出生医学证明附加文件表.docx

1、出生医学证明附加文件表附件1出生医学证明签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是： 否：法人代表分管领导姓名职务联系电话证件申领人姓 名联系电话身份证号码签发人姓 名联系电话身份证号码印章管理人姓 名联系电话身份证号码印章启用时间印章终止时间出生医学证明专用章式样：出生医学证明补发专用章式样：单位盖章：填表日期： 年 月 日附件2 年度出生医学证明申领计划表上报单位（盖章）： 证件名称年度计划第一季度计划第二季度计划第三季度计划第四季度计划出生医学证明负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日 附件3出生医学证明入库登记本单位名称： 序号入库日期（年月日）入库数量

2、起始编号终止编号库存数经办人签名审核人签名附件4出生医学证明出库登记本单位名称： 序号 出库日期（年月日）出库数量起始编号终止编号库存数申领单位名称领证人签名经办人签名附件5出生医学证明首次签发登记表分 娩 信 息产妇姓名住院病历号新生儿性别出生时间年 月 日 时 分出生孕周 周 出生体重 克出生身长 厘米出生地点 省 市 县（区）医疗机构名称以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字： 填表日期： 年 月 日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名母亲信息姓名年龄国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码领证人姓名

3、与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字： 填表日期： 年 月 日注:1.在首次签发登记表背面粘贴出生医学证明存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。附件6出生医学证明首次签发要求出生医学证明由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后，

4、根据出生医学证明首次签发登记表签发，如领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。签发时应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印，不得涂改，并做好签发登记。一、新生儿信息。1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称,其他情形填写“”。二、新生儿父母信息。1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄。3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国

5、（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”。5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。6.“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往内地通行证或居民户口簿等有效身份证件的号码填写。7.未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在出生医学证明上父亲信息的相应栏目处填写“/”；8.对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。三、签发机构信息。1.“签发人员签字”和“领证人员

6、签字”栏分别由签发人员和领证人员签字。2.“签发日期”栏按实际签发日期填写。3. 在出生医学证明正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前应当认真核实出生医学证明上的信息，严禁在空白出生医学证明上盖章。附件7出生医学证明首次签发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期出生证编号领证人有效身份证件号码领证人签名签发人签名盖章人签名附件8办理出生医学证明授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）： 有效身份证件类别： 有效身份证件号码：联系电话：受委托人姓名： 性别： 有效身份证件类别： 有效

7、身份证件号码：联系电话：委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩，特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的出生医学证明。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。委托人签字： 受委托人签字：年 月 日 年 月 日 附件9医疗保健机构外出生的婴儿出生医学证明签发登记表分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息婴儿姓名性别出生日期年 月 日 时 分出生地 省 市 县（区） 乡出生孕周周健康状况良好 一般 差出生体重 克（g）出生身长 公分（cm）母亲信息姓名年龄出生医学证明存根粘贴处国籍民族有效身份证件类别有效

8、身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与婴儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码领证人需提交的证明材料1.由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”；2.婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件）；或婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或亲子鉴定证明。以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字： 填表日期： 年 月 日注：1.填写签发登记表时，需提供婴儿父母有

9、效身份证件原件并提交复印件。2.表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。附件10医疗保健机构外出生的出生医学证明签发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期出生证编号领证人有效身份证件号码领证人签名签发人员签名盖章人员签名附件11亲子关系声明（婴儿姓名），（性别）是 （母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。母亲姓名 出生年月 国籍 民族现居住地 联系电话:父亲姓名 出生年月 国籍 民族现居住地 联系电话出生时间: 年 月 日 时出生地: 省 地 县(市) 乡 村由 (接生人员姓名) 接生,与婴儿关系- 因 原因,未在医院出生出生时

10、婴儿状况 1、好 2、一般 3、差以上情况若不属实，愿负法律责任。母亲签名 身份证号 日期父亲签名 身份证号 日期(或监护人签名 日期 )证明人签名 日期证明人与婴儿关系附件12出生医学证明换发申请表原证编号新生儿姓名新生儿性别新生儿母亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码申请换发原因原证正、副页交回情况正页 正页和副页领证人需提供和提交的证明材料换发后出生医学证明存根，原证的正页或正、副页及相关材料粘贴处1. 新生儿父母的书面申请（ ） 2. 原签发机构提供的签发记录复印件（ ） 3. 新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ） 4. 领证人的有效身份证件原件和复印件（ ） 5. 其他 一领证

11、人姓名与新生儿关系有效身份证件类型有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 附件13出生医学证明换发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期原证编号新证编号换发原因领证人有效身份证件号码领证人签名签发人签名盖章人签名附件14出生医学证明补发申请表原证编号申请补发原因新生儿姓名新生儿性别新生儿母亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码办理户口登记情况 已办理户口登记 未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料出生医学证明存根粘贴处1.新生儿父母的书面申请（ ） 2.原签发机构提供的签发记录复印件（ ）

12、3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ） 4.领证人的有效身份证件原件和复印件（ ） 5.新生儿父母户口登记薄原件和复印件（ ） 6.其他 一领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类型有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 附件15出生医学证明补发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期原证编号新证编号补发原因领证人有效身份证件号码领证人签名签发人签名盖章人签名附件16出生医学证明废证登记本序号日期出生证编号废证原因审核人签名经办人签名打印或填写错误遗失其他附件17出生医学证明真伪鉴定书（鉴定机构

13、使用）新生儿姓名证件编号签发机构名称申请鉴定的户口登记机关申请日期经办人签字负责人签字真伪鉴定结果载体鉴定结果：信息核实结果：结 论： 真 假 鉴定机构（盖章）年 月 日注：载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假附件18出生医学证明管理使用情况年度统计表上一年库存数 （1）当年申领数(2)当年使用情况医疗保健机构内出生的签发数医疗保健机构外出生的签发数废证数合计（14）当年年底库存数（15）当年医疗保健机构内活产数（16）首次签发数（3）换发数（4）补发数（5）小计（6）家庭接生员接生的签发数（7）其他情况的签发数（8）小计 （9）因打印或填写错误数（10）遗失数（11）其他原因数（12

14、）小计（13）注：本统计表的出生医学证明数量为内芯数量，单位均为“枚”表中逻辑关系：（6）=（3）+（4）+（5）；（9）=（7）+（8）；（13）=（10）+（11）+（12）；（14）=（6）+（9）+（13）；（15）=（1）+（2）（14）单位名称（盖章）：负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日出生医学证明管理使用情况年度统计表填报说明（按表中名次出现顺序）1“上一年底库存数（1）”指截止上一年12月31日库存的出生医学证明数量；2“当年申请数（2）”指当年申领的空表出生医学证明数量（本表中“当年”均指自然年度，即1月1日至12月31日）；3“医疗保健机构内出生的签发数”指为在具有

15、助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的新生儿签发的出生医学证明数量；3.1“首次签发数（3）”指为医疗保健机构内出生的新生儿第一次出具的出生医学证明数量；3.2“换发数（4）”指原签发机构换发的出生医学证明数量3.3“补发数（5）”指签发机构所在地县（区）级卫生行政部门补发的出生医学证明数量；4“医疗保健机构外出生的签发数”指为在具有助产技术的服务资质的医疗保健机构外出生的新生儿签发的出生医学证明数量；4.1“家庭接生员接生的签发数（7）”指出生地县（区）级卫生行政部门指定的管理机构为家庭接生员接生的新生儿签发的出生医学证明数量；4.2“其他情况的签发数（8）”指为医疗保健机构外出生的新生儿签

16、发的出生医学证明数量，不包括家庭接生员接生的签发数；5“废证数”指运输、发放、存储过程中损毁、遗失的空白出生医学证明或因打印、填写错误未签发的证件数量；6“当年年底库存数（15）”指截止当年12月31日库存的出生医学证明数量；7“当年医疗保健机构内活产数（16）”指当年在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的活产新生儿数。附件19出生医学证明废证季度统计表 省（区、市） 市 县（区） 单位名称： 序号出生医学证明编号签发机构名称组织机构代码经办人单位负责人： 填表人： 联系方式： 填表日期： 年 月 日附件20 出生医学证明终身责任制承诺书 出生医学证明是依据中华人民共和国母婴保健法出具、

17、证明新生儿出生状况和血亲关系、具有法律效力的医学证明文书，对保护新生儿合法权利具有重要意义。本人承诺在出生医学证明管理和签发过程中依法履行相应职责，并终身承担相应责任。 1.自觉遵守法律法规，严格执行出生医学证明相关管理规定。2.秉持守法、敬业、诚信的职业精神，尽职尽责完成出生医学证明各项管理和签发工作。3.拒绝和抵制利用职务之便盗取、转卖、签发虚假内容的出生医学证明等违法违纪行为，依法承担相应行政和法律责任。4.对工作中知悉的个人信息应予保密。本承诺书一式三份，一份由承诺人本人留存，一份由承诺人所在机构备案，一份由承诺人所在机构的卫生计生行政管理部门存档。承 诺 人：机构负责人签字盖章： 日 期：