新版GSP零售药店表格.docx

1、新版GSP零售药店表格新版GSP零售药店表格申请人部门：文件名称申请缘故审核意见负责人： 日期：批准意见 负责人： 日期：制度执行情形检查考核记录检查日期： 年 月 日 检查人：序号检查内容检查结果与问题采取措施复查结果1质量治理体系文件检查考核制度2药品采购治理制度3药品验收治理制度4药品陈设治理制度5药品销售治理制度6供货单位和采购品种审核治理制度7处方销售治理制度8药品销售治理制度9含麻黄碱类复方制剂质量治理制度10记录和凭证治理制度11收集和查询质量信息治理制度12药品质量事故、质量投诉治理制度13中药饮片处方审核、调配、核对治理制度14药品有效期治理制度15不合格药品、药品销毁治理制

2、度16环境卫生治理制度17人员健康治理制度18提供用药咨询、指导合理用药等药学服务治理制度19人员培训及考核治理制度20药品不良反应报告治理制度21运算机系统治理制度22执行药品电子监管规定治理制度供货方汇总表序号供货方名称建档日期销售员姓名联系 评为合格供货方时刻供货方质量体系调查表企业名称地址 法定代表人质量负责人 营业执照编号许可证编号生产经营范畴经营方式年销售额质量认证情形业务联系人 E-mail要紧产品依法经营状况实地考察情形记录经营场所与设施质量治理机构制度建设运输保证能力考察者： 日期：综合评判签名： 日期合格供货方档案表编号：建档日期：企业名称地址 法定代表人质量负责人 营业执

3、照编号许可证编号生产经营范畴经营方式年销售额质量认证情形业务联系人 E-mail要紧产品依法经营状况综合评判经审核符合规定，能够列为合格供货方。该供货方企业编码为：主管负责人：质管部负责人：备注药品采购记录日期： 年 月 日供应商： 药品名称数量厂家采购员购进、质量验收药品记录页码 药品名称数量生产厂家单位渠道验收员药品质量档案表编号：建档日期：药品通用名称商品名称品种类别剂型规格有效期批准文号储存条件生产企业GMP证书供货联系人 E-mail质量情形综合评价经审核符合规定，能够列为合格经营品种。该药品品种编码为：主管负责人：质管部负责人：年月日年月日备注药品验收记录药品通用名剂型规格批准文号

4、批号生产日期有效期生产厂商供货单位到货数量到货日期验收合格数量验收结论验收人 验收日期药品储存、陈设环境检查记录检查时刻检查内容检查结果处理措施复查结论检查人员卫生状况、药品陈设摆放、环境温湿度、避光通风要求、防尘、防鼠、防虫、防鸟、防霉、防潮、防火、防污染、防盗是否符合要求卫生状况、药品陈设摆放、环境温湿度、避光通风要求、防尘、防鼠、防虫、防鸟、防霉、防潮、防火、防污染、防盗是否符合要求卫生状况、药品陈设摆放、环境温湿度、避光通风要求、防尘、防鼠、防虫、防鸟、防霉、防潮、防火、防污染、防盗是否符合要求卫生状况、药品陈设摆放、环境温湿度、避光通风要求、防尘、防鼠、防虫、防鸟、防霉、防潮、防火、

5、防污染、防盗是否符合要求卫生状况、药品陈设摆放、环境温湿度、避光通风要求、防尘、防鼠、防虫、防鸟、防霉、防潮、防火、防污染、防盗是否符合要求环境温湿度监测记录日期上 午下 午记录员室内温度相对湿度调控措施采取措施后室内温度相对湿度调控措施采取措施后温度湿度温度湿度12345678910111213141516171819202122232425262728293031近效期药品催销表编号： 填报日期： 年 月 日 报告人： 序号药品名称厂家批号单位数量有效期至备注 药品拆零销售记录药品通用名称： 商品名称：序号拆零日期规格批号生产厂商有效期销售数量销售日期剩余数量质量状况拆零人复核人员含麻黄碱

6、药销售调配记录日期购药人处方内容审方药师调配人身份证号大夫备注姓名年龄住址中药饮片装斗复核记录药品名称供货商厂家产地生产日期质量状况装斗人复核人备注中药方剂调配销售记录表患者姓名性别年龄住址处方内容：开方医院开方大夫审方调配划价价格患者姓名性别年龄住址处方内容：开方医院开方大夫审方调配划价价格患者姓名性别年龄住址处方内容：开方医院开方大夫审方调配划价价格顾客意见征询表尊敬的顾客：为提高本店药品经营质量治理水平和服务水平，请您提供宝贵意见和建议。感谢调查项目调查结果意见和建议您对本店营业员服务态度中意不中意本药店经营品种齐全不够齐全质量问题价格问题在本地区，您认为本店经营的药品价格是：偏高 适中

7、分析与措施药品质量问题查询表药品名称商品名供应商批号规格有效期厂家购进数量查询内容查询者： 日期： 年 月 日查询方式 ：对方号码： 受话者： 电报：发报日期： 年 月 日发报收据附后信函：函件复印件附后电子邮件：回复结果处理意见质管员： 负责人：处理结果质管员： 负责人：备注药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告投诉报告者投诉日期报告人报告时刻投诉调查方式口头： ： 信函： 其他：投诉调查问题、事故缘故记录者： 日期： 年 月 日处理意见质管员： 负责人：处理结果质管员： 负责人：备注 药品质量信息汇总分析表日期： 年 月 日 分析类型：1、购进药品质量分析： 从 年 月 日至 年 月 日本

8、企业购进药品 批次，供货商 家见附表，合格批次 ；显现质量问题的药品 批次，显现的质量问题要紧为：包装破旧、封口不劳、衬垫不实、封条严峻损坏 批次；占购进药品批次的 %。包装内有专门响声和液体渗漏 批次，占购进药品批次的 %。包装标识模糊不请、脱落 批次，占购进药品批次的 %；药品超出有效期 批次，占购进药品批次的 %；标签、说明书不符合规定 批次，占购进药品批次的 %，；药品性状不符合规定 批次，占购进药品批次的 %。其他不合格的 批次，占购进药品批次的 %。显现质量问题的商家有 家见附表。附表：显现质量问题的商家名单：商家名称：质量问题摘要2、养护分析 从 年 月 日至 年 月 日本企业检

9、查药品 批次，其中西药 批次；中成药 批次； 中药饮片 种次；显现质量问题的药品 批次，显现的质量问题要紧为：过期失效 、变质 、破旧 、其他 ；缘故要紧有：3、外部反馈的药品质量信息分析： 抽验药品的质量信息分析： 从 年 月 日至 年 月 日，抽样检验药品 批次，合格 批次，不合格 批次，其中假药 批次，劣药 批次，占抽样量的 %。抽验不合格药品名目药品名称厂家批号供应商抽样单位总结：综上分析， 年度药品质量较中意的供应单位有：签名：药品销售分析 年 月 日到 年 月 日；本企业药品销售情形统计分析如下：销售前 20 名的品种：药品名称类别销售数量销售金额药品销售后20名品种药品拒收报告表

10、报告日期报告人药品名称生产厂家批号：有效期：规格：数量：供应商质量问题报告复核确认质量治理员： 年 月 日处理意见质量治理员： 年 月 日负责人： 年 月 日审批意见质量治理员： 年 月 日负责人： 年 月 日备注 不合格药品确认、报告、报损、销毁表 编号：通用名称商品名称剂 型规 格产品批号有效期至生产企业批准文号供货企业购进日期进货数量验收人员验收日期不合格数量不合格情形发觉地点不合格情形发觉日期不合格缘故报告人： 年 月 日不合格情形复查与处理质量员： 年 月 日质量负责人意见 负责人： 年 月 日主管负责人审批意见 负责人： 年 月 日备注药品购进退出、销后退回记录药品购进退出药品名称

11、规格厂家批号供应商退货缘故及处理签名日期销后退回记录紧急 一样 编号： 药品不良反应报告表(生产、经营企业使用)企业名称： ： 报告日期： 年 月 日患者姓名性别：男女出生日期： 年 月 日民族：体重： kg家族药品不良反应： 有无不详病历号/门诊号工作单位或住址既往药品不良反应情形 有无不详原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时刻：年 月 日不良反应的表现：不良反应处理情形：不良反应的结果治愈 好转 有后遗症 表现：死亡 直截了当死因： 死亡时刻： 年 月 日对原患疾病的阻碍： 不明显 病程延 病情加重 表现： 导致死亡关联性评判：省级ADR监测机构：确信 专门可能 可能 不太可能 未评判 无法评判 签名：国家ADR监测中心：确信 专门可能 可能 不太可能 未评判 无法评判 签名：商品名国际非专利名批号剂型年销售量年产量 怀疑引起不良反应的药品