2015年医院质量与安全管理制度.doc

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医院质量与安全管理制度

一、目的

通过科学的质量与安全管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。

二、目标

通过安全检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保障医疗安全。

三、具体实施措施

医院建立院、科两级质量管理责任体系，职责明确，配备专职人员，负责质量管理工作。

１、医院质量管理组织主要包括：

医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会（医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会）、质量管理部门、职能部门、科室质量与安全管理小组等。

各小组人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

２、院长为医院质量管理第一责任人，履行质量管理与改进的领导与抉择职能；医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价与监督职能。

３、临床、医技等科室主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，并具备相应的质量管理与分析技能。

４、院、科两级质量管理组织能根据上级有关要求和自身工作实际，建立切实可行的质量管理方案，其主要内容包括：

建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

５、医院规章制度和人员岗位责任制度健全，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点加强运行病历的实时监控与管理。

６、加强科室全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，严格执行医疗技术操作规范，在岗医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”考核人人达标。

７、质量管理有活动、有记录，并实行定期、逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，并将质量与安全的评价结果纳入对科室评价的依据。

８、医疗质量管理实行责任追究制度，形成医疗质量管理可追溯运行机制。

９、加强医疗基础质量、环节质量和终末质量管理，用各专业《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》指导开展医疗工作。

10、建立不以处罚为目的、针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

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