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1、碘对比剂临床应用指南江苏碘对比剂不良反应预防及处理临床应用规范指南概述CT检查作为一种重要的医学影像学检查方法，为临床疾病诊断和治疗提供了诸多帮助，临床应用广泛，其检查范围几乎包括人体的任何部位。相对CT普通扫描，CT增强扫描可提高疾病诊断准确率以及病灶尤其是小病灶的检出率，且能更为准确地判断病灶范围及临床分期；对于肿瘤及血管性病变的检出和诊断，增强扫描更是不可或缺。CT增强扫描是经血管内注入对比剂后再行CT扫描的检查方法。对比剂的注入可改变病变组织与正常组织之间的密度差异，增加了其间对比，提高了病变的检出率；增强检查还可使不同病变发生不同形式和程度的强化，而有助于病变的诊断与鉴别诊断。目前，

2、临床常用的对比剂为碘对比剂，随着碘对比剂的应用越来越广泛，对于影像科医生、技师、护士和其他成员及相关科室医生，深入了解碘对比剂相关不良反应及其预防、处理就显得非常重要。碘对比剂的不良反应较为少见，通常程度轻且为自限性，但仍需对其发生的可能性保持警惕。如果策略得当，可将不良反应风险降至最低；一旦发生不良反应，给予正确的处理，对于患者的安全是非常重要的。为了减少不良反应的发生，促进碘对比剂更好地用于临床，本指南综合了国内外相关文献，针对碘对比剂不良反应的预防和处理方法提出了一些主张，供广大医生、技师及护理人员在临床实践中参考。碘对比剂一、碘对比剂的定义及分类以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内

3、，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质称为“造影剂”（contrast medium，CM），目前称之为“对比剂”（contrast media）1。根据影像学检查方法，可将对比剂分为X线对比剂、MRI对比剂和超声对比剂。碘对比剂属于X线对比剂，是CT检查和诊断中最常使用的药物。目前临床常用的碘对比剂多为水溶性有机碘对比剂。按照碘对比剂在溶液中是否分解为离子，又分为离子型对比剂和非离子型对比剂；按分子结构分为单体型对比剂和二聚体型对比剂；按渗透压分为高渗对比剂、低渗对比剂和等渗对比剂1。高渗对比剂的渗透压是血浆渗透压的58倍，此类对比剂主要是离子型泛影葡胺类药物（diatrizoa

4、te、metrizoate、ioxithalamate、iothalamate）。高渗对比剂的不良反应较多，目前，临床极少应用。低渗对比剂中的碘普罗胺（iopromide）、碘海醇（iohexol）、碘帕醇（iopamidol）、碘喷托（iopentol）、碘美普尔（iomeprol）、碘比醇（iobitridol）和碘佛醇（ioversol）等均属于非离子单体型，只有碘克酸盐（ioxaglate）是唯一一个批准用于临床的离子型二聚体。非离子型二聚体对比剂碘克沙醇（iodixanol），其渗透压与血浆渗透压相当，被称为等渗对比剂3。临床上理想的对比剂的特点应是：对比效果良好；理化性质均衡：非离

5、子型，渗透压低、粘稠度低；肾毒性小；无生物活性；过敏反应少2。临床常用的碘对比剂的理化性质参见表1。表1 常用碘对比剂的分类和理化性质通用名称商品名类型分子量（MW）碘含量（mg/ml）渗透压（mosmol/kg）粘度（mPas at 37C）碘普罗胺优维显低渗非离子型791300370590770碘克酸海赛显低渗离子型1270320600碘帕醇典必乐低渗非离子型777300370616796碘佛醇安射力低渗非离子型807320350702790碘海醇欧乃派克低渗非离子型821300350672844碘克沙醇威视派克等渗非离子型1550320290注：表中低渗者是指相对于高渗者而言，但其渗透压

6、仍显着高于血浆渗透压。当前，CT增强检查广泛使用的为低渗非离子对比剂，其不良反应的总体发生率较低。轻度、中度和重度急性不良反应的发生率在使用低渗非离子型对比剂的患者中分别为不超过3%、%和%，而高渗离子型对比剂的发生率则最高分别可达15%、1%2%和%。然而离子型和非离子型对比剂所导致的致命性不良反应的概率相似，均极端罕见（1：170,000）4。二、碘对比剂使用原则（一）对比剂使用剂量和适应证：按照产品说明书中确定的剂量范围和适应证范围。注意事项：尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂；如果确有必要重复使用，建议2次碘对比剂重复使用间隔时间7天。（二）用途及给药途径1血管内应用：CT增强

7、；静脉造影；动脉造影；数字减影血管造影（DSA）；静脉尿路造影等。血管外应用：窦道或瘘管造影；其他体腔造影，如关节腔造影、子宫输卵管造影、间接淋巴管造影、胆道T管造影、逆行胰胆管造影、口服消化道造影等。给药途径：包括静脉和动脉内推注、口服、经自然或人工或病理通道输入。注意：除非产品说明可用于椎管造影，否则禁用椎管内注射和脑室内注射。（三）对比剂存放：碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求，使用前建议加温至37。（四）患者水化：建议在患者使用碘对比剂前4小时至使用后24小时内给予水化，补液量最大100 ml/h1。补液方式尽量采用口服，必要时可经静脉途径5-8。在特殊情况下如心力衰竭等，建议咨询

8、相关科室临床医师1。碘对比剂不良反应一、碘对比剂不良反应的分类碘对比剂的不良反应在临床上可分为两类：一类与剂量、注入方式、速度无关，即特异性反应或变态样反应，呈非剂量相关性，即使过敏试验所用的剂量也可引起严重反应。一些学者认为过敏样反应可能与抗原抗体反应、凝血系统、激肽系统、补体系统以及纤维溶解系统等变化有关。其病因学可能包括以下四个方面：细胞介质（如组胺和血清素）的释放；抗原-抗体反应；激活补体-凝血-纤溶-激肽系统；精神性反应2。另一类与剂量、注入方式、速度有关，即物理化学反应或毒性反应，呈剂量相关性，主要是由对比剂的高渗透性、电荷和粘滞性引起2。二、临床可能出现的碘对比剂不良反应（一）特

9、异性反应/过敏样反应1. 特异性反应即变态反应，可进一步分为急性不良反应和迟发性不良反应。（1）急性不良反应是指注射对比剂后1小时之内发生的不良反应。按严重程度可分为轻度、中度和重度不良反应9轻度反应通常持续时间较短、具有自限性，一般不需要特殊治疗。然而，轻度反应也可为重度反应的前兆，故应严密观察病情变化2。中度不良反应的症状表现基本与轻度相同，但是程度较为严重，应积极处理，处理正确一般很快消失。重度不良反应很罕见，但可能危及患者生命，必须立即进行治疗和紧急抢救，行心、肺、脑复苏。尽管对比剂引起的轻度不良反应相对常见，但几乎所有情况下都为自限性且无后遗症。中度和重度不良反应发生较少，但需要进行

10、特殊治疗4。可能发生的轻度、中度和重度不良反应见表2。表2 含碘对比剂全身不良反应的分级4，9，10轻度中度重度恶心剧烈呕吐肺水肿轻度呕吐重度荨麻疹显着的支气管痉挛及喉头水肿轻度荨麻疹支气管痉挛心律失常轻度苍白喉头/声门水肿呼吸/心跳骤停注射肢体疼痛呼吸困难循环衰竭瘙痒寒颤意识丧失发热、流涕、大汗短暂昏迷血压显着下降/低血压性休克重度呼吸困难（2）迟发性不良反应是指对比剂注射后1小时到1周内出现的不良反应对比剂引起的迟发性不良反应绝大多数情况下为皮肤相关不良反应11，包括斑丘疹、红斑、荨麻疹和血管性水肿。迟发皮肤不良反应多为轻度至中度，并且具有自限性。曾有报告对比剂给予后可出现各种迟发性症状（

11、例如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热），但许多反应可能与对比剂无关9。总体上，对于对比剂引起的迟发性不良反应不推荐预防性治疗11。迟发性不良反应在以下人群中更常见：既往曾发生对比剂不良反应的患者；存在支气管哮喘或其他过敏性疾病的患者4。（二）物理化学反应/毒性反应1对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）对比剂肾病又称对比剂导致的急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury，AKI），是指排除其他原因的情况下，血管内途径应用对比剂后3天内，肾功能与应用对比剂前相比表现明显受损。临床常用的判断标准为血清肌酐较应用对

12、比剂前至少升高44 mol/L（ g/L）或超过基础值25%12-16。部分患者表现为非少尿型急性肾功能衰竭，多数患者肾功能可于710天恢复17。对比剂的肾脏毒性包括化学毒性（离子性、含碘物质）、渗透毒性以及与粘滞度相关的毒性。关于对肾毒性的相关机制，目前尚无足够论据达成最终共识3。对比剂的高渗透压和高粘度是导致对比剂肾病的重要因素，有研究报道当对比剂渗透压低于800 mOsm/kg H2O时，粘度成为更重要的影响CIN发生率的因素18。有关对比剂致肾脏损害的机制仍在探讨研究中。2碘对比剂血管外渗绝大多数情况下外渗的对比剂仅会引起皮肤轻微的肿胀、红斑或烧灼痛，不会引起长期后遗症。在极少数病例中

13、出现严重皮肤坏死、溃疡或间隔综合征，特别是因为使用高压注射器所致的对比剂短时间内大量外渗19。与技术相关的原因：（1）使用高压注射器；（2）注射流率过高。与患者有关的原因：（1）不能进行有效沟通配合；（2）被穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉，或化疗、老年、糖尿病患者的血管硬化等；（3）淋巴和（或）静脉引流受损1。3碘源性甲亢含碘对比剂绝对禁用于存在明显甲状腺功能亢进的患者。发生碘源性甲亢风险较高的患者包括：毒性弥漫性甲状腺肿、多结节性甲状腺肿并自主功能性甲状腺结节的患者，尤其是老年患者和生活在饮食碘缺乏地区的患者。对于高危患者可由内分泌科医生事先进行预防性治疗，并在应用对比剂后，请内分泌科

14、医师协助进行监控9。使用对比剂可能在2个月内影响甲状腺核素碘成像检查和甲状腺癌的放射性碘治疗20。 碘对比剂不良反应的预防一、碘对比剂不良反应的预防流程为了更好地预防碘对比剂不良反应的发生，影像科人员进行CT扫描前后可参考以下流程。图1 碘对比剂不良反应预防流程二、使用碘对比剂前的准备工作1（一）碘过敏试验：使用碘对比剂前是否行碘过敏试验，目前国内各单位尚不统一。学术团体“中华医学会放射学分会”和“中国医师协会放射医师分会”下设的“中国对比剂安全使用委员会”在其出版的对比剂使用指南中，叙述“一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。”并在备注中叙述“有多中心研究结果显示：小剂量碘过敏试验

15、无助于预测离子型和非离子型对比剂是否发生不良反应。”（二）医师或护士需告知或询问患者以下内容1告知患者或其监护人或患者授权者关于对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项；向患者解释检查过程及其存在的风险。2询问患者：是否有使用碘剂出现重度不良反应的病史和哮喘、糖尿病肾病、肾脏疾病、使用肾毒性药物；医师根据问卷情况确定患者是否存在发生对比剂不良反应的风险，存在风险的患者在检查过程中应仔细监控，医护人员做好相应准备工作。表3 针对碘对比剂的使用调查问卷91是否有使用碘对比剂出现过中度或重度不良反应史是 否 2是否有需要药物治疗的过敏史是 否 3是否有哮喘史是 否 4是否有甲状腺功能

16、亢进是 否 5是否有糖尿病肾病史是 否 6是否有肾病史是 否 7最近一次血清肌酐检查1）血清肌酐值：_ 2）检查日期：_ 8目前患者是否使用了以下药物1）因治疗糖尿病而服用二甲双胍是 否 4）氨基糖苷类药物，如妥布霉素等是 否 3需要高度关注的相关疾病：甲状腺功能亢进，此类患者是否可以注射碘对比剂，需要咨询内分泌专科医师；糖尿病肾病，此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专科医师；肾功能不全，此类患者使用对比剂需要谨慎和采取必要措施22。4对患者实施心理辅导，缓解患者紧张状态，有利于减少不良反应的发生患者心理状态也与不良反应发生有一定相关性，在进行检查之前处于焦虑状态会导致

17、不良反应的发生率增加，并且有报道称焦虑与轻中度不良反应之间存在相关性。因此做好患者安抚工作，对于尽可能降低对比剂不良反应发生率具有重要意义23。（三）签署知情同意书：使用碘对比剂前，建议与患者或其监护人或患者授权者签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。碘对比剂使用患者知情同意书要包括以下内容1： 1既往无使用碘剂发生不良反应的病史。2无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全及哮喘病史。3使用碘对比剂，可能出现以下不同程度的不良反应22：（1）轻中度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿等。（2）重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐

18、、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。（3）迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如荨麻疹、恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。对比剂的不良反应发生率为3%左右，绝大多数以轻中度为主，重度不良反应发生罕见4注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。5使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。6如果检查中和检查后出现上述任何不良反应的症状，请及时与相关医师联系（注明联系电话）。7我已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚和理解，经慎重考虑，同意做此项检查。8签署人包括患者或其监护人或

19、患者授权者；监护人与患者关系；谈话医护人员。9签署时间。不符合上述条件，又必须使用碘对比剂者，建议签署“碘对比剂使用患者知情同意书”时，在上述内容基础上增加针对该患者具体情况的相关条款1（需签署已知增加条款内容并同意进行使用）。（四）检查必备的急救装置及药品（专人负责，定期检查并登记）1检查必备的急救装置： （1）检查急救车是否完好，安全；根据药品目录单检查急救车内药品是否就位，有无过期（必须定期更换），检查核实完毕后，进行登记。（2）检查血压计，简易吸痰设备（建议配置），简易呼吸器（建议配置）等是否工作正常，并配备合格听诊器。（3）检查氧气装置，查看氧气筒内是否有氧并定期更换吸氧附属装置。检

20、查便携式氧气筒，看氧气筒内是否有氧气，氧气装置是否完好。（4）检查急救包，查看急救包内物品是否在位，有无过期，失效。2检查室中必备的急救药品：1：1,000的肾上腺素、组胺H1受体阻滞剂（抗组胺药，如异丙嗪、苯海拉明）、地塞米松、2受体激动剂、阿托品、生理盐水或林格氏液、抗惊厥药（如地西泮等）1，9。药品需摆放整齐，分类和标识清楚，以便于使用。3抢救器材和药品应用：检查室技术人员、护士和医师需能熟练应用抢救器材，并知晓抢救药品的种类、剂量和疗效。三、使用碘对比剂的禁忌证15，22（一）碘对比剂绝对禁忌证1有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。建议：使用碘对比剂前，一定要明确患者

21、是否有甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进正在治疗康复的患者，应咨询内分泌科医师是否可以使用含碘对比剂。如果内分泌科医师确认可以使用碘对比剂，建议使用能满足诊断需要的最小剂量，并且在使用碘对比剂后仍然需要密切观察患者的情况。注射含碘对比剂后2个月内应当避免甲状腺核素碘显像检查。2研究表明有对比剂注射后发生不良反应的患者再次注射对比剂后发生不良反应的风险要比其他患者高35倍。（二）碘对比剂相对禁忌证（慎用）15，221肺及心脏疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭。对这些患者，建议使用低渗对比剂或等渗碘对比剂，且避免大剂量或短期内重复使用碘对比剂。2嗜铬细胞瘤：对怀疑为嗜铬细胞瘤的患者，建议在静脉注射

22、含碘对比剂前，在临床医师指导下口服及肾上腺受体阻滞剂；在动脉注射含碘对比剂前，在临床医师指导下口服及肾上腺受体阻滞剂及静脉注射盐酸酚苄明注射液阻滞受体功能。 3妊娠和哺乳期妇女：孕妇慎行X线和CT检查，必须情况下，应慎用含碘对比剂，但妊娠期间母亲使用对比剂，胎儿出生后应注意其甲状腺功能。目前资料显示碘对比剂极少分泌到乳汁中，因此使用对比剂不影响哺乳。4骨髓瘤和r-球蛋白血症：此类患者使用碘对比剂后容易发生肾功能不全。如果必须使用碘对比剂，在使用碘对比剂前、后必须充分补液，对患者进行水化。5重症肌无力：碘对比剂可能使重症肌无力患者症状加重。6高胱氨酸血症：碘对比剂可引发高胱氨酸血症患者血栓形成和

23、栓塞，应慎用。（三）碘对比剂血管外应用的禁忌证既往对碘对比剂有严重过敏反应者、明显的甲状腺功能亢进、严重的局部感染或全身感染而可能形成菌血症的患者，禁行各种体腔应用（不包括用于肠道准备的口服或灌肠用对比剂的使用），急性胰腺炎患者禁止行ERCR逆行胰胆管造影。四、碘对比剂非肾毒性反应的预防（一）碘对比剂全身不良反应危险因素：有使用碘对比剂全身不良反应的既往史（症状包括荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压降低、抽搐、肺水肿等）；有哮喘病史；有与治疗现疾病有关药物引起的过敏反应1，9。 预防措施1：建议使用非离子型碘对比剂和不推荐预防性用药（目前尚无确切的证据表明，预防性用药可以降低过敏反应或不良反应的发

24、生概率，故不推荐预防性用药5）；对曾经发生过碘对比剂不良反应的患者可使用另一种不同的碘对比剂。患者注射对比剂后需留观30分钟才能离开。影像科要有完善的抢救应急预案，并建全与急诊室或其他临床相关科室的应急快速增援绿色通道（见图5），并准备好复苏用药品及设备，以便随时抢救。（二）碘对比剂血管外渗发生对比剂外渗的高危患者包括：婴儿、老人、无意识和虚弱患者19。预防措施19，22，24：静脉穿刺选择合适的血管，细致操作；使用高压注射器时，选用与注射流率匹配的穿刺针头和连通管；使用高压注射器的首选注射位置为肘前或前臂的大静脉，避开手背、脚背或踝部血管。通过静脉回吸来检查针头位置是否正确，对穿刺针头进行恰

25、当固定；与患者沟通，取得配合。（三）碘对比剂血管外的使用对比剂经血管外各种通道输入，有可能被吸收而进入血液循环，产生与血管内用药相同的不良反应或过敏反应25。建议采取与血管内应用对比剂相同的预防措施9。五、碘对比剂肾毒性反应的预防（一）对比剂肾病高危因素5-7，9，25-30：肾功能不全（血清肌酐水平升高，有慢性肾脏病史或肾小球滤过率eGFR估算值70岁）；低钾血症；r-球蛋白血症；使用大剂量对比剂9 。（二）对比剂肾病的预防措施CIN的预防措施主要包括：基础肾功能的评估、水化、对比剂的选择及控制对比剂剂量、药物治疗等，可降低CIN的发生风险。应用碘对比剂患者的处理程序参见图2和附录一。图2

26、应用碘对比剂患者的处理程序eGFR：估算的肾小球滤过率； CIN：对比剂肾病；NSAID：非甾体类抗炎药。1基础肾功能的评估基础肾功能评估是预测接受碘对比剂检查的患者发生CIN危险的最重要的标志36。因此，在应用碘对比剂之前评估基础肾功能非常重要，它可以确保采取恰当的策略以降低CIN危险。需根据血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功能的指标，推荐使用简化MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算成人eGFR。我国肾脏病学者提出适合国人的改良公式：eGFR（ml/min/）=175SCr（mg/dl）年龄（女性/男性）38。建议在条件允许情况下所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算eGFR值。2水化

27、水化疗法是最关键的、目前被广泛接受的、可有效减少CIN发生的治疗方法。水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低对比剂肾病的发生率3。口服补液（使用前68 h补液1000 ml，使用后68 h补液1000 ml）对以下患者是足够的： eGFR在3045 ml/min/之间 经静脉途径使用对比剂100 ml 如果使用对比剂100 ml，考虑静脉补液对于住院患者，强烈建议对存在CIN高危因素患者大量饮水或输液，进行静脉扩容。生理盐水：至少在使用对比剂前和后以 ml/kg/h各补液6 h；或者碳酸氢钠：以3 ml/kg/h的速度在使用对比剂前补液1 h，并

28、在使用后以1 ml/kg/h补液6 h增加剂量直到尿液呈碱化。天气炎热或气温较高的环境，根据患者液体额外丢失量的多少，适当增加液体摄入量。但对心功能障碍的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。所有高危患者碘对比剂检查后均应持续观察其血清肌酐水平。需注意，如果患者存在特殊情况（如低射血分数或充血性心力衰竭），则必须加以考虑并制定特殊扩容方案，以使患者保持适当的血容量，因这类患者若输液过多再加之对比剂可造成的一过性血容量增加，极易引起心力衰竭及急性肺水肿发生2。3对比剂的选择及使用对比剂的选择如何选择对比剂对于预防CIN非常重要。低渗非离子对比剂的肾脏毒性低于高渗碘对比剂，因此避免使用高渗对比剂及

29、离子型对比剂。由于粘度较高，等渗对比剂在肾脏耐受性上比最初估计要差，实际上也会造成一定程度肾功能损害45。对于须行CT增强或血管造影的慢性肾功能不全和糖尿病患者，建议使用低渗或等渗对比剂。对比剂的使用剂量建议使用能达诊断目的的最小剂量对比剂。多因素分析显示，对比剂的用量是对比剂肾病的独立预测因子。应用后血清肌酐的升高（或对比剂肾病的发生率）与对比剂的用量有显着关系。有关报道显示，如果对比剂用量小于推荐最大对比剂用量时对比剂肾病发生较少；相反，则对比剂肾病发生率将升高。因此，建议使用能达到诊断目的最小剂量9。推荐最大对比剂用量=5 ml体重（kg）/基础血清肌酐（mg/dl）。血清肌酐：1 mg

30、/dl=88 mol/L对比剂的应用途径和时间间隔许多研究证实，通过动脉比通过静脉使用对比剂更易发生对比剂肾病。通常，临床有时为明确诊断及治疗而需要再次使用对比剂。已有研究显示反复应用是对比剂肾病的危险因素49-51。72小时内重复应用对比剂是对比剂肾病风险的独立预测因子52。通过对比剂应用后不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，对比剂对肾功能的影响至少持续10天53。因此建议：避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂；如确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间7天；如果条件允许两次使用的间隔时间最好为2周，可使肾功能得以修复。另外建议在再次造影前检测肾功能。4药物对于CIN药物预防和治疗，尚无证据表明N-乙酰半胱氨酸（NAC）、抗氧化剂（抗坏血酸）、他汀、前列腺素E1、腺苷受体抑制剂（茶碱）等药物有效果38。另外建议应在对比剂使用前至少48小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用利尿剂。总之，目前尚无一种理想的CIN预防药物，重视对比剂使用前对患者肾功能的评价，充分水化，选择适合的对比剂类型，并严格限制对