中医执业医师实践技能第二站总结按视频播放顺序资料.docx

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中医执业医师实践技能第二站总结按视频播放顺序资料

1.测血压

患者休息至少5分钟、禁烟、咖啡、排空膀胱30分钟后，让受检者脱下该侧衣袖，露出手臂并外展45°，肘部与心房同一水平，将袖带平展地缚于上臂，袖带下缘距肘横纹2-3cm，松紧适宜，检查者先于肘窝出触知肱动脉搏动，再将听诊器体件置于肱动脉上，轻压听诊器体件，然后用橡皮球将空气打入袖带，待动脉音消失，再将汞柱升高20-30mmHg后，开始缓慢放气，测压是双眼平视汞柱表面，根据听诊结果读出测压值，当听到第一个声音时所示的压力值是收缩压，继续放气，声音消失时血压计上所示的压力值是舒张压（个别声音不消失时，可采用变音值作为舒张压并加以注明）。

测量两次取平均值；

2.左颌下淋巴结的检查方法

检查时检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。

3.浅表淋巴结的触诊顺序：

检查者将示、中、环三指并拢，其指腹依次平放于耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等的皮肤上进行滑动触诊。

4.对光反射

A、直接对光反射：

右手持手电筒，光源自外侧迅速移向瞳孔，同时观察同侧瞳孔有无立即缩小，移开光源后瞳孔有无迅速复原。

先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。

B、间接对光反射：

右手持手电筒，左手隔开两眼，光源自外侧移向瞳孔，同时观察对侧瞳孔受检者有无立即缩小，移开光源瞳孔有无迅速复原。

先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。

5.甲状腺后位检查法

1、被检查者取坐位，检查者位于被检查者身后，将双手拇指放在被检查者颈后，其余四指触摸甲状软骨两侧。

2、首先触摸位于气管环前面的甲状腺峡部，用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚。

3、然后触摸甲状腺侧叶，一手示指、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指在其前缘触诊甲状腺。

4、触到肿大的甲状腺时，让被检查者作吞咽动作，甲状腺随吞咽上下移动，可助判断。

甲状腺峡部触诊：

检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。

②甲状腺侧叶触诊：

一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。

用同样方法检查另一叶甲状腺。

注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。

①甲状腺峡部触诊：

检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。

②甲状腺侧叶触诊：

一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。

用同样方法检查另一叶甲状腺。

注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。

6.触觉语颤.：

医生将左右手掌或手掌尺侧缘轻放于两侧胸壁对称部位，然后嘱病人以同等强度重复发“一”长音，按前胸壁、侧胸壁、再到后胸壁的顺序进行，自上而下对比两侧相应部位语音震颤的强度，注意有无增强或减弱。

7.胸膜摩擦音：

听诊胸膜摩擦音通常部位是腋中线胸部的下部，第5-7肋间最易感觉到，正常人无胸膜摩擦音

8.肺部扣诊

（1）间接叩诊：

手指动作、方法、顺序正确（10分）①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节（4分）。

②顺序正确：

首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。

最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。

（6分）（无对比叩诊应酌情扣分）

（2）叩肺下界移动度（6分）。

患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。

（1分）②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（2分）。

③当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。

（2分）患者屏气不宜过长。

（1分）。

（3）提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①肺部叩诊有几种方法？

讲一下正确做法。

（1分）

直接和间接叩诊

②右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？

还要做什么体检鉴别？

（1分）

肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。

可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变

③肺下界移动度范围正常值是多少？

减少说明什么问题？

（1分）

6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等

肺部听诊

被检者取坐位或卧位，嘱被检者微张口或均匀的呼吸，必要时可做较深呼吸或咳嗽数声后继续听诊，这样更有利于觉察呼吸音及附加音的变化，听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部、侧胸部和背部，注意上下左右对称部位进行对比。

听诊时注意呼吸音的变化，是否有异常的附加音，如罗音、胸膜摩擦音等。

9.胸部听诊方法：

1.嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊1～2个呼吸周期。

　2.听诊顺序：

一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左向右，由前胸到侧胸及背部（部位同叩诊，前胸、侧胸在每个肋间，至少应听诊3个部位，后胸每个肋间至少2个部位），左右对称部位进行对比听诊。

　3.呼吸音：

A支气管呼吸音：

正常人在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。

如在其他部位听到支气管呼吸音，则为异常。

B肺泡呼吸音：

正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡音分布部位外，其余肺部均为肺泡呼吸音。

肺泡呼吸音增强，减弱或消失，呼气音延长，呼吸音增粗均为异常。

C支气管肺泡呼吸音：

此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸音。

正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。

如在其他部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。

　　4.啰音：

是呼吸音以外的附加音。

可分为干啰音和湿啰音。

正常人听不到啰音。

　　5.语音共振：

嘱受检者用一般的声音强度重复发“Yi”长音。

正常可听到柔和、模糊的声音。

检查时要在两侧胸部对称部位比较听诊，如发现增强、减弱则为异常。

　　6.胸膜摩擦音：

听诊胸膜摩擦音通常部位是腋中线胸部的下部，正常人无胸膜摩擦音

10.心脏触诊

心脏触诊包括心尖搏动、震颤和心包摩擦感等内容。

心脏触诊时首先用手掌感觉心脏搏动的大体位置，然后用示指和中指对心尖搏动进行详细触诊。

触诊心前区震颤和心包摩擦感时用小鱼际检查。

　　1.心尖搏动位置同视诊，正常范围2～2.5cm。

（1）心尖搏动的位置改变：

意义同视诊。

（2）心尖搏动的强度和范围异常：

心尖搏动增强见于心肌收缩力增强或左心室肥大，如严重贫血、甲亢、高血压等。

抬举性搏动是左室肥大的可靠体征。

心尖搏动减弱且弥散见于心肌炎或扩张性心肌病等情况。

　　2.心前区震颤

　　触诊时手掌感觉的细小振动，一旦发现说明心脏存在器质性病变。

触及震颤后，注意震颤的部位以及发生时相。

震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。

主要发生机制为：

血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。

（1）收缩期：

胸骨右缘第2肋间：

主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第2肋间：

肺动脉瓣狭窄；胸骨左缘第3～4肋间：

室间隔缺损。

（2）舒张期：

心尖部：

二尖瓣狭窄。

　　（3）连续性：

胸骨左缘第2肋间：

动脉导管未闭。

　　3.心包摩擦感触诊

　　部位在胸骨左缘第4肋间。

特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气末明显。

见于感染性（结核性心包炎多见）和非感染性（尿毒症、梗死后综合征、SLE等）心包炎。

被检者区仰卧位，检查者站于其右侧

①以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊。

以触知有无微细的震动感。

②触诊时从心尖区开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二区→三尖瓣区

心脏触诊：

心脏触诊的内容有心尖搏动及心前区搏动、震颤和心包摩擦感。

检查者用右手全手掌置于心前区，注意心尖搏动的位置和有无震颤。

示指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的准确位置、范围，是否弥散，有无抬举性搏动。

用手掌在心底部和胸骨左缘第三、四肋间触诊，注意有无震颤及心包摩擦感。

必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。

触诊心包摩擦感时，在患者取坐位前倾呼气末时较明显。

注意触诊时按压在胸壁上的力量不宜过大，因用力按压可降低手掌触觉感受器的敏感度，以致触不到震颤或心包摩擦感。

应适当地调整按压的力量，以求得到最佳的效果。

11.心脏瓣膜听诊

考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置（5分）；①二尖瓣区：

位于心尖搏动最强点，，又称心尖区。

（1分）②肺动脉瓣区：

在胸骨左缘第2肋间。

（1分）③主动脉瓣区：

在胸骨右缘第2肋间。

（1分）④主动脉瓣第二听诊区：

在胸骨左缘第3肋间。

（1分）⑤三尖瓣区：

在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。

（1分）

（2）听诊顺序正确（5分）；从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。

（3）能表达心脏听诊主要内容（6分）。

心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改变（正常、异常）（1分）、心脏杂音（正常、异常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。

（4）提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？

（1分）

应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质

②什么是三音心率？

包括哪些？

如何区别？

（1分）

在原有两个心音之外，又出现一个额外的附加音。

③什么是奔马律？

说明什么问题？

（1分）

出现在第二心音之后，与第一二心音共同组成的韵律犹如马奔驰的蹄声。

见于心肌病、心衰

患者取卧位或坐位，顺序：

二尖瓣区-肺动脉-主动脉-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣，内容包括心率、心律，心音，额外心音，杂音，心包摩擦音

1.二尖瓣区：

位于心尖搏动最强点，又称心尖区。

　　②肺动脉瓣区：

在胸骨左缘第2肋间。

　　③主动脉瓣区：

在胸骨右缘第2肋间。

　　④主动脉瓣第二听诊区：

在胸骨左缘第3肋间。

　　⑤三尖瓣区：

在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间

12.演示腹部视诊操作

（1）考生口述并在人体上指出腹部体检时的体表标志及分区（6分）肋弓下缘（0.5分）、腹上角（0.5分）、腹中线（0.5分）、腹直肌外缘（0.5分），髂前上棘（0.5分）、腹股沟（0.5分）、脐（0.5分）及分区（2.5分）：

4区法、9区法、7区法。

（2）视诊方法正确（4分）①被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，告之被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。

（2分）②检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。

（2分）

（3）能表述视诊主要内容（6分）。

①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉。

（2分）②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。

（2分）③皮疹、瘢痕、疝等。

（2分）

（4）提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①腹部膨隆可见于什么情况？

（1分）

腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气

②腹部凹陷可见于什么情况？

（1分）

消耗性疾病，肿瘤

③门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同？

（1分）

自脐部向四周放射-海蛇头；脐上、脐下向下流；脐上、脐下向下流

13.振水音的操作：

在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。

检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听见气、液撞击的声音，亦可将听诊器鼓型体件置于上腹部进行听诊。

正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水音，但若在清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张

14.腹部九分法

用两条水平线和两条垂直线将腹部分成九个区，上水平线为两侧肋弓下缘最低点的连线，下水平线为两侧髂前上棘连线。

两条垂直线为通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点所作的垂直线，自上而下将腹部分成九个区。

左上腹部：

胃、脾、结肠脾曲，胰尾，左肾上腺，左肾

左侧腹部：

降结肠，空肠或回肠，左肾下部。

左下腹部：

乙状结肠，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索及淋巴结。

上腹部：

肝左叶，胃幽门端，十二指肠，胰头和胰体，大网膜，横结肠，腹主动脉。

中腹部：

大网膜，下垂的胃或横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及淋巴结

下腹部：

回肠，输尿管，乙状结肠，肿大的膀胱，增大的子宫。

右上腹部：

肝右叶，胆囊，部分十二指肠，结肠肝曲，右肾上腺，右肾

右侧腹部：

升结肠，空肠，部分十二指肠，右肾下部。

右下腹部：

盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索及淋巴结

15反跳痛  

当医生用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2-3个手指压于原处稍停片刻，使压痛趋于稳定，然后迅速将手迅速抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛

16.肝脏触诊:

肝脏触诊时，可采用单手或双手触诊法，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，使食指与中指指端指向肋缘，也可使食指桡侧缘对着肋缘，放在右侧腹部锁骨中线上，从髂前上棘连线水平开始触诊，让被检者做慢而深的腹式呼吸，触诊时的手应与呼吸运动密切配合，如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动，直到触到肋缘或肝缘为止。

17.肝颈静脉反流征：

令患者半卧位，观察平静呼吸时颈静脉充盈度，然后手掌以固定压力按压病人腹部脐周部位60s，如见患者颈静脉充盈度增加，称为肝颈静脉反流征。

提示肝脏瘀血。

18.肝脏触诊，

（1）肝脏触诊（12分）；①告之患者体位正确：

被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者立于被检查者的右侧。

（2分）②单手触诊：

检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。

随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。

如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止（6分）。

③双手触诊：

检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。

（4分）

19.脾脏触诊；

（1）脾脏触诊（10分）；①平卧位触诊：

被检查者仰卧，两腿屈曲。

检查者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（5分）。

如脾脏中度以上肿大时，亦可以右手单手触诊。

②侧卧位触诊：

当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法（5分）。

脾肿大的测量（触诊方法，甲乙线、甲丙线、丁戊线起止点）

甲乙线：

左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以CM表示。

脾脏轻度肿大时只作甲乙线测量。

甲丙线：

左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离；

丁戊线：

脾右缘与前正中线的最大距离。

，以+表示，未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“-”表示。

脾肿大的测量（①临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：

深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大（伤寒.败血证）；超过2cm至脐平线以上，为中度肿大（肝硬化.淋巴瘤）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。

20.墨菲氏征体检；

墨菲氏征检查：

医生嘱咐患者平卧，医生站于患者右侧，左手拇指放在胆囊部位，其余四指放在右胸前下方，然后嘱患者缓慢深吸气。

借肝脏下移之时，使发炎的胆囊与拇指接触后，患者因剧烈疼痛而致吸气终止（不敢继续吸气）称Murphy征阳性，.说明胆囊有急性炎症。

21.肾脏、输尿管压痛点：

在下腹部触诊时，由浅入深进行按压，如果在季肋点、上输尿管点、下输尿管点、肋脊点或肋腰点这些部位发生疼痛，那就是肾及输尿管的压痛点。

①季肋点：

在第10肋骨前端；

　　②上输尿管点：

在脐水平线上腹直肌外缘；

　　③中输尿管点：

在两侧髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆腔处）；

　　④肋脊点：

在背部脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角；

　　⑤肋腰点：

在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰。

22.右肾触诊

卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲，并做深呼吸。

医师立于患者右侧，以左手掌托住其右腰向上推起。

右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。

于患者吸气时双手夹触肾。

触左肾时，左手越过患者前方而托住左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触肾，正常人肾一般不易触及

23.肾区叩击痛：

检查肾区叩击痛，受检者坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在肋脊角处，右手轻握拳，由轻到中等的力量叩击左手手背

23.肝界叩诊

叩诊确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩诊腹部，清音转为浊音即为肝上界，又称肝相对浊音界。

再向下叩诊1-2肋间，则浊音变为实音，此处的肝脏不再被肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界，亦为肺下界。

肝浊音界的扣诊:

叩诊肝上下界时，一般沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线进行，叩诊肝上界，多由肺部开始向下叩，当由清音变为浊音处即为肝上界；叩诊肝下界时，由腹部鼓音区自下而上进行叩诊，由鼓音区变为浊音时即为肝下界。

肝上下界之间的距离为肝上下径，正常为9-11cm

23.膀胱触诊：

正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触到。

只有当膀胱充盈胀大时，才超出耻骨上缘而在下腹中部触到。

膀胱触诊一般采用单手滑行法。

在仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其性质。

以便鉴别其为膀胱、子宫或其它肿物。

膀胱增大多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按压时憋胀，有尿意。

极度充胀时，触之质硬，但光滑。

排尿或导尿后缩小或消失，借此可与妊娠子宫、卵集囊肿及直肠肿物等鉴别。

24.腹部移动性浊音的扣诊，

患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。

检查者自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。

同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。

25.脊柱弯曲的检查（好像中医的不用考脊柱四肢检查）

脊柱弯曲度的检查1、被检查者取直立位或坐位。

2、检查者先从侧面观察脊柱有无过度的前凸后凸，再从后面观察脊柱有无侧弯。

3、检查者进一步用手指沿脊柱棘突以适当的压力从上向下划压，划压后的皮肤出现一条红色充血线。

4、以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。

26.脊柱活动度的检查：

检查颈椎活动度时，医师用手固定病人的两肩，以头部正直为中位，让病人作颈部伸屈运动。

正常颈椎的活动度为：

前屈、后伸皆为45°，即前屈时，下颏可接触胸骨柄；后伸时，视线可直对屋顶。

左、右侧屈也皆约为45°，即耳垂可接触耸起的肩部。

左（右）旋转约为60°，即下颏可接触耸起的肩部。

检查腰椎活动度时，病人取立位，髋、膝关节伸直，医师用两手固定其骨盆。

正常腰段活动度为：

前屈约为45°，后伸约35°，左、右侧弯各30°，旋转45°

27.脊椎扣击痛

脊柱扣诊脊柱叩击痛的检查有两种方法：

（1）直接叩击法：

用手指尖或叩诊锤直接叩击各个脊椎棘突，常用于胸椎、腰椎病变检查。

（2）间接叩击法：

嘱患者取坐位，医师将左手掌置于其头部，右手握拳以尺侧缘叩左手背，如被检查者出现疼痛，称叩击痛阳性。

叩击痛阳性鉴于脊柱结核，脊柱骨折及椎间盘突出等。

叩击痛的部位多为病变部位。

如有颈椎病或颈椎间盘脱出症，间接叩诊时可出现上肢的放射性痛。

28.腹壁反射：

被检者仰卧，两下肢稍屈，检查者用钝尖物快速由外向内轻划过上中下腹部皮肤，注意双侧对比。

29.肱二头肌反射

考生说出此反射中枢区域：

反射中枢为颈髓5—6节。

（2分）

肱二头肌反射---被检查者屈肘，前臂稍内旋。

检查者左手托起被检查者肘部，以左手拇指置于肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指。

观察肱二头肌收缩引起前臂屈曲动作。

30.肱三头肌反射

反射中枢为颈髓6-7节。

患者半屈肘关节，上臂稍外展，医生左手托扶患者肘部，右手用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处，正常时肱三头肌收缩，出现前臂伸展。

31.膝反射

①检查方法正确：

坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。

（4分）②考生说出此反射中枢区域：

反射中枢为腰髓2—4节。

（2分）

32.踝反射（跟腱反射）

患者仰卧，下肢外展及外旋，髋、膝关节稍屈曲，医师左手将患者足部背屈成直角，右手用叩诊锤叩击跟腱。

正常为腓肠肌收缩，表现为足向跖面屈曲。

反射中枢在骶髓1～2节。

33.巴彬斯基征：

Babinski用钝尖物由被检者足跟开始，沿足底外侧向前划至脚趾外再转向拇指侧，如出现拇指背伸，其他各指向下呈扇形外展称巴彬斯基征阳性。

检查时注意两侧对比。

巴彬斯基征的等位征还包括：

奥本汉姆OPPENHEIM戈登gordon查多克

34踝阵挛：

患者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持之。

阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩而致足部呈现交替性屈伸动作，为腱反射极度亢进。

35.脑膜刺激征：

颈项强直检查方法：

患者去枕仰卧，下肢伸直，医师左手托其枕部做被动屈颈动作，正常时下颏可贴近前胸，如下颏不能贴近前胸且医师感到有抵抗感，患者感颈后疼痛时为阳性。

布鲁金斯基征：

患者去枕仰卧，双下肢自然伸直，医师左手托患者枕部，右手置于患者胸前，使颈部移动前屈，如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性。

凯尔尼格征，克尼格korning:

患者去枕仰卧，一腿伸直，医师将另一下肢先屈髋、屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正常人膝关节可伸达135°以上。

如果小于135°时就出现抵抗，并且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性。

以同样方法再检查另一侧。

属于脑膜刺激征。

克尔尼格征操作

1检查方法正确：

被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿。

（4分）②考生口述何为阳性（2分正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。

36.拉赛格征：

即直腿抬高试验，患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手握住患者踝部，一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大腿正常可达80-90°，若抬高不足70°，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。

鉴于腰椎间盘突出症，或单纯性坐骨神经痛。

37.霍夫曼征：

医师用左手托住患者的腕部，以右手食指及中指轻夹病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，以拇指快速弹刮患者中指指甲，如引起其余四指轻度掌曲反应为阳性。

1.指切进针法：

指切进针法适用于短针的进针。

操作中用左手拇指或食指端切按穴位的旁边，右手持针，针尖紧靠左手指甲面，将针快速刺入腧穴

2.针刺角度：

1）直刺：

是针身与皮肤表面呈90°垂直刺入。

此法适用于人体大部分腧穴。

2）斜刺：

是