30个病例的实践技能考试病史采集考核标准.docx

30个病例的实践技能考试病史采集考核标准.docx

《30个病例的实践技能考试病史采集考核标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《30个病例的实践技能考试病史采集考核标准.docx（25页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

30个病例的实践技能考试病史采集考核标准

30例实践技能考试病史采集考核标准

甲亢的考核标准

简要病史：

女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周

   要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

   诊断：

甲状腺机能亢进症

   总分：

15分

   问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

   1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

   ①体重下降多少？

饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（3分）

   ②心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（2分）

   ③发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（2分）

   ④二便、睡眠变化（1分）

   2.诊疗经过（2分）

   ①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

   ②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

   1.有无药物过敏史（1分）

   2.与该病有关的其他病史：

结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（2分）

   问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

   （三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

   （四）暗示性问诊（扣0.5分）

支气管扩张考核标准

简要病史：

男性，30岁，间断性大咯血，伴有脓痰1周

   要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

   诊断：

支气管扩张（右中下叶病变）

   总分：

15分

   问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

   1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

   ①咯血的特征、量、次数、颜色（2分）

   ②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。

（2分）

   ③脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系（2分）

   ④是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况（2分）

   2.诊疗经过（2分）

   ①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况（1分）

   ②影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状），支气管镜检查-咯血来源等（0.5分）

   ③既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况（0.5分）

（二）相关病史（3分）

   1.有无药物过敏史（1分）

   2.结核史、哮喘史、心脏病史（2分）

支气管哮喘的考核标准

  简要病史：

男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周

   要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

   诊断：

支气管哮喘

   总分：

15分

  问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

   1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

   ①呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）

   ②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）

   ③有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分）

   ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

   2.诊疗经过（2分）

   ①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

   ②治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）

（二）相关病史（3分）

   1.有无药物及其他过敏史（1分）

   2.与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）

   问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

   （三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

   （四）暗示性问诊（扣0.5分）

支气管扩张的考核标准

 简要病史：

男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周

   要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

   诊断：

支气管扩张症

   总分：

15分

   问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

   1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

   ①咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）

   ②痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系（3分）

   ③发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等（2分）

   ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

   2.诊疗经过（2分）

   ①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

   ②治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）

（二）相关病史（3分）

   1.有无药物过敏史（1分）

   2.与该病有关的其他病史：

百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史，吸烟史（2分）

   问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

   （三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

   （四）暗示性问诊（扣0.5分）

幽门梗阻考核标准

简要病史：

男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐隔夜食物2周

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

诊断：

幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发）

总分：

15分

问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量（3分）

②诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3分）

③发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况（2分）

2.诊疗经过（2分）

①上消化道造影，胃镜检查结果（1分）

②内科治疗情况（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无胃、肝、胆病史（2分）

2.有无药物过敏史（1分）

问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

（四）暗示性问诊（扣0.5分）

胃癌的考核标准

简要病史：

60岁，上腹部隐痛不适2个月，呕吐1天

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

诊断：

胃癌

总分：

15分

问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①呕吐诱因、性质、量，是否与胃液相混（3分）

②上腹隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关（2分）

③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力（2分）

④饮食习惯、二便情况如何，有无黑便（1分）

2.诊疗经过（2分）

①内科诊治情况（1分）

②影像学检查和内窥镜检查结果（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无溃疡病和胃肠道疾病史（1分）

2.有无肝胆胰等上腹部脏器疾病史（1分）

3.有无药物过敏史（1分）

问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

（四）暗示性问诊（扣0.5分）

糖尿病的考核标准

  简要病史：

女性，54岁，消瘦、多尿半个月

   要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

   诊断：

糖尿病

   总分：

15分

  问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

   1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

   ①体重下降多少，饮食每日多少，比平时增加多少，体重与饮食的关系（3分）

   ②每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500ml），多尿与饮水的关系如何？

（2分）

   ③诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状（2分）

   ④大便、睡眠情况（1分）

   2.诊疗经过（2分）

   ①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

   ②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

   1.有无药物过敏史（1分）

   2.与该病有关的其他病史及家族史（2分）

   问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

   （三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

   （四）暗示性问诊（扣0.5分）

尿崩症考核标准

　　简要病史：

男性，21岁，多尿，烦渴2个月

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

诊断：

尿崩症

总分：

15分

问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），昼夜变化情况，是持续性多尿还是间歇性多尿

②尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量

③有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状

④大便、睡眠、体重改变

2.诊疗经过（2分）

①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：

有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史，慢性肾脏病史，有无家族遗传病史（2分）

问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

（四）暗示性问诊（扣0.5分）

脑出血的考核标准

  简要病史：

女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时

   要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

   诊断：

急性脑出血

   总分：

15分

   问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

   1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

   ①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）

   ②发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3分）

   ③饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）

   2.诊疗经过（2分）

   ①是否请急救站看过（1分）

   ②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

   1.有无药物过敏史（1分）

   2.与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人（2分）

   问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

   （三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

   （四）暗示性问诊（扣0.5分）

内痔出血考核标准

　　简要病史：

男性，30岁，大便带鲜血3天

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

诊断：

内痔出血

总分：

15分

问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①便血情况（量、次数、性质）（3分）

②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状（2分）

③有无大便习惯改变（2分）

④食欲、小便、睡眠和体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

①内科诊疗情况（1分）

②肛肠治疗效果（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无肛肠病史（2分）

2.有无药物过敏史（1分）

　问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

（四）暗示性问诊（扣0.5分）

肺脓肿的考核标准

简要病史：

女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天

   要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

   诊断：

肺脓肿

   总分：

15分

   问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

   1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

   ①体温多少，是否持续发热，有无寒战（1分）

   ②咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）

   ③痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降（2分）

   ④发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状（2分）

   ⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

   2.诊疗经过（2分）

   ①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

   ②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

   1.有无药物过敏史（1分）

   2.与该病有关的其他病史：

既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史（2分）

   问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

   （三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

   （四）暗示性问诊（扣0.5分）

阵发性室上性心动过速的考核标准

   简要病史：

女性，35岁，间歇性心悸1年，再次发作半小时

   要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

   诊断：

阵发性室上性心动过速

   总分：

15分

  问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

   1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

   ①心悸发作的间隔时间和持续时间，发作诱因，发作时脉率和脉律如何，发作时伴随的症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发突止，如何恢复（如大吸气后憋住用力呼气或恶心、眼压球等），血压如何（5分）

   ②本次发作与上述症状有何异同（1.5分）

   ③饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1.5分）

   2.诊疗经过（2分）

   ①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

   ②治疗情况如何，每次如何缓解（1分）

（二）相关病史（3分）

   1.有无药物过敏史（1分）

   2.与该病有关的其他病史：

高血压、心脏病、甲亢等病史和精神应激史，吸烟史及饮酒情况（2分）

   问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

   （三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

   （四）暗示性问诊（扣0.5分）

有机磷中毒的考核标准

   简要病史：

女性，35岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时

   要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

   诊断：

有机磷农药中毒

   总分：

15分

   问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

   1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

   ①昏迷起病方式（被人发现），昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）（4分）

   ②有无自杀意图，毒物来源、品种、数量级中毒途径（3分）

   ③有无二便失禁和外伤情况（1分）

   2.诊疗经过（2分）

   ①是否请急救站看过（1分）

   ②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

   1.有无药物过敏史（1分）

   2.与该病有关的其他病史：

既往有无类似情况，有无精神异常（2分）

   问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

   （三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

   （四）暗示性问诊（扣0.5分）

胰头癌的考核标准

   简要病史：

男性，56岁，巩膜、皮肤黄染1个月

   要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

   诊断：

梗阻性黄疸（胰头癌）

   总分：

15分

   问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

   1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

   ①有无肝炎接触史，药物中毒史（2分）

   ②是否伴有腹痛或腰背痛（2分）

   ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况（2分）

   ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何（2分）

   2.诊疗经过（2分）

   ①内科、传染科诊疗情况（1分）

   ②影像学诊断情况（1分）

（二）相关病史（3分）

   1.有无肝炎、肝硬变史（1分）

   2.有无胆道疾病史（1分）

   3.有无药物过敏史（1分）

   问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

   （三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

   （四）暗示性问诊（扣0.5分）

一氧化碳中毒考核标准

简要病史：

女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时

   要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

   诊断：

一氧化碳中毒

   总分：

15分

   问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

   1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

   ①昏迷发生前病人情况。

昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者（4分）

   ②有无其他中毒或自杀可能（2分）

   ③有无二便失禁和外伤情况（2分）

   2.诊疗经过（2分）

   ①是否请急救站看过（1分）

   ②是否给氧治疗（1分）

（二）相关病史（3分）

   1.有无药物过敏史（1分）

   2.与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作情况，有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史，有无外伤史（2分）

   问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

   （三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

   （四）暗示性问诊（扣0.5分）

胸部外伤的考核标准

   简要病史：

男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。

   要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

   诊断：

开放性胸外伤、右侧气胸

   总分：

15分

   一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

   1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

   ①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）

   ②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）

   ③伴随症状：

有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）

   ④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）

   2.诊疗经过（2分）

   ①伤口是否覆盖、按压（1分）

   ②是否作过简单处理或注射TAT（1分）

（二）相关病史（3分）

   1.有无药物过敏史（1分）

   2.有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）

   问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

   （三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

   （四）暗示性问诊（扣0.5分）

上感的考核标准

   简要病史：

男性，20岁，发热伴鼻塞2天

   要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

   诊断：

急性上呼吸道感染

   总分：

15分

   问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

   1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

   ①体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）

   ②鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2分）

   ③发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（2分）

   ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）

   2.诊疗经过（2分）

   ①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

   ②用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）

（二）相关病史（3分）

   1.药物过敏史（1.5分）

   2.与该病有关的其他病史：

既往耳鼻喉科病史（1.5分）

   问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

   （三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

   （四）暗示性问诊（扣0.5分）

尿路结石的考核标准

  简要病史：

男性，38岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时

   要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

   诊断：

尿路结石

   总分：

15分

（一）现病史（10分）

   1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

   ①疼痛性质和特点：

包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？

隐痛？

顿痛？

）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛（3分）

   ②发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等（3分）

   ③饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）

   2.诊疗经过（2分）

   ①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

   ②有无治疗，治疗的情况及效果如何（1分）

（二）相关病史（3分）

   1.有无药物过敏史（1分）

   2.既往有无类似发作及腹部手术史（1分）

   3.有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难（1分）

   问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

   （三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

   （四）暗示性问诊（扣0.5分）

溃疡性穿孔的考核标准

   简要病史：

男性，38岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时

   要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

   诊断：

溃疡病穿孔

   总分：

15分