医学本科5年制内科学教案溃疡性结肠炎.docx

1、医学本科5年制内科学教案溃疡性结肠炎章节名称溃疡性结肠炎课时 学时授课时间11.19-11.24授课地点天水市中西医结合医院学生人数教学目标与要求1.了解溃疡性结肠炎定义、病因；熟悉其病理、辅助检查。2.掌握其临床表现、诊断、治疗重点难点分析溃疡性结肠炎病理、临床表现、诊断、治疗课程资源准备病理学第6 版，李玉林主编； 内科学第6 版，叶任高、陆再英主编。教学提纲与时间分配教学设计1.定义、病因及发病机制 10 分钟；2.病理 10 分钟；3.临床表现、分期、并发症 30 分钟；4.辅助检查、诊断、治疗 30 分钟复习思考题1、简述溃疡性结肠炎的内镜下表现。 2、简述溃疡性结肠炎的诊断与治疗。

2、 3、简述肠结核的内镜下表现。课后记录见附件1甘肃中医学院附属天水市中西医结合医院教案首页附件1授课内容溃疡性结肠炎一、概述 UC：是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。 二、病因和发病机制 尚未完全明确，已知肠道粘膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在UC 发病中起重要作用，目前认为这是由多因素相互作用所致，主要包括：（一）环境因素：近几十年来，UC 的发病率持续增高，首先出现在社会经济高度发达的北美、北欧，继而是西欧、南欧，最近才是日本、南美。 （二）遗传因素：UC 患

3、者一级亲属发病率显著高于普通人群，而患者的配偶发病率不增加。目前认为，UC 不仅是多基因病，而且也是遗传异质性疾病（不同人由不同基因引起），患者在一定的环境因素作用下由于遗传易感而发病。 （三）感染因素：至今尚未找到某一微生物病原与UC 有恒定关系。但抗生素或微生态制剂对某些UC 患者有益。目前的研究提示，UC 可能存在正常菌丛的免疫耐受缺失。 （四）免疫因素：肠道粘膜免疫系统在UC 肠道炎症发生、发展、转归过程中始终发挥重要作用。UC 的T 细胞反应趋于低下，有一些Th2 开型反应的特征。除了免疫细胞外，肠道的非免疫细胞（如上皮细胞、血管内皮细胞等）亦参与炎症反应，与局部免疫细胞相互影响而发

4、挥免疫作用。免疫反应中释放出各种导致肠道炎症反应的免疫因子和介质（包括免疫调节性细胞因子如IL-2、IL-4、IFN-，免疫抑制性细胞因子如IL-10和TGF-，促炎症性细胞因子如IL-1、TNF-和IL-6，以及趋化白细胞进入炎症部位的趋化因子如IL-8 等。）还有许多参与炎症损害过程的的重要物质（如反应性氧代谢产物（ROMs）和一氧化氮（NO）可能对肠道有毒性。 目前对UC 病因和发病机制的认识可概括为：环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛（或者目前尚未明确的特异性微生物）参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程。可能由于抗原的持续刺激或（及）免疫调节紊乱，这种免疫炎

5、症反应表现炽过度亢进和难于自限。 三、病理 病变位于大肠,呈连续性弥漫性分布。多数在直肠乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠，也可累及全结肠。UC 的基本病变：固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞浸润。 活动期粘膜呈弥漫性炎症反应，并有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。 肉眼观：粘膜弥漫性充血、水肿，表面呈细颗粒状、脆性增加，糜烂及溃疡。 显微镜下：隐窝结构紊乱表现为腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩改变，伴杯状细胞和潘氏细胞化生。 由于结肠病变一般限于粘膜与粘膜下层，很少深入肌层，所以并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。 少数暴发型或重症患者病变涉及结肠及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，肠

6、壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄，溃疡累及肌层至浆膜层，常并发急性穿孔。 由于溃疡愈合瘢痕形成及粘膜肌层肥厚，使结肠变形缩短、结肠袋消失，甚至肠腔缩窄。 少数患者发生结肠癌变。 四、临床表现 起病多数缓慢，少数急性起病，偶见急性暴发起病。病程呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。部分患者在发作间歇期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱发或加重症状。 （一）消化系统表现： 1. 腹泻：见于绝大多数患者。原因：与炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关，粪便中的脓血则为炎症渗出、粘膜糜烂及溃疡所致。粘液脓血便是本病活动期的重要表现。粪质亦与病情轻重有关，多数

7、为糊状，重可致稀水样。偶尔反有便泌，与病变引起直肠排空功能障碍所致。 2. 腹痛：一般有轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有腹痛便意便后缓解的规律，常有里急后重。若并发中毒性巨结肠或炎症涉及腹膜，有持续性剧烈腹痛。 3. 其他症状：可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。 4. 体征：轻重不同的压痛，一般位于左下腹，若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。（二）全身表现：一般出现在中、重型患者。低中度发热，高热多提示合并症或见于急性暴发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水和电解质平衡紊乱等表现。 （三）肠外表现：外周关节

8、炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠个表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病（Sweet syndrome）等，可与溃疡性结肠炎共存，但与其本身的病情变化无关。 （四）临床分型：按病程、程度、范围及病期进行综合分型。 1. 临床类型：（1）初发型，指无既往史的首次发作；（2）慢性复发型，临床上最多见，发作期与缓解期交替；（3）慢性持续型，症状持续，间以症状加重的急性发作；（4）急性暴发型，少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血

9、症等并发症。上述各型可相互转化。 2. 病情严重程度：轻型：腹泻每日4 次以下，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常；重型：腹泻频繁并有明显粘液脓血便，有发热、脉速等全身症状，血沉加快，血红蛋白下降；中型介于二者之间。 3. 病变范围：可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性功全结肠炎。 4. 病情分期：分为活动期和缓解期。 五、并发症 （一）中毒性巨结肠：多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者。国外报道发生率在重症患者中约有 5%。一般以横结肠为最严重。诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂。临床表现：病情急剧恶化、毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹

10、部压痛、肠鸣音消失。血常规白细胞计数显著升高。腹部平片可见结肠扩大，结肠袋消失。本并发症预后很差，易引起急性肠穿孔。 （二）肠结肠癌变：多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。国外报道20 年和30 年后癌变率分别为 7.2%和16.5%。 （三） 他并发症：肠大出血（约3%）；肠穿孔；肠梗阻（少见），发生率远低于克罗恩（Crohn）病。 六、实验室和其他检查 （一）血液检查：血红蛋白正常或轻重不同程度下降；白细胞在活动期可有增高；血沉和C反应蛋白增高是活动期的标志；严重或病情持续病例血清白蛋白下降。 （二）粪便检查：肉眼观：粘液脓血；镜下观：红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞。粪便病原

11、学检查的目的是要排除感染性结存肠炎，是本病诊断的一个重要步骤，需反复多次进行（至少连续3 次），检查内容包括：1.常规致病菌培养，排除痢疾杆菌和沙门菌感染，根据情况选择特殊细菌培养以排除空肠弯曲菌、艰难梭状芽孢杆菌、耶尔森杆菌、真菌等感染；2.取新鲜粪便，注意保温，找溶组织阿米巴滋养体及包囊；3.有血吸虫疫水接触史者作粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。 （三）自身抗体检测：血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）是UC的相对特异性抗体；抗酿酒酵母抗体（ASCA）为CD 的相对特异性抗体。 （四）肠镜检查：是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。应作全结肠及回肠末段检查，直接观察肠粘膜变化，取活

12、组织检查，并确定病变范围。本病病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展。内镜下表现：1.粘膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物；2。病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；3.慢性病变见假息肉及桥状粘膜，结肠袋往往变钝或消失。粘膜活检：活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿；慢性期表现为隐窝结构紊乱，杯状细胞减少。 （五）X 线钡剂灌肠检查：1.粘膜粗乱及（或）颗粒样改变；2.多发性浅溃疡，表现为管壁毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损；3.结肠袋消失,肠壁变硬,肠管缩短、变细，可

13、呈铅管状。结肠镜检查比 X 线钡剂灌肠检查准确，有条件宜作结肠镜检查，检查有困难时辅以钡剂灌肠检查。重型或暴发型病例一般不宜作钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。 七、诊断和鉴别诊断 （一）诊断：复发作腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或浊伴）不同程度全身症状者，在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少1 项及粘膜活检组织学所见可以诊断本病（没有条件进行结肠镜检查，而X 线钡剂灌肠检查具有上述X 线征象中至少 1 项，也可以诊断本病，但不够可靠）。如果临床表现不典型而有典型结肠镜检

14、查表现及粘膜活检组织学所见（或典型X 线钡剂灌肠检查表现）者也可诊断本病；有典型表现或典型既往史而目前结肠镜检查或 X 线钡剂灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随访。应强调，只有在认真排除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断。一个完整的诊断应包括其临床类型、病情严重程度、病变范围、病情分期及并发症。 （二）鉴别诊断： 1. 慢性细菌性痢疾：常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘液性分泌物物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。 2. 阿米巴肠炎：病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米

15、巴滋养体或包囊。抗阿米巴治疗有效。 3. 血吸虫病：有疫水接触史，常有肝脾肿大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病理检查发现血虫卵。 4. 克罗恩病：一般无肉眼血便，结肠镜及X 线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变。 溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的的鉴别 项目溃疡性结肠炎结肠克罗恩病 症状脓血便多见有腹泻但脓血便少见 病变分布病变连续呈节段性 直肠受累绝大多数受累少见 末段回肠受累罕见多见 肠腔狭窄少见,中心性能多见,偏心性 瘘管形成罕见多见 内镜表现溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿颗粒状，脆性增加纵行

16、溃疡，伴周围粘膜正常或鹅卵 石样改变 活检特征固有膜全层弥漫性炎症隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少 裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿、粘膜 下层淋巴细胞聚集、局部炎5. 大肠癌：多见于中年以后，经直肠指检可触及肿块，结肠镜与X 线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。 6. 肠易激综合征：粪便有粘液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变证据。 八、治疗 治疗目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。 （一）般治疗：强调休息、饮食和营养。活动期应有充分休息，以减少精神和体力负担，并予于流质饮食，待病情好转后改为富营养少渣饮食。对牛乳过敏或不耐受者，应限制其摄入。重症功暴发型患者应入院

17、治疗，及时纠正水、电解质平衡紊乱，根据病情可给予输血或白蛋白或完全胃肠外营养治疗。对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊在重症患者大剂量使用抗胆碱药物或止泻药有诱发中毒性巨结肠的危险。抗生素治疗对一般病例并无指征，但对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗。 （二）药物治疗： 1.氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶（SASP）是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在结肠内与肠上皮接触耍发挥抗炎作用。其作用机制可能是：抑制前列腺素合成，清除氧自由基，抑制免疫细胞的免疫反应等。该药适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已有缓解

18、者。用药方法：4g/d，分4 次口服，34 周后病情缓解可减量使用34 周，然后改为维持量2g/d，分次口服，维持12 年。不良反应：（1）消化道反应（与剂量有关），（2）过敏反应（皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再障等），因此服药期间必须定期复查血象，一旦出现此类不良反应，应改用其他药物（5-ASA 的特殊制剂：美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮），对病变局限在直肠者可用 5-ASA 灌肠。 2.糖皮质激素：对急性发作期有较好疗效。机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。一般口服泼尼松40mg/d；重症患者先予较大剂

19、量静脉滴注，如氢化可的松 2003000mg/d 或地塞米松10mg/d，714 天后改为口服泼尼松60mg/d。病情缓解后逐渐减量至停药。注意减量速度不要太快以防反跳，减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。（布地奈德，为新型糖皮质激素，主要在肠道局部起作用，全身不良反应少）。也可用激素灌肠，疗程13 个月。 3. 免疫抑制剂：适用于对激素疗效不佳或依赖的慢性持续型病例（硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素） （三） 手术治疗 紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且严重毒血症状者。 择期手术指征：并发结肠癌变；慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生

20、活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。 一般采用全结肠切除加回肠造瘘术。缓解期主要以氨基水杨酸制剂作维持治疗，一般认为至少12 年。 治疗新进展：1.果胶铋600mg+地塞米松10mg+庆大霉素 24 万U+2%利多卡因10ml 溶于100ml生理盐水中，每晚保留灌肠，病情缓解后改为隔日1 次或每3日1次，DX 减为5mg，有便血加用云南白药，30 天为一疗程（中国肛肠病杂志2003 年第23 卷第2 期）。2.美国科罗拉多大学丹佛分校健康医学中心的研究人员报道，他们将一种叫做白介素1转换酵素（ICE）的酵素功能抑制住之后，该种实验鼠在后续实验中不会罹患UC，而ICE 功能正常的老发鼠有结肠异常，出现体重减轻、出血、腹泻等症状。波士顿贝丝以色列执事医学中心在对一种巨噬细胞转移抑制因子（MIF）的研究中发现：缺少MIF 的老鼠不会得UC，而对已罹患该症的老鼠施以抗 MIF 治疗，能抑制症状。