卫生部临床路径胸外科疾病临床路径.docx

1、卫生部临床路径胸外科疾病临床路径自发性气胸临床路径一、自发性气胸临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行胸腔镜或胸腔镜辅助小切口下肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-胸外科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。2.临床症状：突发患侧胸痛、胸闷、喘憋，偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满

2、，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。4.辅助检查：胸片或胸部CT。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-胸外科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.保守治疗:2.手术治疗：胸腔镜或胸腔镜辅助小切口肺大疱切除和/或胸膜固定术手术适应证：（1）复发性气胸；（2）虽初次发病气胸导致肺压缩70%或者经过胸穿或引流治疗后，仍然持续漏气或气胸未见改善（3）胸片或CT检查证实有肺大疱者；（4）气胸合并胸腔出血者；（5）有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者；(6)患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业渔民，司机等特殊职业者的首次气胸发作；(7)年轻的首次自发

3、性气胸患者，尤其是学生，由于升学，体育活动等关系，为减轻心理负担。其他指证：1全身状况允许手术。2根据患者呼吸困难程度决定术前是否需胸腔闭式引流。3征得患者及家属的同意胸腔镜手术治疗。 4征得患者及家属同意，决定是否术中使用一次性切割缝合器械。（四）标准住院日为7-13天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。4除外气胸合并复杂多发的气肿型肺大疱者、除外张力性气胸者。5、除外既往患侧胸部手术或胸膜腔感染史、胸腔内严重粘连影响腔镜操作者

4、。6、除外一般情况差，心，肺功能严重损害，恶液质或凝血机制障碍不能耐受手术者；除外合并严重传染性疾病者。（六）术前准备（术前评估）1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、血型；（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图、胸部CT平扫、上腹部B超。2.根据患者病情选择：（1）超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）；（2）肺功能、血气分析。（七）术前治疗：1、吸氧；2、必要时心电监护、经皮氧饱和度监测；3、必要时行胸腔闭式引流。4、选择用药：（1）抗生素：伴有呼吸道感染者使用头孢类或青霉素类选其一（2）预防性抗菌药物选择与使

5、用时机。应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。2.手术耗材：胸腔镜全套设备，选择性使用直线型切割缝合器、生物胶。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：无或视术中出血情况而定。5.病理：术后常规石蜡切片。（九）术后住院恢复5-10天。术后治疗：1、监护：心电监护、氧饱和度监测，生命体征平稳后24h停2、吸氧：48h，如有低氧血症必要时可延续至3d3、胸腔闭式引流：3d5、尿管：24h6、镇痛泵（静脉）：48h7、用药：抗生素：头孢类或青霉素类选择其一，时间3

6、d 止血剂：2448h 祛痰药：3d雾化吸入：3d必须复查的检查项目：1、血常规：术后d1、d3。 2、胸片：术后d1、d3或拔胸管前（床边）、出院前。3、生化常规：术后d3。4、其它：血气、电解质、痰细菌培养药敏（必要时）。拆线：胸腔镜7d,（小切口10d）（十）出院标准。1.体温正常，无呼吸困难。2.伤口愈合好：拔除引流管，切口无感染。3.复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等。4、没有需要住院处理的并发症和或合并症。5、心肺功能恢复，能自由下床活动。（十一）变异及原因分析。1.患者伴有可能影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治，延长住院

7、时间。3手术前检查发现有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。4术中发现胸腔内广泛粘连不适合胸腔镜手术。5手术中发现肺大疱占据一侧肺叶或合并其它肺疾病需进行肺叶切除。6.术中术后出现胸内大出血、肺水肿等并发症。7.术后出现乳糜胸、肺泡漏、支气管胸膜瘘、脓胸等并发症。二、自发性气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行胸腔镜或胸腔镜辅助小切口下肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日

8、：10-13天日期住院第一天住院第二天手术日（住院第三天）主要诊疗工作口将“疾病诊疗计划书”交患者口询问病史及体格检查口完成病历书写口开具化验单、检查单口主管医师查房、术前评估口确定诊断口初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期口吸氧、监护（酌情）口向患方交待胸腔闭式引流目的风险，患方签署知情同意书（酌情）口胸腔闭式引流（酌情）口上级医师/主任查房口完成所有需要检查的项目口收集化验单查看结果口必要时请相关科室会诊口完善术前准备、术前检查与术前评估口完成必要的相关科室会诊口根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案口向患方交待手术目的、手术方式、手术风险、

9、围术期注意事项口签署手术、输血知情同意书、自费用品协议书口完成上级医师查房记录口完成术前小结口带齐病人资料入手术室口手术口术毕护送病人安返病房口交待责护术式、术后注意事项口完成术后病程记录口术者完成手术记录口向患者及家属交待病情及术后注意事项口医师观察术后病情口术后6小时主管医师/主任查房重点医嘱长期医嘱：口胸心外科护理常规口级护理口饮食普食糖尿病饮食其他口患者既往基础用药（酌情）口吸氧（酌情）口抗生素：头孢类或青霉素类选择一种（酌情）口胸腔闭式引流护理（酌情）临时医嘱：口心电图口血尿常规、生化常规、凝血功能、血型、感染性疾病筛查口胸片正侧位口胸部CT平扫口抗生素皮试（酌情）口超声心动图（酌情

10、）口血气分析和肺功能（酌情）长期医嘱：口胸心外科护理常规口级护理口饮食：普食糖尿病饮食其他口患者既往基础用药（酌情）口心电监护、经皮氧饱和度监测（酌情）口胸腔闭式引流护理（酌情）口吸氧（酌情）口抗生素：头孢类或青霉素类选择一种（酌情）术前临时医嘱：口拟定于口日上午口时全麻下行胸腔镜下肺大疱切除和/或胸膜固定术口备皮口备血 口ml口术晨禁食水口预防性抗菌药物使用口备一次性导尿包、胸带口术前镇静及抗胆碱能药物（酌情）术后长期医嘱：口胸心外科护理常规口级护理口麻醉清醒后六小时后流质口吸氧口胸引管护理记引流量口心电监护口体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测口留置尿管（酌情）口半卧位口镇痛药物或镇痛泵

11、（静脉）口记24小时出入量术后临时医嘱：口全麻后护理常规口预防性抗菌药物使用口止血剂 口雾化吸入口其他特殊医嘱口血常规、血气分析（酌情）主要护理工作口入院宣教（环境、设施、人员等）口入院护理评估口心理与生活护理口指导各项检查注意事项口指导病人咳嗽排痰口指导病人床上大小便口吸氧口心电监护口经皮氧饱和度监护口胸腔闭式引流护理口夜间巡视口备皮备血等术前准备，指导病人洗澡、修手指、脚趾甲、剃胡须口提醒患者夜间及术晨禁食水口术前护理评估口随时观察患者情况口心电监护口经皮氧饱和度监护口胸腔闭式引流护理口心理与生活护理口夜间巡视术前：口测量术前基础血压口提醒患者术晨去除一切贵重物品排空小便，换上病衣裤术后：

12、口术后护理评估口了解手术方式、术后注意事项口各类管道记录口观察生命体征、病情变化口胸腔闭式引流观察、护理口记出入量口会阴护理口口腔护理口协助病人排痰口术后心理与生活护理变异口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有。原因：1.2.护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师签名时间住院第4日（术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6日至出院日（术后第3-10日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等） 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 上级医师查房 住院医师完成常

13、规病历书写 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药 上级医师查房 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管 切口换药 拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片 根据患者情况决定出院时间 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 拆线：术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除重点医嘱长期医嘱： 半流质改普食 一级护理 停心电监护（视病情而定） 拔除尿管临时医嘱： 复查血常规及胸片 根据情况酌情补液 血气分析（必要时）长期医嘱： 普食 二级护理 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物临时医嘱： 切口换药长期医嘱： 普食 二级护理

14、 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物出院医嘱： 交待返院复诊时间、地点，发生紧急情况时的处理等 复查：术后一月门诊复查 术后三个月内禁止重体力活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅 门诊或当地医院拆线主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导（术后患者功能锻炼等） 指导患者术后康复 出院宣教 协助办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4日（术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6日至出院日（术后第3-10日）主要诊疗工作口上级医师或主任查房口注意生

15、命体征（体温、心率、呼吸、血压等）、病情变化口观察胸腔引流量、性状、是否漏气，保持胸腔引流管通畅口注意痰量、有无呼吸困难口鼓励并协助病人咳嗽排痰、行呼吸功能锻炼口完成常规术后病历书写口了解病人术后化验结果口上级医师或主任查房口注意生命体征、病情变化口完成常规术后病历书写口了解病人术后化验结果口了解病人胸片结果口观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅口视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药口酌情停吸氧口酌情停心电监护口鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼口上级医师或主任查房口视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药口拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片口出院前各项复查，进行手术及伤口评估

16、，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，根据患者情况决定出院时间口完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交待出院后的注意事项，如：返院复诊的对间、地点。发生紧急情况时的处理等口告知门诊拆线日期拆线：术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后7-9天拆除重点医嘱长期医嘱：口半流质改普食口一级护理口停心电监护（视病情而定）口拔除尿管口抗生素： 口祛痰药:临时医嘱：口复查血常规及床边胸片口根据情况酌情补液口血气分析（必要时）长期医嘱：口普食口停吸氧（视病情而定）口停心电监护（视病情而定）口改测血压Bid口停胸腔闭式引流口改级护理口根据血常规、体温决定是否停抗菌药物临时医嘱：口拔胸腔引流管、换药口血常

17、规、长期医嘱：口普食口级护理口根据血常规体温决定是否停抗菌药物口停雾化吸入临时医嘱：口复查胸片口复查血常规、生化常规出院医嘱： 口交待返院复诊时间、地点，发生紧急情况时的处理等口复查：术后一月门诊复查口术后三个月内禁止重体力活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅口门诊或当地医院拆线主要护理工作口观察患者生命体征和病情变化口胸腔闭式引流观察、护理口记出入量口指导协助病人咳嗽排痰、功能锻炼口术后心理与生活护理口观察患者生命体征和病情变化口协助病人咳嗽排痰口指导患者术后早期活动口术侧手臂肩膀的功能锻炼口术后心理与生活护理指导口随时观察患者情况口观察患者情况口随时观察患者情况口术后心理与生活护理指导口指导术

18、侧手臂及肩膀的功能锻炼口指导病人肺功能锻炼口出院护理评估口协助办理出院手续口出院宣教变异口无 口有原因：口无 口有原因：口无 口有原因：护 士签 名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医 师签 名临床路径患者告知书日期住院第一天住院第二天手术日（住院第三天）医生的工作您的负责医师会到您的床旁自我介绍。然后，他她会详细询问您的病情、病史，并为您做身体检查，说明注意事项。我们会根据您的情况决定需要作那些相关的检查，是否请相关科室会诊，可能需要做心电图、胸部X线、CT等检查。我们会根据您的情况决定是否需要吸氧、进行监护、预防性用药如抗生素。我们会根据您的情况决定是否进行胸腔闭式引流的治疗

19、，如果需要，我们会向您或家属详细说明目的以及可能的风险和并发症。在征得同意后，需要您或您的家人或您的法定代理人签署“知情同意书”。上级医师会到您的床旁为您做进一步检查并进行病情的评估决定手术方案。手术前，我们会根据各项检查的结果，向您或家属详细说明的意义，并作手术评估；和您充分沟通后明确手术的方案，具体介绍手术时间、意义、过程、效果以及可能的风险和并发症。在征得你们的同意后，需要您或您的家人或您的法定代理人签署“手术知情同意书”。如果手术中需要输血，你们还需签署“输血知情同意书”。根据您的病情，手术须全麻下进行。医生将精心为您手术。手术中（必要时）及术后会及时和您家属通告病情和手术结果。术后会

20、给予吸氧、各种监护，静脉输液治疗，您的胸腔内会留置一或二根引流管。通常情况下会有留置的尿管、深静脉置管等管路。会给您应用镇痛治疗。告知您的家属您的饮食方案及术后各种注意事项。手术后会有医生进行夜查房。护士的工作护士在安排好您的床位后。会向您介绍科室的环境、设施和住院期间的注意事项，一些检查的准备和注意事项，并进行护理评估。指导您咳嗽排痰和围术期的健康指导。根据需要，护士或医师会到您的床旁取血进行化验。外勤护士带您进行各项检查。护士会按照医嘱对您进行监护及治疗，如进行闭式引流，护士会进行相关观察和处治。清晨护士或医师会到您的床旁取血进行化验，并由外勤护士带领您进行各项等术前常规检查。护士会为您进

21、行术前指导，完成各项术前准备工作，向您介绍手术前的注意事项，提醒您午夜后禁食、禁水等。手术前护士会给您相应治疗，护送您到手术室。手术结束返回病房后，护士会按照医嘱对您进行监护及治疗，进行术后的护理和指导，告知您的家属您的饮食方案及术后各种注意事项。夜间会到您的床旁巡视。患者及家属的工作请详细述说病史，如果您患有高血压、冠心病、糖尿病等疾病并在服药治疗，请务必告知您的负赍医师。并准备好疾病相关的资料和就诊记录。术前将有许多检查，请尽量在病室内等候。请和医生充分构通明确表明您对治疗的想法、要求，以便医生确定手术方案。您务必需要戒烟。请在取血及一些检查后再用早餐。需要时留取大、小便标本进行化验。术前

22、您需洗澡、修手指、脚趾甲、剃胡须。请和医生充分构通明确表明您对治疗的想法、要求，以便医生确定手术方案。术前的午夜后禁食、水。术晨去除贵重物品如手饰、手表，假牙，排空小便，换上病衣裤。病人需待麻醉恢复清醒后返回病房，请家属耐心等待。手术当日请避免探视病人。术后六小时后可少量饮水、进流质。临床路径患者告知书日期住院第4日（术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6日至出院日（术后第3-10日） 医 生 的 工 作医生查房，观察胸腔引流和您病情变化，决定术后治疗和检查方案。我们会协助您咳嗽排痰，指导您的术后饮食及生活。医生查房，观察胸腔引流，我们会根据引流情况决定是否拔除引流管：引流液5Om/24

23、小时、无漏气等。我们会协助您咳嗽排痰，指导您的术后饮食及生活。我们会换药了解伤口愈合情况。我们会给您进行出院前各项复查明确是否可以出院。如需要开具出院带药。我们会向您交待出院后的注意事项，如：返院复诊及拆线的对间、地点。发生紧急情况时的处理等，并在您的出院证明书上写明。护士的工作护士会按照医嘱对您进行监护及治疗，进行术后的护理和指导，告知您的家属您的饮食方案及术后各种注意事项。会协助您咳嗽排痰。夜间会到您的床旁巡视。护士会按照医嘱对您进行监护及治疗，根据您的情况对您进行术后的心理和生活的护理协助您咳嗽排痰，指导您肺功能锻炼、术侧手臂及肩膀的功能锻炼，指导您术后活动。护士会给您办理出院手续，并告

24、知您出院后注意事项，以及办理出院的时间、地点，如果需要会给您必要的出院药物。提出出院后的健康指导。患者及家属的工作您需要积极在医生护士协助下咳嗽排痰、进行肺功能锻炼。如果情况许可您可进流质。病人如有病情变化及时通知医生或值班人员进行处置。如有疑问及时和医生或主任沟通。请避免探视病人。您需要积极在医生护士协助下咳嗽排痰、进行肺功能锻炼。您需要配合必要的术后血液检验检查。在医护人员的指导下饮食和生活。镇痛泵一般使用不超过3天，如有疼痛您可通知医生进行处置。胸腔引流管引流管一般今天拔除；如引流量多，可能会酌情保留。拔除引流管后您可以酌情行术侧手臂及肩膀的功能锻炼。并在床边坐立没有异常感觉后，在家人陪

25、同下下床适当活动。请减少探视的人数、次数。您可以根据医生告知初步术后治疗建议选择术后综合治疗方案。出院当天上午等电脑结算完成后，您可以去住院处办理出院手续。并明确复查的时闻、地点。出院后您应该按照医生的要求按时进行返院复诊及相应的治疗，进行适当的功能锻炼。 需指出患者个体差异和疾病转归存在不可预测性，上述计划仅适合于“常规情况”。如果需要，我们将根据病情随时调整计划并向您说明。希望您和您的家人依据上述计划监督我们的工作。手术知情同意书一般项目姓名 性别 年龄科室 床号 病历号入院日期 拟定手术日期目前诊断：口 侧自发性气胸 口其他：（ ）拟行手术名称：胸腔镜下 风险告知鉴于患者所患疾病，需实施

26、本项手术，但手术是一种创伤性、高风险、高难度的医疗手段。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全没有任何风险的手术是不存在的。特此郑重向患者或家属告知，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务，由于种种原因，手术仍有可能发生如下意外情况和并发症，包括： 1)麻醉意外。2)手术过程中因解剖异常或病变本身等因素发生难以控制的出血、危及生命或有损伤邻近脏器或组织的可能。3)手术中发现胸腔内致密粘连，或术中情况和术前估计有差异，无法进行腔镜下手术需改变手术方式为常规开胸或行肺叶切除等，术中与家属告知后实施。4)术中损伤胸内神经（喉返神经、膈神经、迷走神经、臂

27、丛神经等），如损伤喉返神经可致术后声音嘶哑等。5)术后渗血不止或再出血，需再次开胸手术止血的可能。6)出现心、肝、脾、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或多脏器衰竭。7)术后支气管胸膜瘘、肺泡漏。8)各种感染（肺部感染、脓胸、切口感染等）。9)术后痰液潴留无力咳出致肺不张、呼吸衰竭，或出现肺水肿、ARDS、肺栓塞、胸腔积液等。10)其它无法预料的意外或并发症等。医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险,但仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果严重时可致生命危险。请家属慎重考虑，如同意手术，签字后将施行本手术方案

28、。如果不进行手术，患者可能面临的风险是贻误手术时机或导致肺不张，肺部感染，胸腔内感染或气胸再次复发等，甚至危及生命。医师签字： 日期 手术操作志愿申请及授权委托声明经过医生详细告知，患方已充分了解了患者病情及该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。患方确认医方已履行了告知义务，已享有知情、选择及同意权的权利，并理解上述风险这是目前医学上难以避免的风险。经认真慎重考虑，患方志愿选择此项拟定的手术方案，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托蚌埠第一人民医院医院为我施行此项手术。患者签字： 家属签字： 与患者关系： 签字日期： 签字日期： 手术操作拒绝声明经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术治疗，并且愿意承担因不