村医生积极建立区域协同

11、救治网络和规范化胸痛中 心是缩短 FMC 至开通梗死相关动脉时间的有效手段，应尽可能在 FMC 后 10 min 内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无 线系统将心电图传输到我院心内科。确诊后，优先将发病 12 h 内的 STEMI 患者送至可行直接我院（特别是 FMC 后 90 min 内能实施直 接 PCI 者），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房 直接将患者送人心导管室行直接 PCI。对不愿在我院接受治疗的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可 行PCI的医院实施直接PCI（图1）。也可请有资质的医生到我院进行 直接PCI。应在公众中

12、普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知 情同意书时的犹豫和延误。注：sTEgn： ST段抬高型心M覆死I FCI冠状动脈介入治疗 El STEM!蛊者倉救流程四、人院后一般处理所有 STEMI 患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监 测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左 心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需 面罩加压给氧或气管插管并机械通气。 STEMI 伴剧烈胸痛患者应迅 速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡 3 mg，必要时间隔5 min重复1 次，总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低 P2Y1 2受体拮抗剂的抗血

13、小板作用。 注意保持患者大便通畅， 必要时 使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。五、再灌注治疗(1) 溶栓治疗1总体考虑：溶栓治疗快速、简便，在接受 PCI 条件的患者或因 各种原因使 FMC 至 PCI 时间明显延迟时，对有适应证的 STEMI 患 者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于人院后溶栓。对 发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接 PCI基本相似。决定 是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险效益比、发病至就诊时间、 就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期 PCI 延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁 心肌梗死合并

14、有心室梗死)患者溶栓获益较大。2适应证： (1)发病 12 h 以内，预期 FMC 至 PCI 时间延迟大于 120 min,无溶栓禁忌证；(2)发病12 24 h仍有进行性缺血性胸痛和 至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不 稳定的患者,若患者不愿意接受 PCI 应进行,溶栓治疗； (3)计划进 行直接PCI前不推荐溶栓治疗；(4) ST段压低的患者(除正后壁心肌 梗死或合并 aVR 导联 ST 段抬高)不应采取溶栓治疗； (5) STEMI 发 病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗。3禁忌证：绝对禁忌证包括： (1)既往脑出血史或不明原因的卒 中

15、； (2)已知脑血管结构异常； (3)颅内恶性肿瘤； (4)3 个月内缺血性 卒中(不包括 4.5 h 内急性缺血性卒中) ；(5)可疑主动脉夹层； (6)活 动性出血或出血素质(不包括月经来潮) ； (7)3 个月内严重头部闭合 伤或面部创伤； (8)2 个月内颅内或脊柱内外科手术； (9)严重未控制的 高血压收缩压 180 mmHg和(或)舒张压110mmHg，对紧急治疗 无反应。相对禁忌证包括：(1)年龄75岁；(2)3个月前有缺血性卒中； 创伤(3周内)或持续10 min心肺复苏；(4)3周内接受过大手术； (5)4 周内有内脏出血； (6)近期( 2周内)不能压迫止血部位的大血管 穿

16、刺； (7)妊娠； (8)不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； (9)活动性消化性溃疡；(10)正在使用抗凝药物国际标准化比值(INR)水平越 高，出血风险越大。 4溶栓剂选择： 应采用特异性纤溶酶原激活剂。 我科采用瑞通力 18mg 静脉注 静脉注射，半小时后重复一次。但其 半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素 (2448 h)。5剂量和用法： 瑞通力： 18mg iv 半小时后重复一次6疗效评估：溶栓开始后 60180 min 内应密切监测临床症状、 心电图 ST 段变化及心律失常。血管再通的间接判定指标包括： (1) 6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。(2)

17、 cTn峰值提前至 发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。(3)2h内胸痛症状明显缓 解。 (4)23 h 内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房 室传导阻滞 ( atrio-ventricular block， AVB) 、束支阻滞突然改善或消失， 或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、 窦房传导阻滞， 伴或 不伴低血压。 上述 4 项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要冠 状 动 脉 造 影 判 断 标 准 ： 心 肌 梗 死 溶 栓 （ thrombolysis in myocardial infarction ,TIMI）2 或 3 级血流表示血管再通，

18、TIMI 3 级 为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（ TIMI 0 1 级）。7溶栓后处理：对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均 应早期（ 324 h 内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；对于不同 意进行造影并干预者，可放在一周以后。8出血并发症及其处理：溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是 颅内出血 （0.9%1.0%）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、 入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。 一旦发生颅内出血， 应 立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊 CT 或磁共振检查；测定红细胞 比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间 （ APTT） 、血小 板计数和纤维蛋白

19、原、 D2 聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施 包括降低颅内压； 4h 内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中 和（1mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入 6 8U 血小板。（二）介入治疗开展急诊介入的心导管室每年 PCI量100例，主要操作者具备 介入治疗资质且每年独立完成 PCI 50例。开展急诊直接PCI的医院 应全天候应诊。对 STE MI ，我科全天候应诊，并争取 STEMI 患者 首诊至直接PCI时间w 90 min。1 ：直接 PCI:I ：(1)发病 12 h 内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支 传导阻滞的患者； (2) 伴心原性休克或心力衰

20、竭时， 即使发病超过 12 h 者；(3)常规支架置人； (4) -般患者优先选择经桡动脉人路，重症患者 可考虑经股动脉人路。n： (1)发病1224 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证 据； (2)除心原性休克或梗死相关动脉 PCI 后仍有持续性缺血外，应 仅对梗死相关动脉病变行直接 PCI; (3)冠状动脉内血栓负荷大时建议 应用导管血栓抽吸； (4)直接 PCI 时首选药物洗脱支架 ( DES)。m：(1)无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急 诊PCI;发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患 者不宜行直接 PCI； (3)我科不推荐常规使用主动脉内气囊反搏

21、泵 ( intra-aortic balloonpump， IABP) ； (4)不主张常规使用血管远端保护 装置。2：未接受早期再灌注治疗 STEMI 患者的 PC(I 症状发病 24 h)： 病变适宜 PCI 且有再发心肌梗死、 白发或诱发心肌缺血或心原性休克 或血液动力学不稳定的患者建议行 PCI 治疗。左心室射血分数 (LVEF)0.40)的患者也应考虑行PCI。对无白发或诱发心肌缺血证 据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病 24 h后行PCI。对梗死相 关动脉完全闭塞、无症状的 1 2 支血管病变，无心肌缺血表现，血 液动力学和心电稳定患者，我科不推荐发病 24 h后常规行PCI。

22、3STEMI 直接 PCI 时无复流的防治：综合分析临床因素和实验 室测定结果，有利于检出直接 PCI 时发生无复流的高危患者。 应用血 栓抽吸导管、避免支架置人后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、 钙拮抗剂等药物有助于预防或减轻无复流。 在严重无复流患者， IABP 有助于稳定血液动力学。（三） CABG当 STEMI 患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰 竭，而冠状动脉解剖特点不适合行 PCI 或出现心肌梗死机械并发症需 外科手术修复时可选择急诊 CABG ，应尽快联系心胸外科。六、抗栓治疗STEMI 的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因 此，抗栓治疗（包括抗血小板和

23、抗凝）十分必要。（一）抗血小板治疗1阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶使血栓素 A2 合成减少， 达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的 STEMI 患者均应立即口 服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300 mg,继以75100 mg/d长期维持。2 P2Y12 受体抑制剂：干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯 吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素 P450 酶代谢形成活性代谢物， 与 P2Y12 体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制 血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。STEMI直接PCI （特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格 瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2

24、次，至少12个月（I，B）;或氯 吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12个月（I， A）。肾功能不全（肾小球滤过率 60 ml/min）患者无需调整P2Y12 受体抑制剂用量。STEMI静脉溶栓患者，如年龄w 75岁，应给予氯吡格雷300 mg 负荷量，以后75 mg/d,维持12个月（I, A）。如年龄75岁，贝卩用氯吡格雷75 mg,以后75 mg/d,维持12个月挽救性 PCI 或延迟 PCI 时， P2Y12 抑制剂的应用与直接 PCI 相 同。未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑 制剂，例如氯吡格雷75 mg、1次/d,或替格瑞洛9

25、0 mg、2次/d, 至少 12 个月。正在服用 P2Y12 受体抑制剂而拟行 CABG 的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5d,急诊时至 少24 h(l. B);替格瑞洛需停用5d，急诊时至少停用24 h。STEMI 合并房颤需持续抗凝治疗的直接 PCI 患者,建议应用氯 吡格雷 600 mg 负荷量,以后每天 75 mg。(二)抗凝治疗1. 直接PCI患者：静脉推注普通肝素(70100U/kg),维持活化 凝血时间(activated clotting time, ACT)250 300 s。联合使用 GPH b /皿a受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素(5

26、0 70 U/kg),维持ACT200 250 s。或者静脉推注比伐卢定 0.75mg/kg，继而1.75 mg. kg.1. h。 1静脉滴注(合用或不合用替罗非班)，并维持至PCI后34 h,以 减低急性支架血栓形成的风险 51。出血风险高的 STEMI 患者,单独 使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和 GPH b/ma受体拮抗剂。使用肝素期间应监测血小板计数,及时发现肝素诱导的血小板减少症。 磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险, 不宜单独用作 PCI 时的抗 凝选择。2静脉溶栓患者：应至少接受 48 h 抗凝治疗（最多 8d 或至血 运重建）。建议（1）静脉推注普通肝素4 000 U,继

27、以1 000 U/h滴注， 维持APTT 1.52.0倍（约5070 s）;根据年龄、体质量、肌酐清除 率（CrCI）给予依诺肝素。年龄75岁的患者，静脉推注30 mg，继以 每12 h皮下注射1mg/kg （前2次最大剂量100 mg）;年龄75岁的 患者仅需每12 h皮下注射0. 75 mg/kg （前2次最大剂量75 mg）。如 CrCl12 h 的患者：须尽快给 予抗凝治疗。目前我院没有，建议药学部购进。5. 预防血栓栓塞：CHA , DS, -VASc评分2的房颤患者、心 脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗， 但须注 意出血。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗

28、凝治疗是合理 的。 DES 后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制 INR 在 2.02.5。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗。七、其他药物治疗(1) 抗心肌缺血1. B受体阻滞剂：有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌 缺血、再梗死、 心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率 有肯定的疗效。无禁忌证的 STEMI 患者应在发病后 24 h 内常规口服 B受体阻滞剂。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患 者耐受良好， 23 d 后换用相应剂量的长效控释制剂。以下情况时需暂缓或减量使用 B 受体阻滞剂： ( 1 )心力衰竭或低 心排血量；(2)心原性休克高危患

29、者(年龄 70岁、收缩压120 mmHg、 窦性心率1 10次/min); (3)其他相对禁忌证：P-R间期0. 24 s、二度 或三度 AVB 、活动性哮喘或反应性气道疾病。发病早期有 B 受体阻 滞剂使用禁忌证的 STEMI 患者，应在 24 h 后重新评价并尽早使用； STEMI 合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳 定时，可使用 B 受体阻滞剂 (I， C)；STEMI 合并顽固性多形性室性心 动过速(室速)，同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉 B受体阻 滞剂治疗。2. 硝酸酯类：静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿(I, B)。如患者收缩压

30、90 mmHg或较基础血 压降低30%、严重心动过缓( 50次/min)或心动过速(100次/min)、 拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（皿，C）。静脉 滴注硝酸甘油应从低剂量（5 10 ug/min）开始，酌情逐渐增加剂量（每 510 min增加510 ug），直至症状控制、收缩压降低 10 mmHg （血 压正常者）或30 mmHg （高血压患者）的有效治疗剂量。在静脉滴 注硝酸甘油过程中应密切监测血压（尤其大剂量应用时） ，如出现心 率明显加快或收缩压w 90 mmHg,应降低剂量或暂停使用。静脉滴注 二硝基异山梨酯的剂量范围为 2 7 mg/h,初始剂量为30 ug

31、/min,如 滴注 30 min 以上无不良反应则可逐渐加量。静脉用药后可过渡到口 服药物维持。使用硝酸酯类药物时可能出现头痛、 反射性心动过速和低血压等 不良反应。如硝酸酯类药物造成血压下降而限制 B 受体阻滞剂的应 用时,则不应使用硝酸酯类药物。此外,硝酸酯类药物会引起青光眼 患者眼压升高；24 h内曾应用磷酸二酯酶抑制剂（治疗勃起功能障碍） 的患者易发生低血压,应避免使用。3钙拮抗剂： 我科不推荐 STEMI 患者使用短效二氢吡啶类钙拮 抗剂；对无左心室收缩功能不全或 AVB 的患者,为缓解心肌缺血、 控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果B受体阻滞剂无效或禁忌使 用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（II a, C）。STEMI 后合并难以控制的心绞痛时,在使用 B 受体阻滞剂的基础上可应用 地尔硫革 （I a, C）。 STEMI 合并难以控制的高血压患