完整版口腔科治疗项目同意书1.docx

1、完整版口腔科治疗项目同意书1拔牙知情同意书患者姓名 性别 年龄 诊断在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利决定是否 实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒 病史造成不良后果，由患者自行负责。1.药物及麻醉过敏史、手术史2血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、 甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解 剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、 软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节

2、 脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感 染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生 进行治疗。拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后，轻轻吐出2.二十四小时内不能刷牙漱口 ，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3. 二十四小时内吐出唾液带血丝为正常状况 ，如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药（如症状无法缓解需及时到医院复诊）5般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗 可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需 全部费用。患者或委托人签字 签字人与患

3、者关系医生签字签字日期根管治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 诊断1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国 际上普遍采用的治疗方法是根管治疗， 其过程较为复杂，费用较高。2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗 程。3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对 根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其 他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的 器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材 料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。4

4、.根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正 常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进 一步治疗。3.上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治 疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所 需全部费用。患者或委托人签字 签字人与患者关系医生签字签字日期冠桥修复知情同意书患者姓名 性别 年龄 诊断冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法， 固定桥是修复少数 牙缺失的一种方法。1冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接 进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一 过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼

5、痛或自发痛夜间痛等症 状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。2冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短 或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。3冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。金属冠桥强度 最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然 牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷 冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色； 瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。 全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的 牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。4冠桥修复后

6、其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用 初期略有不适。5戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需 使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。6.固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重 会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。7各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复 体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临 床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为 克,若超重则按 元/克加收。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承 担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并 同意支付所需全部费用。患者或委

7、托人签字 签字人与患者关系医生签字签字日期桩核修复知情同意书患者姓名 性别 年龄 诊断1.当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。2.需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗， 防止根尖病变 的发生。若因为各种情况无法选到完善的根管治疗， 而又需要试保留 的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。3.桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过 细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。4.需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。 患者应避免

8、咀嚼较硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患 者自理。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担 治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同 意支付所需全部费用。患者或委托人签字 签字人与患者关系医生签字签字日期可摘局部义齿修复知情同意书患者姓名 性别 年龄 诊断1可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要 二到四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。活动假牙 咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关， 牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过 于敏感等都会降低使用效果。2可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松

9、动的牙齿，去除尖锐的 骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡 环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象， 一段时间后可能会好转 或需进行脱敏治疗。3可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增 多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。4可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物 残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。 夜间睡眠不宜戴用假牙。5可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松 动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿 自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动修复体， 固位不好时易误 吞或误

10、吸。6.活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清 洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注 意避免因受外力造成的变形或折断。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担 治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同 意支付所需全部费用。患者或委托人签字 签字人与患者关系医生签字签字日期牙周手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 诊断拟定手术： 麻醉方式：经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明：1麻醉意外，晕厥，药物过敏等2.术中出血及术后渗血或血肿3.术中根据情况改变

11、手术方案或终止手术4.术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难5.术后伤口感染或裂开6.术后牙龈退缩，龈乳头消失7.术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折 8术后手术切口形成疤痕影响美观9.全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情 理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。患者或委托人签字 签字人与患者关系医生签字签字日期正畸治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 诊断牙颌畸形是儿童的发育畸形，矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动 到正常位置,这是

12、一个生物改建过程，因此疗程比较长，一般乳牙和替 牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右，恒牙期需要1年到3年,疑难 患者及特殊病例需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。接受正畸治疗必须注意的问题1.初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续35天后即可减轻或消失。若疼痛35天不减反 而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。2戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。 早、晚及进食后,复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净， 否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。 对于不能很好保持口腔卫生的患者， 为不影响口腔健康， 我们将终

13、止 治疗。3.在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食 物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。若发现带环松动、 弓 丝折断等情况而影响到口腔功能时， 请及时与医生联系， 确定是否来 院处理。4.矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每 四周左右复诊一次。 若不按时复诊或长期不复诊， 矫治牙将失去治疗 控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过 3 个月 以上无故不来就诊的患者， 将视自动终止治疗， 若再要治疗则需按新 患者程序重新登记开始。5.需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取 下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿

14、及面部 组织器官的意外损伤。6.尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有 65%左右的牙颌畸形必 须通过拔牙才能矫正。7.患者 18 岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗 结果则难以令人满意， 异常生长在保持期还可表现为畸形复发， 严重 的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。 部分正畸治疗需要 利用患者的生长潜力， 如果患者不能遵照医嘱积极配合， 则会丧失治疗时机8.现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病 （TMD）发病率与 普通人群的 TMD 发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能 阻止 TMD 的发生。如果患者治疗前颞下颌关节疼痛、弹响等症状， 请向你的主诊医生说明。9.

15、正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙 根吸收 , 极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。保持问题 治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋 势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完 成后还需要戴用保持器 1-2 年左右，少数患者需要更长时间，甚至终 生保持，以防复发。若出现发生复发情况，只能重新进行矫治并收取 费用。矫正资料患者的病历、牙合模型、照片、 X 光片是医生对患者进行诊断、 设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，患者应配合 医生制取或收集上述资料， 并支付相关费用。资料均由医院保存使用， 患者个人不得随意带走，

16、 如果患者需将有关资料带出本院， 应征得同 意，并且办理相关手续。上述内容医生已向我详细解释， 我已完全理解。我愿意承担治疗 可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需 全部费用。患者或委托人签字 签字人与患者关系医生签字签字日期总义齿修复知情同意书患者姓名 性别 年龄 诊断1.总义齿俗称全口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作 的可以自行摘戴的修复体，一般约需四至五次就诊才能完成，其后还 需复诊调改方可正常使用。总义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔 条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。2.总义齿修复前需

17、去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软 组织成形。3.总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增 多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导耐心使用4.总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每 次进食后应及时取出清洗并漱口， 以维护口腔组织健康。夜间睡眠不 宜戴假牙。5.总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清 洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注 意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担 治疗可能出现的风险并遵从医嘱，

18、配合医生完成全部治疗并同 意支付所需全部费用。患者或委托人签字 签字人与患者关系医生签字签字日期种植牙知情同意书患者姓名 性别 年龄 诊断疾病介绍和治疗建议:医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行口腔种植修复治疗。治疗方案：手术潜在风险和对策医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险， 有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据 不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有 关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨 论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶 心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理

19、解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1） 术中损伤神经、血管及邻近器官，如下颌神经管等；2） 骨侧壁穿孔；3） 调改、损伤邻牙和对合牙；4） 术中、术后出血；5） 上颌窦穿孔；6） 局部肿痛；7） 各种感染（细菌、真菌、病毒等）；8） 局部皮下淤血及皮肤一时性变色；9） 局部一时性或永久性麻木；10）颌骨骨折；11） 诱发全身并发症；12） 种植体愈合不良；13） 种植体脱落；14）修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿 颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；15）术中可能改变手术方案或终止手术；16）有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期，如 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个

20、人的病情，我可能出现以下特殊并发症或 风险：旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及 操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法 并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作 方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处 置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。上述内容医生已向我详细解释， 我已完全理解。我愿意承担治疗可能 出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部 费用。患者或委托人签字 签字人与患者关系医生签字签字日期