风湿性疾病.docx

1、风湿性疾病 风湿性疾病的概论【概念】风湿病是指影响骨、关节及其周围组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。风湿病并不仅限于弥漫性结缔组织病。临床中最为常见的风湿性疾病有四大类，即弥漫性结缔组织病、脊柱关节病、骨关节炎和晶体性关节炎。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病，是风湿性疾病中的一大类。弥漫性结缔组织病的特点1、属于自身免疫病；2、以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础；3、病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统；4、异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大；5、对糖皮质激素的治疗有一定反应；6、疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统；风湿性疾病的分类1、弥漫性结缔组

2、织病：类风湿关节炎、SLE、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎病2、脊柱关节病：强直性脊柱炎、Relter综合征、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病3、退行性病：骨关节炎（原发性、继发性）4、与代谢和内分泌相关的：痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病5、和感染相关的风湿病：反应性关节炎、风湿热6、肿瘤相关的风湿病：滑膜瘤、滑膜肉瘤、多发性骨髓瘤、转移瘤7、神经血管疾病：神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病8、骨与软骨病变：骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎9、非关节性风湿病：关节周围病变、椎间盘病变、特大性腰痛、精神性风湿病10、其他有关节症状的疾病：周期性风湿病、间歇性

3、关节积液、药物相关的风湿综合征、慢活肝风湿性疾病的病理特点病名 炎症性 非炎症性骨关节炎 关节软骨变性 系统性硬化症 皮下纤维组织增生类风湿关节炎 滑膜炎强直性脊柱炎 附着点炎干燥综合征 唾液腺炎、泪腺炎多发性肌炎/皮肌炎 肌炎系统性红斑狼疮 小血管炎血管炎病 不同大小的动、静脉炎痛风 关节腔炎症 【自身抗体检测】1、抗核抗体ANAs 包括DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗ENA抗体、抗核仁抗体四大类。ANA-最常见于系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病。2、类风湿因子IgM型RF 类风湿关节炎（占80%）、干燥综合征、SLE、系统性硬皮病、混合性结缔组织病等自身免疫性结缔组织病和其他疾病，如某些病毒、

4、细菌、寄生虫感染等。正常人的阳性率可达到3%5%。3、抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA ANCA对血管炎病（Wegener肉芽肿）的诊断和活动性判定有帮助。4、抗磷脂抗体 包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗2-GPI抗体。本抗体与血小板减少、动静脉血栓栓塞、习惯性自发性流产有关。抗磷脂抗体综合征是指存在抗心磷脂抗体二次阳性（间隔8周）和（或）有狼疮抗凝物者，伴有动脉或静脉血栓栓塞或习惯性流产者，可有血小板减少。5、抗角蛋白抗体谱 抗核周因子抗体（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗丝聚蛋白抗体（AFA）、抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等。对类风湿关节炎的特异性较高达90%以上。【治疗】1、非甾体抗炎药

5、（NSAID）机理：改善关节疼痛的对症药物，不能控制原发病的病情进展。抑制环氧合酶（COX），减少COX介导的前列腺素产生。COX1存在于胃组织；COX2存在于结缔组织。传统制剂：布洛芬、双氯芬酸、萘普生；选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布、依托考昔； 2、糖皮质激素 机理：一线药物，但非根治药物。它有很强而快速的抗炎作用，明显改善了系统性红斑狼疮等结缔组织病的预后。3、改变病情的抗风湿药（DMARD）机理：可以防止和延缓类风湿关节炎关节骨结构的破坏，起效慢，停药后作用消失慢-慢作用抗风湿药。首选甲氨蝶呤（尤其是类风湿关节炎）、柳氮磺吡啶、金制剂、抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤、来

6、氟米特、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、雷公藤总苷。其中金制剂和青霉胺由于副作用较多，临床少用。4.生物制剂机理：针对参与免疫应答或炎症过程的特定致病性靶分子的拮抗物，以期靶向性阻断疾病的发生发展进程。代表剂如肿瘤坏死因子（TNF-a）拮抗剂，适应症主要为以类风湿性关节炎为代表的炎症性关节病。由于能阻断或延缓病情进展，故又被称为生物DMARDs。 类风湿关节炎【定义】类风湿关节炎是指以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。【病变】基本病变是滑膜炎。滑膜炎侵犯软骨和骨全关节破坏【病因】1、环境因素：一些感染因素可影响类风湿关节炎的发病和病情进展。2、遗传易感性：HLA

7、-DR4、性别基因、球蛋白基因、与其发病相关。3、免疫紊乱：细胞在发病中起重要和主要作用。【临床表现】1、关节表现 累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。2、晨僵 95%患者，活动性指标。晨僵持续时间与严重程度成正比（1h);而骨关节炎0.5h。3、痛与压痛 关节痛是最早出现的症状。常见于腕、掌指关节、近端指间关节。特点-对称性、持续性、时重时轻。4、关节畸形 晚期表现-天鹅样颈、纽扣花样。5、类风湿结节 本病的特异性皮肤表现，出现在20%30%患者。部位-关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、鹰嘴突。特点-结节大小不一、对称性、多无疼痛或触痛、质硬。6、肺 30%患者有肺间质性病变（最常

8、见），也可有胸膜炎、肺内结节。7、心包炎 最常见的心脏受累表现。8、血液系统 正细胞正色素性贫血。9、干燥综合征 30%40%可出现干燥综合征，特点为口干、眼干。Felty综合征：是指类风湿关节炎患者伴有脾大、三系减少（贫血、中性粒细胞减少、血小板减少多于免疫性破坏引起）。类风湿性关节炎患者出现Felty综合征并非表明都处于关节炎活动期。【实验室检查】血象：无特异性。轻至中度贫血，WBC多正常。活动期PLT升高。ESR：无特异性。与严重程度有关。CRP:活动期升高。类风湿因子RF：70%阳性，多为IgM,少数为IgG、IgA免疫复合物：70%阳性。补体：活动期升高关节液：活动期关节液量增多、W

9、BC升高、N升高类风湿结节活检：典型改变有助于诊断。RF、X线片 对类风湿关节炎诊断最有意义的检查。RF效价：对判断类风湿性关节炎活动性最有意义的检查。抗dsDNA抗体 对判断SLE活动性最有意义的检查。【关节X线检查】关节X线检查 对诊断、分期、病变演变的检查均有重要意义。X线片 临床应用最多的是手指及腕关节X线片。I期 关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松。II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄。III期 关节面出现虫凿样破坏性改变。IV期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。【诊断】诊断标准-美国风湿病学会2010标准（8版标准）6分以上可确诊RA，6分目前不能确诊。项目 评

10、分关节受累情况（注意无关节畸形） 1个中到大关节 0分 210个中大关节 1分 13个小关节 2分 410个小关节 3分 超过10个小关节 5分血清学 RF和抗CCP（环瓜氨酸肽）抗体均阴性 0分 RF或抗CCP抗体低滴度阳性 2分 RF或抗CCP抗体高低度阳性 3分急性期反应物 CRP和ESR均正常 0分 CRP或ESR异常 1分症状持续时间 0.5g/24h或管型8、神经病变：癫痫发作或精神病9、血液学疾病：溶血性贫血、白细胞降低、淋巴细胞降低、或血小板降低10、免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性、或抗sm抗体阳性、或抗磷脂抗体阳性11、抗核抗体ANA阳性【治疗】1、糖皮质激素 首选药物，泼

11、尼松或甲泼尼龙。口服泼尼松维持，用于不非常严重的病例；激素冲击疗法用于急性爆发性危重SLE-急进肾衰、NP-SLE癫痫发作，明显精神症状、严重溶血性贫血；2、免疫抑制剂 诱导缓解期首选环磷酰胺（CTX）；活动程度较严重的SLE-激素+免疫抑制剂冲击治疗；狼疮肾炎-激素+CTX，减少肾衰竭。3、生物制剂 抗CD20单抗（利妥昔单抗）、Belimumab抗体。 脊柱关节炎（SpA）的定义和分类 脊柱关节炎（SpA）是一类以累及脊柱和外周关节，或者关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。早期没有影像学改变中轴型SpA强直性脊柱炎以中轴病变为主的SpA反应性关节炎银屑病关节炎炎性肠病关节炎

12、未分化型SpA幼年脊柱关节炎以外周关节病变为主SpASpA的共同特征本组疾病临床上共同特征1 常累及中轴关节，影像学检查可显示不同程度的骶髂关节炎；2 炎症性外周关节炎常累及下肢关节，并未不对称性；3 血清类风湿因子（RF）阴性；4 与HLA-B27存在不同程度的关联；5 不同程度的家族聚集倾向；6 病理变化常出现在肌腱端周围及韧带附着于骨的部位，如足跟痛、足底痛都是常见的肌腱端炎表现；7 各种脊柱关节炎之间临床表现常相互重叠； 强直性脊柱炎【定义】强直性脊柱炎（AS）是指脊椎的慢性进行性炎症，其特点是病变常从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致脊柱呈“竹节样”改变。男性和青壮年较多见。【临床

13、表现】1、好发人群：2030岁青年，男性占90%，有明显家族史。2、症状：双侧骶髂关节和下腰背疼痛，静止痛、休息痛，活动后反而减轻。3、关节肿痛：下肢大关节（髋、膝关节、踝关节）肿痛为首发症状，非对称性关节炎。4、脊柱强直：驼背畸形5、体征：骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低（0cm),Schober试验阳性（4cm），4字试验阳性（骶髂关节病变）。【辅助检查】1、实验室检查：类风湿因子和抗核抗体阴性，HLA-B27阳性占90%；2、常规X线片：具有诊断意义。早期-骶髂关节骨质疏松，关节边缘虫蚀状，间隙不规则增宽；晚期-关节面模糊，关节间隙狭窄，双侧骶髂关节完全融合；

14、最后-脊柱呈现典型的竹节样改变；3、骶髂MRI 能发现骶髂关节的骨髓水肿和骨破坏。早期诊断依据。4、骶髂CT 不能显示早期的骨髓水肿病变，不能用于早期诊断。【诊断】1、临床标准腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。2、放射学标准双侧骶髂关节II级或单侧IIIIV级骶髂关节炎骶髂关节X线表现分级：0级为正常；I级为可疑；II级-轻度异常，表现为局限性侵蚀、硬化，关节间隙正常；III级-侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直；IV级-完全性关节强直3、诊断标准肯定诊断-符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者；可能诊断-符

15、合3项临床标准或符合放射学标准而不具备任何临床标准者。（应除外其他原因所致骶髂关节炎）【治疗】1、NSAIDs 缓解疼痛、晨僵，增加关节活动度。双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布、吲哚美辛。2、缓解病情抗风湿药（DMARDs） 能改善活动性外周关节的肿胀和疼痛，但对中轴型强直性脊柱炎无效，外周型可用柳氮磺吡啶。不良反应有胃肠道反应、骨髓抑制、脱发、口腔炎、肝功能损害等。3、TNF拮抗剂 有效药物，可减轻炎症，控制疾病进展，早期使用疗效更佳。4、糖皮质激素 眼急性葡萄膜炎、肌肉关节的炎症，可局部注射，不宜全身使用。如柳氮磺吡啶+关节内注射倍他米松5、外科治疗 对于髋关节病变导致难治性疼痛、关节残疾者，

16、无论年龄多大都应考虑全髋关节置换术。 骨关节炎【定义】骨关节炎也称退行性关节病，是由于关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，导致关节症状和体征的一组异质性疾病。【临床表现】1、疼痛 主要症状，多发生于活动以后，休息可以缓解。2、晨僵 晨僵1h）3、黏着感 黏着感是指关节静止一段时间后，开始活动僵硬，活动后缓解。4、关节肿痛 局部骨性肥大、渗出性滑膜炎引起。5、关节活动弹响 也称骨摩擦音，膝关节多见。6、手骨关节炎 多见于中、老年女性，以远端指间关节最常受累，特征性表现为指间关节背面内、外侧有骨样肿大结节，位于远端指间关节者为Heberden关节；位于近端指间关节者为Bouchard关节

17、；7、膝骨关节炎 以疼痛和僵硬为主，单侧或双侧交替，多发生在上下楼时8、髋骨关节炎 多见于男性老年，表现为隐匿发生的疼痛，可有放射痛9、足骨关节炎 以第一跖趾关节最常见，可有骨性肥大和外翻10、脊柱骨关节炎 颈椎骨关节炎好发于C5，腰椎骨关节炎好发于L3、L5。【诊断】1、ESR、CRP不高，RF和自身抗体均阴性-无特异性。2、X线 对本病的诊断十分重要，受累关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化及囊性变，关节边缘骨赘形成。3、MRI 有利于早期诊断4、CT用于椎间盘病变的诊断明显优于X线。【治疗】1、控制症状轻症者首选一般镇痛剂对乙酰氨基酚；无效时使用曲马多；疼痛剧烈、关节积液严重者可关节内注射激素，

18、不宜全身使用糖皮质激素。2、改善病情药物及软骨保护剂 保护关节软骨，延缓病情发展的作用，透明质酸、氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因。3、手术治疗 用于功能严重障碍者。 痛风【定义】痛风是嘌呤代谢障碍导致的高尿酸血症引起的代谢性疾病。【临床表现】1、无症状期 仅有高尿酸血症，可终身无症状。2、急性关节炎期 多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛；单侧第1跖趾关节最常见，趾、踝关节、膝关节、髋关节、指、肘关节；发作常呈自限性，多于数天或2周内自行缓解；在偏振光显微镜下，关节液中发现双折关的针形尿酸盐结晶可确诊。秋水仙碱治疗可以迅速缓解关节症状。3、痛风石 特征性临床表现，常见于耳廓。4、慢性关节炎期 持续性关节肿痛、压痛、畸形、关节功能障碍。5、肾脏病变 痛风性肾病、尿酸性肾石病。【治疗】1、NSAIDs 能有效缓解急性痛风症状，为急性痛风关节炎的一线用药。常用药物有吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等。2、秋水仙碱 特效药，因其毒性作用大，现已少用。3、糖皮质激素 治疗急性痛风有明显疗效，常用于不能耐受秋水仙碱、非甾体抗炎药或肾衰竭者。4、