神经内科诊疗常规和技术操作规范.docx

1、神经内科诊疗常规和技术操作规范诊疗常规和技术操作规范 、心脏骤停 指突然发生的生心脏有效排血量为零的状态，多见于心脏病，也见于其他系统疾病如窒息性哮喘、急性脑血管病、中毒、电解质紊乱、正重创伤等患者。诊断依据：突然发生的意识丧失。大动脉脉搏消失。呼吸停止。心电图表现VF、VT或严重心动过缓或呈等电位线（心脏停搏）。救治原则：一、心室颤动1.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。2 .开放气道或气管插管。3.便携式呼吸器人工呼吸。4.标准胸外按压。5.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg次，每3

2、5分钟l次。6.持续心电监护7.可酌情应用胺碘酮150300mg、利多卡因1.01.5mgkg、硫酸镁12g。电击、给药、按压循环进行。二、无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏1.开放气道或气管插管。2.便携式呼吸器人工呼吸。3.标准胸外按压。4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg次或静脉注射阿托品lmg。5.持续心电监测。注意点：每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体2030数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。无电除颤器时，立即在心前区叩击复律，并随即

3、开始心脏按压。转送注意事项：1.自主心跳恢复后，或现场急救已超过30分钟应立即转运。2.在公共场合抢救心脏骤停时，不宜时间过长，可边抢救边运送。3.及时通报拟送达医院急诊科。举报删除此信息jrq789(站内联系TA)二、急性心肌梗死 诊断依据：1.大多有心绞痛病史。2.剧烈心绞痛持续时间超过半小时，含服硝酸甘油片不缓解。3.心电图表现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。救治原则：1.吸氧。2.生命体征监测（心电、血压、脉搏、血氧饱和度）。3.开通静脉通道。4.无低血压时，静脉滴注硝酸甘油15g分钟。5.硫酸吗啡35mg肌肉注射或加人到25%GS20m1缓慢静脉注射或地西泮5

4、10mg静脉注射。注意吗啡的毒副作用。出现心律失常、心力衰竭、心源性休克时给予相应救治。6.嚼服阿司匹林150mg。转送注意事项：1.及时处理致命性心律失常。2.持续生命体征和心电监测。3.向接收医院预报jrq789(站内联系TA)三、急性左心衰竭 心力衰竭是由于原发的心机舒缩功能障碍，心脏超负荷或心脏舒张受限，从而在有足够静脉回流和血管舒缩功能正常的情况下，心排血量不能满足机体代谢需要的临床综合征，表现为静脉系统淤血，动脉系统和组织灌流不足。左心功能受损而致肺静脉淤血，进而引起肺水肿，有时数分钟即达高峰。常见于大面积心肌梗死或心脏慢性病变的急性加重。诊断依据：1.病史：劳力性呼吸困难，夜间阵

5、发性呼吸困难史，心脏病史。2.临床表现：突然发生呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉红色泡沫痰，甚至不断涌出。病人被迫坐起，颜面发绀。两肺内早期可闻及哮鸣音，硝晚出现湿性罗音。可有第三或第四心音。心率加快，呈奔马律。可有心房颤动或室性早搏等心律失常。初期血压可升高，可扪及交替脉。救治原则：1.纯氧面罩吸人，使动脉血氧饱和度达到95%以上。对意识模糊或呼吸无力者可气管插管，甚至给以机械辅助呼吸（CPAP）或经鼻BiPAP（双水平气道正压通气）。2.使患者呈半坐位，双小腿下垂。3.含服硝酸甘油0.5mg，每35分钟1次，然后静脉点滴硝酸甘油，从10gmin开始，10分15分钟增加5g15gmin，直至

6、250pgmin。使收缩压维持在90100mmHg。对顽固性高血压或对硝酸甘油无反应者可静脉点滴硝普钠从2.5g(min.kg)开始。4.静脉注射呋塞咪40mg，若患者正在服用此药可先给80mg，30分钟后无效可加倍。5.静脉注射硫酸吗啡2mg，注意此药可抑制呼吸，在老年人或COPD，患者中慎用。转送注意事项：1.保持呼吸道通畅。2.持续吸氧。3.保持静脉通道畅通。4.使患者呈半坐位，小腿下垂，尽可能舒适jrq789(站内联系TA)四、高血压急症 指高血压病人由于情绪波动、过度疲劳等因素，脑循环自身调节失调，外周小动脉暂时性强烈痉挛，血压急剧增高，导致心、脑、肾等靶器官进行性损害等一系列表现。

7、诊断依据：1.可能有高血压、肾炎、妊娠中毒等病史。2.临床症状多样化，患者有突然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、烦躁不安、视力模糊、皮肤潮红、发热等症状甚至昏迷、抽搐，也有出现心悸、呼吸困难、急性左心衰、肺水肿、半身麻木、偏瘫、失语等症状。3.血压急剧上升，收缩压超过26kPa（200mmHg）或舒张压超过17。3kPa（130mmHg）。救治原则：在院前急救时以稳定病情，及时转送医院为基本目标。高血压急症院前只处理症状（如高血压脑病症状），不处理原发病。1.安慰患者及其家属，使其情绪稳定。必要时给予地西泮（安定）等。2.吸氧。严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化，保持呼吸道通畅。3.控制

8、血压：院前的条件有限，时间短暂，对不伴有其他合并症、疾病的可使用缓和的降压药品。但血压降低不宜过快，使血压逐渐降低至16090mmHg上下。可选择硝苯吡啶片舌下含服，硝酸甘油或硝普钠静脉滴注。4.降低颅内压：伴脑水肿者，可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米、地塞米松静注，以上药物可配合使用。5.控制抽搐等症状，选用苯巴比妥、地西泮等。转送注意事项：1、监测心电图及生命体征。2、途中给氧。jrq789(站内联系TA)五、心律失常 诊断依据：（）临床表现1、症状：可有心悸、无力、头晕。室性心动过速或房颤时，重可出现晕厥。2.体征：如有器质性心脏病或全身性疾病，可有相应的体征。心率（快或慢）及（或）心

9、律（不规律）的改变，房颤时可有脉短绌。（二）心电图常规心电图，或动态心电图等对诊断具有重要的价值。救治原则：（）快速心律失常1.阵发性室上性心动过速：包括房室结区折返性心动过速和房室折返性心动过速。（1）兴奋迷走神经，如深吸气后屏气、压迫眼球或颈动脉窦按摩。（2）维拉帕米5mg静脉缓慢推注（5分钟），或西地兰0.20.4mg加人25%或50%GS20ml内静脉缓慢推注，或ATP1020mg12秒内快速静脉注射。2.室性心动过速：（1）血液动力学不稳定室速：立即同步电复律，能量为10J。若为无脉室速可非同步200J电击复律。此条适用于其他觉QRS波心动过速。（2）血液动力学稳定的室速：胺碘酮 1

10、50mg，10分钟以上静脉注射，然后以1 mg分维持静脉点滴6小时，再以0.5mg分维持静脉点滴。若无效，必要时再以150mg分静脉注射1次，1日内最大剂量不超过2支。有器质性心脏病或心功能不全者不宜用利多卡因、普罗帕酮、维米帕尔、地尔硫葺。（3）尖端扭转性室速：首选硫酸镁，首剂25g，35分钟以上静脉注射。异丙肾上腺素有助于控制该类室速，但可使部分室速恶化为室颤，应慎用。3.心室颤动心室扑动（1）立即非同步直流电除颤复律。200360J（2）查找并纠正病因或诱因，如电解质紊乱（低钾低镁）、心肌缺血，洋地黄中毒或致心律失常抗心律失常药。4.心房颤动扑动（l）减慢心室率 西地兰0.20.4mg稀

11、释后缓慢静脉注射，如西地兰无效可用地尔硫葺510mg，缓慢静脉注射，而后510mgh静脉滴注。在大多数心房扑动，西地兰无效，需用地尔硫聋。（2）复律药物心脏正常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤，可选用静脉普罗帕硐2mgkg，710分钟静脉推注，也可一次顿服普罗帕酮450600mg。心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。血流动力学不稳定时，同步直流电复律。房颤100200J，心房扑动2550J。（3）预激综合症含并房颤，部分或全部经房室旁路下传心室。不用作用于房室结的药物，如西地兰、维拉帕米、受体阻断剂等，因可能恶化为心室颤动。心室率200次分，血流动力学不稳定，立即同步直流电复律，能量同上。心室

12、率200次分，血流动力学稳定，可选用静脉普鲁卡因酰胺或普罗帕酮。（二）缓慢心率性心律失常(1)无症状的窦性心动过缓，心率45次，无需治疗。(2)导致晕厥的病窦综含征，尤其是慢-快综含征，先临时起搏，择期行永久埋藏式起搏器植入。(3)房室传导阻滞I度和度文氏阻滞可观察，查找与纠正病因，一般不需急诊处理。II和 II型或完全性房室传导阻滞，应立即行临时起搏。有明确病因或诱因可纠正的完全性房室传导阻滞，如下壁心肌梗死，急性心肌炎、洋地黄中毒或抗心律失常药（B受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫聋等，尤其是它们含用时）所致者，应纠正病因或诱因。这种病人大多不需要埋藏式起搏器，而无病因与诱因。可纠正者，应择期行

13、埋藏式起搏器植人。上述治疗中起搏治疗安全可靠应尽快实施临时起搏，如无条件起搏或在未实现满意起搏前可试用阿托品或异丙基肾上腺素。转送条件：1.病情改善或好转。需起搏、电复律者尽早转送医院治疗。2.途中吸氧，保持呼吸道通畅。3.畅通静脉通道。4.做好途中心电监护jrq789(站内联系TA)六、支气管哮喘 支气管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于机体，引起可逆性支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增多等病理变化，临床表现为发作性呼气性呼吸困难，双肺哮鸣音的呼吸系统急症。持续24h仍不缓解的哮喘称为哮喘持续状态。诊断依据：（）病史1.可有反复哮喘发作史或过敏源接触史。2.可有激素依赖和长期应用2受体激

14、动剂史。（二）症状及体征1.呈呼气性呼吸困难，端坐呼吸、大汗，精神紧张甚至昏迷。2.查体呼吸急促，频率30次/min，辅助呼吸肌参与呼吸运动，唇发绀，双肺呼气时间延长，满布呼气性哮鸣音或哮鸣音消失（沉默肺）。救治原则：（一）吸氧 流量为13Lmin。（二）扩张支气管1.雾化吸人2受体激动剂：沙丁胺醇和或抗胆碱能药物异丙托品。2.氨茶碱0.250.5g加人到5%或10%葡萄糖液体250ml中静脉点滴或喘定0.25g加人25%或50%葡萄糖液体20ml缓慢静脉注射。3.0.1%肾上腺素0.30.5m1皮下注射，必要时可间隔1015分钟后重复应用12次。（三）糖皮质激素:地塞米松1020mg或甲基强

15、的松龙4080mg静脉注射。（四）注意诱发及加重该病因素的处理：及时脱离致敏环境，及时发现气胸等伴发情况。（五）辅助呼吸 经上述治疗仍无改善者，心率140次min或有血压下降时，应及时行气管插管，应用呼吸机。注意点皮下注射肾上腺素对危重型支气管哮喘，年龄小于40岁，无心脏病史的患者有时很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血压、甲状腺机能亢进者禁用。转送注意事项：1.吸氧2.保持静脉通道通畅。3.途中严密观察神志、呼吸、血压、心率、心律等变化。jrq789(站内联系TA)七、急性脑卒中 卒中是由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤，并可导致脑损伤。卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，约有85%为缺

16、血性卒中。缺血性卒中多由脑血管闭塞引起，通常包括短暂性脑缺血发作（TIA）、栓塞和血栓形成。出血性卒中多由脑动脉破裂引起，伴有血管痉挛。包括脑出血和蛛网膜下隙出血。诊断依据：1.病史：多有高血压、心脏瓣膜病史或长期脑动脉硬化症状或短暂性脑缺血发作。部分患者以往有头痛发作史。中老年人 较多见。部分患者有头痛、头晕、肢体麻木、无力、呕吐等前驱症状。脑出血、蛛网膜下隙出血多数在活动状态时（如 激动、用力）起病。脑梗死常于睡眠中或安静休息时发病，发病后几天常有症状加重过程。2.症状与体征：(1)病情轻重不一，轻者仅有头痛、呕吐，重者全脑症状显著。这些取决于出血和缺血的原发部位，出血量，血肿的扩延方向，

17、缺血波及范围，以及脑水肿、脑压升高等病理改变的情况。(2)多数病人以突然头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍等。(3)部分患者表现为眩晕、眼球震颤、复视、吞咽困难、构音障碍、声嘶、呃逆、同向偏盲、皮质性失明、眼肌麻痹、肢体共济失调、感觉障碍等。(4)患者可能出现生命体征、瞳孔改变及脑膜刺激征等。救治要点：在院前难以区分脑卒中的具体类型，故应稳定病情，适当对症处理并及时转送医院。卒中处理的要点可记忆为7个“D”：即发现（detection）、派遣（dispatch）、转运（delivery）、进人急诊（door）、资料（data）、决策（decision）和药物（drug）。每一个环节的处理

18、都应熟练而有效。1.保持呼吸道通畅，吸氧。2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。3.控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限，时间短暂，不宜使用降压药品。血压过高或过低时，可适当选用缓和的升压药或降压药，使血压逐渐降低至160 90mmHg上下。4.降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿）、地塞米松静注，以上药物可配合使用。注意点1.及时转送医院十分重要。急救医疗服务系统（EMSS）应优先处理和转运有症状和体征的急性缺血性卒中患者，以便在发病后1小时内行溶栓治疗。2.应用甘露醇等渗透性脱水剂过程中，其用量及药液滴速应视心功能而定。3.脑血管意外

19、的病因鉴别往往需要CT确定，院前不宜贸然使用止血药或扩血管药。转送注意事项：1.转送途中注意监测生命体征。2.保证气道通畅并吸氧。jrq789(站内联系TA)八、糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加等引起的糖和脂肪代谢紊乱。而以高血糖、高血酮症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。诊断要点：1.有糖尿病特别是I型糖尿病史。2.有诱因存在，如急性感染，药物中断或治疗不足，精神刺激，应激，饮食失调，并发其他疾病，妊娠及分娩等。3.起病急骤，以糖尿病症状急剧加重为早期表现，如烦渴、多尿（或少尿）、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷等。3.以脱水和周围循

20、环衰竭、酸中毒为明显特征：严重脱水征：皮肤干燥、弹性减弱、眼球凹陷，口干唇红（为樱桃红），呼吸加深加快，部分患者呼气中有烂苹果味等；周围循环衰竭：四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克；精神神志障碍：神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。救治要点：1.立即建立静脉通道，尽早开始补液。2.补液：视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。如无心、肾功能不全者应按先快后慢原则补给，开始第一、二小时补10002000ml，其余则根据患者的血压、心率、尿量、末梢循环状态决定补液量及速度。先静脉滴注生理盐水。有条件应该加人胰岛素，剂量为每小时46U。一般酸中毒不严重者不必补碱。通常在院前不必补钾，如在治

21、疗前有下列指征者：K3.5mmolL；每小时尿量50ml；EKG指示有低钾，则于开始补液同时补钾。能口服者10%KCL1020m1，口服，否则可将10%KCL10ml加入500ml液体中静滴。3.可以鼓励患者口服淡盐水。4.及时转送医院。转送注意事项：1.转送途中注意监测生命体征。2.保持静脉通道通畅。3.必要时吸氧。jrq789(站内联系TA)九、过敏反应 指人体接触各种理化、生物等过敏原后引起机体发生的速发型变态反应。诊断依据：1.有或可疑有过敏原（某些食物、药物、化学品等）接触史。2.急性发病。3.皮肤瘙痒、皮疹、心慌、喘急，严重者呼吸困难、血压下降、意识障碍。救治原则：1.过敏原明确者

22、迅速脱离之。2.有缺氧指征者给予吸氧。3.通畅气道，维持有效通气，必要时采用鼻面罩或气管插管，使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。4.酌情选用苯海拉明、异丙嗪、葡萄糖酸钙、糖皮质激素等药物，肌注或静脉注射抗过敏。5.对过敏性休克者即刻度下注射肾上腺素0.51mg，同时选用上述治疗。6.心跳、呼吸骤停者即刻于以心肺复苏。7.其他对症处理。转送注意事项：1.维持有效通气。2.建立静脉通道且使用必要抗过敏药物。3.监测生命体征。jrq789(站内联系TA)十、电击伤 指电流通过人体导致机体组织损伤的病理过程。诊断依据：1.有触电史。2.体表可有一处或多处电灼所致组织坏死、焦化或炭化伤痕。3.

23、可有精神紧张、头晕、乏力、心悸、抽搐、紫绀、心律失常、意识障碍甚至心跳呼吸骤停。救治原则：1.迅速脱离电源。2.有缺氧指征者给予吸氧。3.心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。4.保护体表电灼伤创面。5.对症处理。转送注意事项：1.心跳呼吸骤停者应建立有效通气与给氧。心跳恢复或在有效心脏按压同时转送医院。2.危重患者建立静脉通道。3.检查是否存在其他合并外伤，如电击伤后从高处跌落致骨折等创伤。4.监测生命体征。jrq789(站内联系TA)十一、溺水 诊断依据：1.有淹溺史。2.可有面部青紫、肿胀、肢体湿冷、腹胀、意识障碍甚至心跳呼吸骤停。救治原则：1.清除口腔、呼吸道异物，通畅气道，维持有效通气。

24、必要时采用鼻面罩或气管插管，使用呼吸复苏气襄或便携式呼吸机进行呼吸支持。2.迅速倒出呼吸道、胃内积水。3.有缺氧指征者给予吸氧。4. 心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。5.建立静脉通道，维持有效循环。淡水淹溺者选用0.93%氯化钠液静滴，海水淹溺者选用5%葡萄糖液静滴。6.其他对症处理。转送注意事项：1.危重患者建立静脉通道。2.监测生命体征。jrq789(站内联系TA)十二、中暑 诊断依据：1.有高温环境中作业或烈日曝晒史。2.可有口渴、头晕、多汗或皮肤干热、体温升高、肌肉痉挛、意识障碍等。救治原则：1.使患者迅速脱离高温环境。2.有缺氧指征者予以吸氧。3.给予体表物理降温。高热者同时药物降

25、温，选用氯丙嗪2550mg加人0.9%氯化钠液静脉滴注。4.循环衰竭者静脉补液同时酌情选用多巴胺、山莨菪碱静脉点滴。5.有脑水肿者酌情选用20%甘露醇、糖皮质激素静滴。6.心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。7.其他对症处理。转送注意事项：1.确保静脉通道畅通。2.心跳呼吸骤停者应建立有效通气道并给氧，在有效心脏按压条件下转送医院。3.监测生命体征。jrq789(站内联系TA)十三、急性中毒 指各种动植物毒素、化学药品、有毒气体等毒物侵入人体，导致机体组织受损、脏器功能障碍的病理过程。诊断依据:1.有毒物接触史（经呼吸道、消化道、皮肤等途径）。2.有受损脏器功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的

26、中毒表现。3.可有脉搏、呼吸、血压、神志的异常变化甚至心跳呼吸骤停。救治原则:1.使患者迅速脱离有毒环境或毒物，如脱去被毒物污染的衣物等。2.有缺氧指征者给予吸氧，如一氧化碳中毒者给予高流量吸氧。3.通畅气道，维持有效通气，必要时采用鼻面罩或气管插管，使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。4.建立静脉通道，滴注5%10%葡萄糖注射液，同时静脉使用速尿促进毒物排泄。有机磷中毒者根据中毒程度静注适量阿托品和氯磷定等特殊解毒药。5.心跳、呼吸骤停者即刻于心肺复苏。转送注意事项:1.频繁呕吐且意识不清者，将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸而窒息。2.保证气道通畅，监测生命体征。jrq789(站内联

27、系TA)十四、动物性伤害（一）、毒蛇咬伤我国已发现的毒蛇有40余种，其中常见的约10种。根据所分泌毒液的性质，大致将毒蛇分为3类：神经毒为主的，如金环蛇，银环蛇；血液毒为主的，如竹叶青，五步蛇；混合毒的，如蝮蛇，眼镜蛇等。诊断依据:1.毒蛇咬伤史，局部留有牙痕，疼病和肿胀。2.神经毒吸收速度快，危险性大，症状轻，易被忽略，但后果严重，可引起呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪。3.血液毒产生症状早且重，具有强烈的溶组织、溶血和抗凝作用，可引起血压下降和休克。4.混含毒除具有上述两种毒素的中毒特征外，还产生毒素的协同作用。但造成死亡的主要为神经毒。救治原则:1.目的是防止蛇毒继续被吸收，并尽可能减少局部损害。2

28、.防止毒素扩散 绑扎伤肢近心端，以阻断静脉血和淋巴回流，应隔1020分钟放松1次，以免组织坏死；伤肢制动，放低。3.中草药治疗 具有解毒，消炎，止血，强心，利尿，抗溶血等作用，有外用和内服两种药物。常用药物有蛇药片等。4.有条件时尽快肌注破伤风抗毒素注射液1500单位（2毫升）。5.有条件时注射抗蛇毒血清。转送注意事项:1.途中吸氧。2.密切观察生命体征。（二）、人、兽咬伤1.有人、兽咬伤史。2.咬伤的局部有齿痕，广泛组织水肿，皮下出血，血肿，同时可伴有肌肉或软组织的撕裂伤。3.通常伤口污染严重。救治原则:较浅伤口，可不清创只用碘酒，酒精消毒包扎。1.较深伤口，消毒后注意止血。2.建议到防疫站进一步处理。3.有条件时肌注破伤风抗毒素。（三）、蜂蜇伤1.有蜂蜇伤史。2.局部红肿，疼痛，数小时后自行消退，多无全身症状。3.蜂蜇伤可引起全身反应，类似血清病。救治原则:1.早期用冰冷敷患部减轻肿胀。2.抬高患肢。3.口服抗组胺类药物对产生的荨麻疹有效。4.静脉注射皮质激素类药物可减少迟发性炎症反