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1、医学继续教育超声肝脏影像报告和数据管理系统的更新及其应用进展第二讲 超声肝脏影像报告和数据管理系统的更新及其应用进展摘要：肝细胞癌是最常见的肝脏原发性肿瘤，其预后差，早期诊断很重要。影像学检查对肝细胞癌的早期诊断、治疗具有重要意义。标准化的影像报告能提供完整、准确的病灶信息，减少病灶解释的多样化，加强影像科医师与临床医师之间的沟通，选择最佳治疗方案，提高病人的预后。1、引言肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）发病率位居世界恶性肿瘤的第三位，男女发病率之比为2.41，且预后很差。早期发现原发或继发的肝肿瘤，是提高患者存活率的关键。HCC的影像学检查方法包括超声、CT

2、、MRI和数字减影血管造影(DSA)等。多种检查方法往往会造成不同医师对于同一疾病的诊断不一致，对于同样的疾病，在不同的医疗中心，即使在同一医疗中心的不同医师之间，也往往存在不同的认识和诊断，在不同放射学家之间以及在不同的医疗中心之间，缺乏统一的标准，对疾病征象的描述往往不统一，不同的影像诊断结果在临床诊断、治疗会产生不利的后果，给临床医师以及患者本人造成极大的困惑。2、肝脏影像报告和数据管理系统LI-RADS的更新随着现代医疗模式的改变，对疾病的诊断、评估、治疗方案的选择以及疗效的评估需要多学科合作。就HCC而言，建立跨学科的沟通需要肝胆外科、肝病内科、肿瘤科、介入放射科以及影像诊断科医师共

3、同讨论病例，这在客观上需要有统一的标准化术语，减少病灶解释的多样化，从而指导临床医师选择正确的治疗方案，因此标准化的影像报告系统是很有必要的。2.1适用于CT和MRI的LI-RADS乳腺影像诊断和数据管理系统（BI-RADS）是美国放射学院(America Collegeof Radiology，ACR)提出的第一个管理系统，在指导乳腺疾病的诊断和治疗方面发挥了很多的积极作用，经临床实践证明非常成功。基于类似理念，2008年，ACR发起并制定了LI-RADS，并于2011年3月正式公布，即LI-RADS(1.0)版本，其修订版于2013年1月发布。该影像系统是继乳腺影像报告和数据管理系统(br

4、east imaging reporting and data system,BI-RADS)之后的又一疾病(器官)影像标准化报告及评价系统，旨在标准化肝脏病变影像征像描述和诊断报告，减少影像报告的多样性，增加影像与临床科室之间的沟通，利于临床制定治疗方案、评估疗效和协助研究等。随后2014年ACR又更新发布了LI-RADS2014版，以下简称为2014版。LI-RADS很好地解决了影像学报告的统一性问题，其目的是对确定为HCC的病灶获得100%的阳性预测值，其分类标准适用于单个病灶，而非整个肝脏。LI-RADS包含多重的（不同）元素。首先是类别代码，通过1-5的分级来描述不同程度的肝脏病变：

5、1级-确定良性、2级-可能良性、3级-可疑HCC、4级-可能HCC和5级-确定HCC。LI-RADS明确定义了CT、MRI诊断HCC的主要征象和次要征象、良性病变的病种、支持良性病变的次要征象、肝硬化背景下常出现的假性病变（肝灌注异常、肝动脉门静脉分流等）。其中，主要特征。a病灶于动脉期呈低或等强化及高强化。动脉期低或等强化肿块，分成直径20mm或直径20mm两种情况；b动脉期高强化肿块,分成直径20mm、直径10-19mm；直径20mm分3种情况。c:廓清。d包膜。e增长阂值。支持恶性肿瘤的辅助特征。包括轻到中度T2高信号、扩散受限、晕状强化、马赛克结构、结中结、病灶中含脂、病灶中乏铁、病灶

6、中乏脂、出血、直径增加少于增长阂值、肝胆期低信号、肝胆期低信号环、强化环、边缘光滑，其中带的特征支持HCC而非其他恶性肿瘤。支持良性病变的辅助特征。包括均匀明显T2高信号、均匀明显T2或T2低信号、正常血管通过病灶、平行血池强化、直径减小、直径稳定2年、肝胆期等信号。2.2适用于超声造影的LI-RADSACR日前正式公布发表了对比增强LI-RADS（CEUS-LI-RADS），是一个对肝细胞癌高风险患者行超声造影是的标准化报告分析和分类系统。ACR对比增强LI-RADS由来自美国、加拿大、欧洲和亚洲的放射学家和肝病学家共同制定，该组织于2014年4月召开首次会议，在2016年5月21日完成对比

7、增强超声LI-RADS工作图。ACRLI-RADS指导委员会于2016年6月24日正式批准。CEUS-LI-RADS具体内容如下：LR1：影像学特征诊断为明确良性的肝脏病灶或随访过程中，明确发现病灶自发消失；如囊肿、典型血管瘤、明确的肝内脂肪堆积或缺乏；建议持续的常规检测；LR2：影像学特征提示但非诊断为良性的肝脏病灶或结节；诊断标准为各期均为等强化（包括10mm的明确结节或任意大小的非明确实性结节）或者既往探查为LR-3，2年以上未增大；建议持续的常规检测。LR3：不满足其他LI-RADS分类标准的明确实性结节；诊断标准参照下图；建议根据结节的大小、稳定性及临床考虑。LR4：影像学特征提示但

8、非诊断为HCC的明确实性结节。诊断标准参照下图。LR5：影像学特征诊断为HCC的明确实性结节。诊断标准参照上图。按照HCC治疗处理。LR-5V：静脉内明确增强软组织，不论是否探及实性肿块/结节.LR-M：具备1个或多个非HCC恶性肿瘤的影像学特征的明确实性结节。诊断标准为至少动脉期存在一定强化（不论形态特征和强化程度）的明确实性结节，且具备下述1项或2项（1）相对肝脏，在造影剂注射后60秒内发生早期廓清；（2）廓清显著造成“凿孔样”外观。或者动脉期轮状强化伴随廓清（不论开始时间或程度）。常常需要活检。图1-1CEUS工作图2.3适用于常规超声的LI-RADS目前，关于适用于常规超声的LI-RA

9、DS未见报道。福建超声工程学会协作组在参照BI-RADS和适用于CT、MRI的LI-RADS基础上提出了LI-RADS/US，具体内容如下：1类：肯定为良性病变；2类：可能为良性病变；肝脏良性病变的主要超声征象包括：典型含液性病变或囊肿；后方回声增强；病变CDFI检测无血流；压缩性好；无明显占性位效应；病变周边血管无挤压或绕行，或直接穿入其内。3类：可疑恶性病变；4类：可能为恶性病变，包含4a类、4b类、4c类；5类：几乎肯定为恶性病变或已经明确为恶性病变,包括LR-5V(恶性病灶合并静脉瘤栓)、LR-treated(治疗后异常病灶)；肝脏恶性病变的超声影像征象：(1)形态不规则；（2）块中块

10、、结中结；（3）边界不清、模糊，微小分叶、成角或毛刺征；（4）占位效应：骆峰征、边缘角变形征；（5）低回声晕；（6）边缘血管征、中断、绕行；或者病变为动脉血流频谱。（7）压缩性差（与周围器官或病变周围的肝脏组织相比）；（8）肝硬化背景：肝结节1.0cm；（9）静脉、胆道栓或其他器官转移现象；(10)、随访三个月肿瘤增大3mm；具有1个上述主要超声恶性征象为LR4A；有2个为LR4B，有3个为LR4C，有3个以上为LR5，其中将具有静脉受累的病灶定义为LR-V。将LI-RADS1-3类病变归为良性肿块，4a-5类病变归为恶性肿块，定义为LI-RADS-1；将LI-RADS1-4a类病变归为良性肿

11、块，4b-5类病变归为恶性肿块,定义为LI-RADS-2。3、LI-RADS的应用关于LI-RADS的临床应用已在国外初步展开，目前国内也有少部分介绍。Davenpor等研究LI-RADS在临床基于MRI标准化报告HCC的可能性及可重复性，证实LI-RADS系统对HCC的诊断是可靠和准确的。Petruzzi等运用MRI进行LI-RADS分级评价HCC，也证实了这个分级系统具有较高的可信度和有效性。Choi等评估肝硬化病人中LR-3级病灶的MRI影像特征和随访结果发现，58%LR-3级病变为富血供的假性病变.大多LR-3级病变在MRI随访期间是稳定的，仅有6%转归为可能或确定的HCC。一项前瞻性

12、研究发现在肝硬化病人中超声检测到20mm或更小的结节，MRI影像上归类为LR-4和LR-5者对于HCC的诊断具有高度特异性;但是相当部分归类为LR-2,LR-3,LR-M的病灶是HCC，建议遇到这样的病人就积极进行诊断检查，必要时活检以便尽早治疗。因为LR-3病变包括良性和恶性病变，它的具体意义尚未确定，因此根据LR-3级病变恶性的可能程度决定是否活检或短期随访，但仍需要更多的研究进一步确定LR-3级病变最佳的处理方法及随访。越来越多的证据表明肝胆期成像诊断肝肿瘤具有高敏感性和特异性，且有助于富血供病变和HCC的鉴别。肝胆期成像可增加关于交界性病变特征方而新的信息，所以LI-RADS探究肝硬化

13、或其他HCC危险因素病人中肝特异性对比剂增强的MRI规范化标准解释也势在必行。近来Hope等25论述了特异性对比剂在LI-RADS应用中的作用。然而现有的研究多为运用MRl来评价LI-RADS对HCC的诊断准确性，关于评估增强CT和CEUS价值方面的研究尚少。LI-RADS评价系统是基于CT和MRl诊断HCC的系统，LI-RADS具有多平面成像、良好的软组织分辨力等优势，而CT在扫描速度及准确性方面也独具特色，尤其在我国，CT检查普及程度优于MRl。超声造影作为超声领域的新技术，研究表明，超声造影克服常规超声定性准确率低的局限，其诊断价值得到了临床医生的认可，达到了增强CT及增强MR的水平。关

14、于LI-RADS在增强CT和CEUS中的应用价值，尚待更多的临床研究来证实。LI-RADS是专家在临床实践过程中复习文献和根据经验、共识和同行评审不断积累的结果，还在不断地发展、更新和完善中。目前，LI-RADS尚未涉及评价肝癌治疗(局部消融和经动脉化疗栓塞术等)反应的标准，未强调HCC分期(肝脏储备功能、HCC数目、肝外转移和周围侵犯等)。预计在不久将会增加非肝癌恶性肿瘤更全面的材料。最终，LI-RADS可能被扩展到评价没有HCC危险的病人肝脏病变，从而提高放射科及临床医师的工作效率，同时对高危病人的护理产生积极的影响。综上所述。LI-RADS为CT、MRI和CEUS诊断HCC建立了标准，包

15、括CT和MRI和CEUS检查的操作规范、评估可见病变为HCC可能性。建立LI-RADS的一个重要目的是要统一HCC分级系统。为此，需规范术语的使用和定义，以达成更有意义的交流和研究。附测试题1、是非题：1.CEUS-LI-RADS中所指的LR1建议持续的常规检测（ ）2.CEUS-LI-RADS中所指的LR2诊断标准为各期均为等强化（包括10mm的明确结节或任意大小的非明确实性结节）或者既往探查为LR-3，2年以上未增大。（ ）3.肝硬化背景下肝结节1.0cm不是肝脏恶性病变的超声影像征象。（ ）4.超声LI-RADS充分强调HCC分期。（ ）5.超声肝胆期成像可增加关于交界性病变特征方而新的

16、信息（ ）6.静脉内明确增强软组织，不论是否探及实性肿块/结节，均归为LR-5V：（ ）7.肝动脉门静脉分流不是肝硬化背景下常出现的假性病变（ ）8.晕状强化是支持恶性肿瘤的主要特征。（ ）9.平行血池强化是支持良性病变的辅助特征。（ ）10.超声发现典型血管瘤属于LR1。（ ）二、选择题：1.（ ）ACR发起并制定了LI-RADS. A.2011年3月B.2005年3月C.2013年3月2.以下不是肝脏良性病变的主要超声征象是（ ）A典型含液性病变或囊肿；B后方回声增强；C.形态不规则3.以下不是肝脏恶性病变的超声影像征象的是（ ）A.块中块、结中结；B.成角或毛刺征；C.压缩性好4.具有1个上述主要超声恶性征象为（ ）A.LR4A B.LR4B C.LR4C5.LR-3病变s是（ ）病变A.良性 B.包括良性和恶性 C.恶性6.超声LIRADS分级建议根据结节的大小、（ ）及临床考虑A.形态 B.包膜 C.稳定性7.影像学特征提示但非诊断为HCC的明确实性结节属于（ ）A.LR4 B.LR3 C.LR58.影像学特征提示但非诊断为良性的肝脏病灶或结节属于（ ）A.LR4 B.LR3 C.LR2：9.既往探查为LR-3，2年以上未增大的肝脏病灶或结节属于（ ）A.LR4 B.LR3 C.LR2：10.LLIRADS分级中3级为（ ）A.可能良性 B.可疑HCC C可能HCC